人因｜飞行员观察力在标准操作程序(SOP)中的应用研究--童剑波

小季a9bud0kj7k 2019-10-11

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▼正文开始▼

摘要：标准操作程序（StandardOperating Procedure,SOP）一直是民航发展所遵从的规范要求指引，伴随着行业的高速发展，民航界专业人员研究发现在“如何严格遵守SOP”的问题上飞行员的主观能动性发挥着重要作用。本文将观察力作为飞行员主观能动性主要构成因子，研究飞行员在规范遵守SOP要求上的影响路径。其次，分析因个人行为差异导致的观察结果偏差的原因分析，最后，本文从飞行安全的实践应用角度提出“观察力”概念的重要性及未来研究方向。

关键词：SOP 飞行员观察力

航空业刚刚诞生之初，规范化安全管理体系还处于探索阶段，因此检查单、运行手册等标准规范文件严重欠缺，飞行员凭借自身能力、记忆力以及机型知识和操纵技能来操纵飞机。直至1935年，波音试飞员普洛耶尔·希尔少校因不规范操作失误造成299型轰炸机坠机事故后，波音公司才发布了首张检查单，由此民航界才将“标准操作程序”（SOP）的概念引入安全生产中。当人们见识到检查单提升安全管理效率的巨大作用后，SOP开始逐渐被应用到航空行业。

随着民航业SOP实际应用的井喷式发展，行业内外学者研究发现SOP并不能涵盖所有情况情形，尤其是特情阶段。本文通过实践经验发现：不同机型的SOP对相似的内容情景的描述存在差异，即使在B787这样SOP极为细致的机型上，仍然有部分情况未被涵盖，例如“通讯出现不畅时的正确处置顺序”、“正确阅读通告流程”等等。当遇到偏离于SOP之外的情形时，飞行员因个体差异性造成风险知觉[1]的敏感度波动，进而影响飞行员风险知觉加工过程（风险识别、风险评估、准备状态），由此可对飞行安全产生带来巨大的风险威胁。飞行员的风险知觉取决于观察力、技术、经验、飞行员资历、疲劳程度、公司政策等等[2]。观察力是从认识世界开始首要的能力，对其余的因素均有一定程度影响效应，因此本文从实践应用角度分析观察力对飞行员在标准操作流程（SOP）中影响路径。

一、飞行员观察力的概念

观察力，指大脑对事物的观察能力。人类物种因地域种族、不同家庭背景、社会阅历等客观因素导致个体观察力差异，同样驾驶舱中的性格、飞行经验、疲劳状况、技术等要素不同的两名飞行员对同一事物或事件的观察、理解和印象必定存在差异，由此遇到SOP未涉及的特殊情况时飞行员之间会做出差异性操作动作。众所周知，飞行机组在不充分沟通的情况下做出差异性操作动作易引发不可控不安全事件，此时产生极大的安全隐患，因此，本文将介绍观察力的差异的产生机制。

二、飞行员观察力差异产生机制

一幅同样的画作摆在不同人面前，观察到的细节是不一样的。两人共同经历某一事件，最后对事件的回顾，也是存在差异，研究表明此类差异性一方面源于在神经学上个体对事物的记忆、分析、理解方式的差异性，另一方面在于我们个体对事物的感知存在主观“陷阱”，具体表现为以下几个方面：

2.1主观性选择

偏见性看待事物问题背后的本质，也就是我们常说的带有主观色彩看事物，这是人之常情。在正式的飞行实施场景中（以阅读通告为案例）：当一名飞行员阅读比较熟悉的机场通告时，习惯性去寻找搜索之前阅读过的通告内容，例如跑道关闭、滑行道关闭的信息；此外，当肉眼在搜索你所熟悉的通告时，习惯性跳跃式阅读，从而“不小心”略过可能在本次飞行中发挥产生重要影响的通告。，屡屡案例表明这是非常不可取的“便捷”。

飞行属于高危行业，长期跳跃式或者主观式地阅读通告不良习惯，附加以疲劳风险、个人考核压力等多重因素刺激，势必一步步击穿的安全飞行底线。所以，飞行员需要自我认知到主观色彩的负面效应，主动修复 “主动性选择”偏差，停止自动搜索熟悉通告的不良习惯，才能将风险防范于未然，要知道，简单的“下次我认真看”往往是引发不安全事件的高危风险因子。

