早读 | 面对复杂初次髋关节置换，我们应如何应对？

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导语

对于不同的骨科医生或团队而言，处理人工关节置换病例的方式和能力存在一定差异，这就需要我们医生能够基于技术难易程度和病人翻修率、并发症发生率等情况，采取合适的个性化治疗策略，所以理解关节置换的复杂性及彻底的干预措施至关重要，髋关节置换亦不例外。

复旦大学附属中山医院邵云潮主任，将在好医术案例课堂为大家讲解复杂初次髋关节置换，课程内容围绕一例陈旧性髋臼后壁后柱骨折的病例，展开讲解何为复杂初次髋关节置换，判定复杂初次需考量的因素，术前教育及准备内容，髋臼重建策略，常见手术并发症等内容。

今天早读我们就将案例课第七期的课程笔记分享给大家，赶紧看起来！

   

一、概念与病例介绍  

何为复杂初次？

定义：存在术中技术困难与更高并发症风险的案例称之为复杂髋关节置换，也可以理解为主刀医生或者对你的整个团队有困难的案例，那就是你的复杂初次案例。

导致复杂初次的因素：

1、骨性结构

• DDH

• 僵直髋/融合髋

• 陈旧骨折

• 内陷髋

• 既往手术史

• AS

• 骨骼矮小

• 放疗后

• 慢性骨髓炎

• 股骨髓腔封闭

2、软组织状态

• 肥胖

• 皮肤条件

• 肌肉问题

• 神经肌肉疾病

• 既往手术史

复杂初次：考量因素

1、身  材

细化来讲，比方说像这个病人，你看她片子可能没什么，但是实际上她只有1米5还不到，这样的病人如果你事先没有关注到，可能最小的假体装进去会有困难，那你就会挨上麻烦。特别像侏儒，很可能你需要定制的假体。

2、髋 臼 侧

像这样的病人，我们看它这个髋臼的形态是不一样的，上方可能有这种重叠，或者移位、或者是一个陈旧的髋臼骨折的病人。你一定要做好三维重建CT，在术前就要有预案：怎么样去处理这样的畸形，你杯应该放什么样的位置？

3、股 骨 侧

我们看这样一个内固定术后，它整个粗隆部的形态都已经不对了，我们怎么样去纠正这样的形态？这也是需要去思考的问题。

4、软 组 织

当然是一个极端的例子，这是从网上down下来的片子，这么胖的病人你怎么样去做个显露？肯定是有非常大的困难，那术前你就要做好预案，术中你才不会慌了手脚。

病例信息

基本信息：52岁男性患者。

主诉：左髋疼痛4年，加重半年，跛行严重

X光片显示这是一个左髋关节的骨性关节炎，同时我们看到髋臼形态有点像DDH上移了，但是它外面又覆盖的这么多，而且看起来可能比正常的更多一点，那他应该不是一个DDH。你就要意识到这些问题，至于这个病人的这个状况是怎么引起的，我们就需要更详细的去追问病史。

病史追问：10余年前外伤，卧床3年，无痛行走3年，疼痛4年

所以这样一个案例，这个外伤到底造成了一个什么结果？X光片显示股骨侧应该是没有骨折的，不像是一个股骨颈或者股骨头的骨折，那我们肯定要考虑髋臼的骨折。

二、术前准备

术前计划

术前计划非常的重要，就是你要做好这个病人的预案。像第一反应，如果你没有去思考这么多因素，那么第一反应就是髋臼有骨关节炎了。

但是如果你考虑到刚才我所说的这些因素，那这个方案是不是可行，我们就要非常的小心。

仔细读片：

所以我们会仔细再去读片，我们看这样一个片子：下面它是有一个像骨赘一样的骨板，对于一个外伤的病人来讲，他出现这样一个骨板，我们需要考虑是因为后期增生出现的？还是他外伤之后出现的？

因此对这样一个病人，毫无疑问 我们不能够鲁莽的 草率的 就想当然的，把这个杯装在股骨头原来所在的髋臼位置，而我们要去做一个三维重建CT。这样一做我们就很清楚：它应该是一个陈旧性髋臼后壁后柱骨折。

