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余某某 38岁 女 感冒 2019-9-27头晕头痛、鼻塞、流清鼻涕、咳嗽咳痰，服用复方甘草口服液、杏苏止咳糖浆未见好转，9-29号19:14微信求诊。 2019-9-29夜：症见：一侧头痛，头晕沉，流清鼻涕，恶寒，出冷汗，口苦，口干不想喝水，白色稀痰，疲倦，整天想睡觉，2日无大便，小便可，纳可，视频见舌紫暗、无苔、水滑，脉象未及。 处方：柴胡20，生麻黄3，桂枝10，白芍10，杏仁10，细辛2g，干姜6，炙甘草6g，陈皮10，枳壳6，淡附片6，1剂，嘱其双煎合服，分三分服用，晚上2次，若次日好转，清晨服用剩下的一份。 患者诉服用药物后10分钟即有微微有汗出，汗后快然，咳嗽即减轻，当夜一觉到天亮，次日仅遗留咳嗽、恶寒，余症皆消。 分析1：患者恶寒、头痛、鼻塞、流鼻涕，为有表实寒证，汗出不解，伤寒有云：“发汗后、恶寒者，虚故也，不恶寒、但热者，实也”，故汗出、恶寒为有表实证、且虚，风寒表实，当用麻黄汤、风寒表虚当用桂枝汤，故两者并见，故用桂麻黄各半汤，麻黄减半，桂枝、白芍常规剂量，咳嗽，故杏仁当用；患者流清鼻涕、咳嗽、白色稀痰、苔暗淡水滑，为内有寒饮，加干姜、细辛温化寒饮；患者一侧头痛、口苦、纳差为少阳证，加柴胡，因本有汗出，故减柴胡为20g，恐其发散太过；因其咳嗽剧烈，故加陈皮、枳壳理气化痰；患者整天想睡觉、舌暗淡水滑，考虑存在少阴阳衰，予增加淡附子扶阳。： 本案处方自我感觉甚妙、效果甚佳，1剂药解决问题，忍不住从另外一个角度来分析。 分析2：患者明显的风寒表实兼有寒饮，当用小青龙汤，小青龙实为麻黄汤解表加干姜、细辛、半夏温化水饮，因本患者有汗出，麻黄汤改为桂麻各半汤，因咳嗽故加了杏仁，因疲倦欲寐，故存在少阴表证夹饮，故合用麻黄附子细辛汤，因药典规定，法半夏与淡附片相反，故改半夏为陈皮；患者存在少阳症，故加一味柴胡解半表半里之寒；患者大便未解，予加枳壳通便，合陈皮兼以理气化痰止咳。 9-30晨：头痛消失，头晕减轻，咳嗽咳痰减轻、喉咙痒乃咳，白痰，精神状态好转，稍怕冷。 患者仍恶寒，考虑为表证未解，考虑为表寒未解完，服用上方未出汗，有表证，当以汗解，故加麻黄用量，恐其发汗太过，故减桂枝，驱邪外出，加白术补中焦之气、以助力；患者喉咙痒，说明寒气结于表里之间，故加苏梗由中焦往外散寒，患者少阳、少阴的症状均消失，故去掉一众用药，仍咳嗽，故枳壳、陈皮、杏仁仍存。 处方：生麻黄6，桂枝5，杏仁10，炙甘草6，苏梗10，法半夏10，茯苓20，生白术10，枳壳6，陈皮10 1剂，嘱其双煎合服，分三分服用，间隔2小时，以保持微微出汗为佳，若大汗出，即停药问我。 30号15:00服用完2次，诉咳嗽咳痰减轻7成，服完3次后，18:00诉咳嗽咳痰基本消失，仍较恶寒，外出一趟觉凉飕飕、回家开始稍微流清鼻涕。白天服药期间一直有汗出。 9-30 18:05头痛消失，头晕消失，喉咙稍痒，偶咳，痰基本消，恶寒，出冷汗消失，精神佳，纳一般，口苦消失。 头痛消失，头晕消失，喉咙痒，偶咳，痰少，恶寒，精神状态好转，纳一般，口苦消失。 分析：患者有汗出、但是还是恶寒，考虑表邪未解完，续用前方。患者稍受外寒，即流清涕，考虑为正虚，可取小柴胡汤意，扶正以坚固防线，加白术、生姜、大枣，因邪气在表不在半表半里，故外驱邪仍用麻黄汤，但减轻桂枝剂量，汗出就不会多。 处方：生麻黄6，桂枝5，杏仁10，炙甘草6，苏梗10，法半夏10，茯苓15，生白术10，大枣4枚，生姜3片自备。2剂 为了怕麻烦，一起煮药，分4分，2天早晚服用，吃药期间忌生冷、避风寒。 10-1号 9:53 患者诉怕冷消失，现稍晕、乏力，口淡、纳可。 考虑汗出多，气随汗泄，故乏力、头稍晕，表证已解，嘱倒掉剩下一天的药物，予补气健脾为主，参、术、茯苓健脾利饮，考虑乏力，加桑寄生补肾祛风除湿，陈皮、枳壳理气开胃，考虑患者素体亏虚，加荆芥、防风以祛邪散寒。 生晒参10，生白术的30，桑寄生10，茯苓20，陈皮10，枳壳10，荆芥10，防风10 3剂 服用后诸症皆消。 9月30 08:09 10月1号 10:39 思考：本案效果虽好，但众多表证皆消，唯独留下最重要的恶寒，考虑为表寒深重，微微汗出需要达到一定的总量才可以尽去。郭老师经常发汗解表的药也需要开上3天，患者若感冒期间再感，需要用到更久。 本案效果好，每次的效果都在预期中，取决于问诊详细，每一次都根据用药反应细细考量用药，真正做到量体裁衣。 |
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