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【一般资料】 男性,69岁,农民 【主诉】 进食梗阻20天 【现病史】 患者20天来无明显诱因下出现进食梗阻不适，有胸骨后疼痛，无泛酸嗳气，无呕吐呕血，无腹胀腹痛，无畏寒发热，无黄疸，无胸闷气急，无心悸气急，在本院查胃镜提示食管癌，今来本院就诊，拟“胸中段食管癌”收住入院。病程中患者食纳无明显减退，大小便正常，无进行性消瘦。 【既往史】 平素健康状况良好，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。否认“高血压、冠心病、糖尿病”史。否认食物、药物过敏史。无手术史。无输血史。预防接种史不详。 【查体】 T:37.0℃,P:57次/分,R:18次/分,BP:102/63/mmhg。一般情况：发育正常，营养不良，神志清晰，无病容，自主体位，步态正常，检查合作。皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。头颈部：头部：头颅正常大小，无畸形，无压痛，未触及包块，眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉不充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。胸部：胸廓桶状胸，胸骨无压痛，乳房正常对称，未触及包块，无压痛，未见乳头分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率57次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音界存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常，四肢无畸形。神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。专科情况锁骨上淋巴结未及肿大，发音正常，桶状胸，呼吸运动两侧对称，节律规则，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动无弥散，未触及细震颤，心音正常，心率57次/分，律不齐，可及早搏，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。 【辅助检查】 胃镜：食管距门齿29-34cm见肿块隆起及广泛溃烂，有凹陷黄褐苔伴肉芽坏死，质硬，易出血。病理：食管鳞状细胞癌。心电图）：窦性心律，T波变化。 【初步诊断】 胸中段食管癌 【诊断依据】 患者为老年男性，主要症状是进食梗阻20天。查体：锁骨上淋巴结未及肿大，发音正常，桶状胸，呼吸运动两侧对称，节律规则，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动无弥散，未触及细震颤，心音正常，心率57次/分，律不齐，可及早搏，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。结合本院的胃镜：食管距门齿29-34cm见肿块隆起及广泛溃烂，有凹陷黄褐苔伴肉芽坏死，质硬，易出血。以及本院的病理：食管鳞状细胞癌。胸中段食管癌诊断明确 【鉴别诊断】 （1）食管炎：临床上多表现为上腹灼热感烧心、反酸、胸骨后疼痛、嗳气等，并有不少食管外表现，如咳嗽、声音嘶哑、咽部异物感、哮喘等。结合患者病史特点、胃镜检查及病理检查可以排除。（2）食管平滑肌瘤：是最常见的良性肿瘤，食管平滑肌瘤多见于男性，好发年龄为20～60岁之间。大部分平滑肌瘤可经过食管钡餐诊断，加上胃镜检查，检查准确率可达90％以上。但少数病例，特别是中段平滑肌瘤，有时与主动脉瘤、血管压迫或畸形相混，行CT及MRI检查有助于鉴别诊断。结合患者病史特点、胃镜检查及病理检查可以排除。 【诊治经过】 患者入院后完善相关常规检查，增强CT：1、食道管壁增厚；2、肺气肿；3、纵隔（含气管食管沟）小结节；4、肝脏动脉期强化结节，异常灌注可能，建议复查；5、盆腔积液；6、后腹膜小结节。彩超：左侧锁骨上淋巴结稍大（左侧锁骨上见数个低回声，其中较大一个7*5mm）。肺功能：MVV实际/预计76.3%，MVV实际值81.05L/min，FEV1实际值2.70L/min，FEV1实际/预计98.8%。心超：1.左室舒张功能稍降低2.主动脉瓣轻度返流三尖瓣轻至中度返流二尖瓣轻度返流LVEF67%。骨扫描：全身骨扫描未见明显骨转移征象，脊柱放射性分布欠均匀，建议定期复查（4-6月）。GI：1、食管中段Ca（相当于胸7、8水平见约5.2cm长的管壁破坏区）；2、胃炎、胃下垂4cm。头颅MRI：1、老年脑改变2、蝶窦炎症或囊肿。排除手术禁忌，于入院后第五天在全麻下行“胸腹腔镜联合食管癌根治术（左颈部胃食管吻合术，21#）+胸腔粘连松解术”，术后病理：（次全食道）溃疡型中分化鳞状细胞癌，侵及纤维膜。脉管内见癌栓，神经侵犯不明显。两端切缘阴性。送检3、7、8、9组淋巴结（1/4）枚见癌组织转移。送检食道中段淋巴结（0/3)枚、食道下段淋巴结（0/2）枚，左喉返神经旁淋巴结（0/1）枚，右喉返神经旁淋巴结（0/2）枚，隆突下及左右支气管旁淋巴结（0/1）枚，第1、2组淋巴结（0/1）枚，共计10枚均未见癌组织转移。送检食道上段淋巴结示结缔组织。免疫组化：（次全食道）溃疡型中分化鳞状细胞癌，侵及纤维膜。脉管内见癌栓，神经侵犯不明显。免疫组化：p40(+),Ki-67(40%+),P53(+)。分期T3N1M0，G2，鳞癌，IIIa期，待术后恢复后建议继续综合治疗。今予出院。 【临床诊断】 胸中段食管癌 【分析总结】 食道癌是消化系统常见的恶性肿瘤，男性多于女性，发病年龄多在40岁以上。食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。目前具体的病因还不是很明确。一般症状比较典型的疑似患者需要检查食管吞稀钡X线双重对比造影、胃镜、胸部CT、病理来明确诊断。本例患者症状典型，再进行胃镜检查后取组织进行病理检查后诊断为食管鳞状细胞癌，有手术指征，患者术前检查一般情况可，无明显手术禁忌，故首选需要考虑进行手术切除治疗，术后恢复后再进行放疗以及化疗。目前首选的手术方案是胸腹腔镜联合下进行癌变组织的切除手术。一般进行左侧90度卧位行胸部手术，平卧位行腹部及颈部手术。若术中如果发现病灶外侵明显、胸腹腔大出血、胸腹腔粘连严重等情况，腔镜下不能完成手术时，可能改常规进胸(行右胸、上腹二切口或左颈、右胸、上腹部三切口食管癌根治术）。术中注意保护胸导管及喉返神经。术前需要与家属交代食管癌手术各种治疗风险，有并发严重肺部感染、呼衰、心脑血管意外、吻合口瘘等可能。 |
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