假臼形成，后壁不完整

通过三维重建，我们可以看到它确实是往后上方移位了。而且后壁还有缺损，但是整个环抱还是完整的，所以这个病人他需要卧床三年，让这个骨块重新长牢。不过它不是一个完整的臼杯的环，后边还有缺损，但是它能够包容 能够稳定，所以这位病人能够继续无痛的行走，但是这个肯定不能持久，所以他走了三年之后又开始疼痛。

 

所以三维重建的CT，就能够把我们整个病史的故事讲完整了。

术前教育与准备

首见嘱病人五件事

• 肺 功 能 ：会咳嗽

• 增 营 养 ：会吃饭

• 防 感 染 ：会洗澡

• 预 康 复：会锻炼

• 保 精 神：会睡眠

入院即交予病人，须回访！

现在加速康复这一块，我们强调的理念是：我们从术前 术中 术后，整个围术期我们都要来管好病人，这样子才能够让他更好 更舒服的康复。

术前检查

这个病人，通过系列检查排除外感染、贫血、营养不良等情况。

贫血并发症

术前贫血：

• 非常常见：25-30%

• 缺铁贫血最多见

• 术前即应纠正贫血，EPO、铁剂

术后贫血

• 发生率更高：50-80%

• 增加术后感染率

• 延长住院时间

• 增加术后死亡率

• 滞后康复进程

• 降低生活质量

术前进食：满满的正能量

固体食物排空时间：6小时，清饮排空时间：2小时

第①台手术时间：5:30   Am

第②台手术时间：8:00   Am

第③台手术时间：10:00 Am

第④台手术时间：12:00 Am

第⑤台手术时间：14:00 Am

第⑥台手术时间：14:00 Am

第①②台术晨禁食，第③④台术晨吃早饭，第⑤⑥台10Am加餐

实际上现在有非常清楚的文献研究的证据表明：你让病人从昨天晚上10点钟以后开始禁饮禁食，因为饥饿的感觉会促进病人的胃液分泌。但是提前2小时给病人喝饮料之后，就激发了胃排空反应的启动，启动之后实际上他的胃内容物的液体的量，比你禁饮禁食6小时 8小时甚至10小时胃内容物会更少，因此我们麻醉是更安全的。

 

术后回到病房也是一样，因为我们是一个胃肠道外的手术，麻醉科会在病人清醒之后 再把病人送回病房，所以送回病房就意味着病人麻醉清醒了，就可以给他吃喝了，这样你就可以减少病人饥饿的时间，可以促进他的体能和状态更好的恢复。

 

这是我们加速康复当中一些核心的理念。

髋臼重建的策略

假臼重建：看起来很方便，现实很骨感

真臼重建：后上方缺损，3年无痛行走，股骨头回植及固定

看看文献怎么说？

1、髋臼骨折后PTA：好发

2、并发症风险较高，功能结果欠理想

3、HSS：79% 生存率 @ 5年

4、髋臼骨折后THA：系统回顾

三、实战情况  

术中所见

看我们这个病人是怎么做的：选择做后路手术，相对来讲切口会比较小。但是这个病人因为他髋臼往后上方移位之后，我们需要适当的把切口做的稍微大一点点。

 

手术当中我们看到 左边的是假髋，真正真髋臼是在下方。

术中处理

术后情况

什么是1坐 2站 3走？第一个月可以允许他在床上活动 可以坐起来；第二个月可以站起来；第三个月可以开始走路。

 

第二个月站起来的过程当中，我又把它分成前两个礼拜 后两个礼拜，前两个礼拜这个患肢可以从0负重到100%负重，逐渐让他做一个重心转移。后两个礼拜就可以让他单脚站立。

第三个月的时候就可以让他慢慢的走动起来，去练习走路了。三个月结束的时候，基本上他可以走得比较好了。

术后10个月随访

四、小结

坑多、泪多、慧眼、准备、并发症、话疗

本文根据邵云潮主任《复杂初次髋关节置换病例讨论》案例课程整理，好医术APP新版震撼上线，新增案例课程，带您理论落地，与您相约每周四19:00不见不散~