2.2同行影响

不仅限于畏惧对领导、对法规的权威，我们还会频繁地受到驾驶舱其他机组成员的意见、公司政策、近期案例等一切信息来源的干扰。2017年8月5日某公司B737机组错将燃油滤旁通灯错认成为滑油滤旁通故障而错关发动机的案例就是一个经典佐证。公司的案例通报屡次提及若发生滑油滤旁通，在飞行的任何阶段，均应按照QRH执行关车程序。机组在燃油滤旁通灯亮时，过于草率地凭错误经验作出判断，造成导致了不可挽回的后果。

飞行员需要理性的知晓自身是否受到了其他信息的影响和干扰，合理评估外界同行影响的可行性，完全独立自主的凭借经验、知识、技能和态度作出判断，才能尽可能提高我们决策的正确率。（注：独立自主的判断并不代表不依赖其他信息源的帮助，比如签派、机务提供的技术援助等）

2.3对变化的鲁钝

所有的事物都是变化的，即使肉眼不可见也是在以微小的幅度发生改变。而人的感官往往会依据有限的证据而产生判定上的误差。几乎所有的检查单都会提示飞行员“检查单并不能涵盖所有情况”，也就是说实际运行中每一次特情特殊情况都是最新的，它必定有诞生不同于以往同类事件的新细节，而往往是这些新细节能促进让我们做出不同的判断。

飞行员的经验随着时间的不断累积，依据经验做出判断的几率也随之增加。本文实践研究分析最近数次发生的紧急撤离案例发现，当SOP规定未强制性要求必须撤离情形时，即使撤离与不撤离各据一词，但是飞行员仍旧需要保证决断都是经过合理分析与考虑，而非纯粹的经验主义或者盲从主义，切勿让部分符合先例的事实成为产生错觉的借口。

三、飞行员观察力建议

虽然观察力的这些主观“陷阱”客观存在，但飞行员仍然可以防范于未然：

练习，反复的练习。主动绕开这些主观“陷阱”，反复询问自己自身是否受到以上三种陷阱的干扰，进而提高自身的观察能力，从思想意识、科学应用上遵循标准操作程序实现飞行安全。

神经生物学的研究发现，人在进行新的学习行为时有利于在大脑皮质中形成新的脑回路，脑回路越多，越复杂，越利于人做出合理的判断和形成优秀的解决方案。所以，对观察力，特别是从自身未曾尝试的角度进行反复的训练，是可以提高人的观察力水平和解决问题的能力的。在实际飞行中，具有丰富观察经验的教员可以从学员的坐姿、眼神、扫视顺序等细节判断出学员飞行的误区和错误动作，从而提高带飞的效率，就是这个道理。

曾经笔者在带飞一名即将进入航线检查的左座副驾驶的讲评中，详细分析了本次落地面临的接地区的问题，其中涉及到长飘和短飘相对于QAR和重着陆、冲出跑道的风险。通过观察副驾驶的口头反应，我判断他并没有完全理解风险与风险之间的区别和界限。于是在回家的路上我再次跟他进行电话讲解，直到反复确认他并没有错误地将QAR的考量上升到冲出跑道的考量之上，我才罢休。

这是一个简单的提升观察力辅助解决飞行问题的例子，教员在带飞过程中对观察力的运用至关重要。当一名资深教员带飞一名相对较新的副驾驶时，其实驾驶舱整体实力是相对薄弱的。如果教员能够合理运用自己的观察力，发现副驾驶可能存在的风险，就可以将很多隐患扼杀在萌芽状态。比如教员注意到副驾驶通讯时习惯性延长按压通话电门的时间，应及时给予纠正提醒，避免重要指令被掐掉；当收到相似航班号提示时如果副驾驶依旧对航班号不进行重音或短暂分割，也应予以提醒，避免误收错误指令，甚至通过观察TCAS提供的附近交通信息辨别管制员给出的错误指令。这些都是可以通过观察来规避的风险。

其实，在ICAO的EBT（循证训练）手册中对机组的胜任力早有阐述，九大胜任力分别为：程序应用；通讯；飞行航径管理（自动）；飞行航径管理（人工）；知识；领导力和协作；问题解决和决策；情景意识以及工作复合管理。而这九大胜任力中几乎每一大项的PERFORMANCE INDICATOR中都有与观察力相关的表现。针对飞行员能力的循证训练在我国还在起步阶段，需要大量的工作，但是笔者认为观察力是其中非常重要的一个方面。