来源:山西医科大学第二医院 作者:梁炳生 高龄患者粗隆间骨折以粉碎性居多,大小粗隆及外侧壁粉碎破裂,且均伴有不同程度的骨质疏松,内固定手术后不能早期下床活动或后期出现钢板螺钉松动、切割等并发症导致内固定失效。 长期卧床,易发生下肢深静脉血栓、压疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染与便秘等并发症,加之老年人基础疾病较多,长期卧床保守治疗的病死率可高达34%,故谓之为“人生最后一次骨折”之难关。 01 术前准备 (1)高血压: 口服利血平降压药,提前2周更改降压方案,控制血压稳定后再手术。 (2)糖尿病:糖尿病控制目标:尿糖、尿酮阴性,血糖控制8-10mmol/L,血糖平稳。 既往有心内支架植入或者高疑冠脉狭窄患者,术前常规冠脉CTA检查。 无肾衰、尿蛋白<2+,肌酐(scr)<353umol/L,尿素氮<14.3mmol/L。 术前血气:Pao2>60mmhg,Paco2<50mmhg。 2、详细术前评估一手术耐受性评估: 02 手术要点 1、连续硬膜外或全身麻醉。健侧卧位。取髋关节后外侧切口,保留臀中小肌在大粗隆顶部的附着点,暴露转子间骨折端。 2、小粗隆骨折采用“糖果包裹”钢丝布线捆扎技术固定。 3、大粗隆骨折采用大粗隆Harris四钢丝技术固定。 图2 “Harris四钢丝”技术 4、大小粗隆的复位固定对髋关节的功能恢复有着极其重要的意义,大粗隆的良好固定影响着外展肌群的肌力恢复,可以避免术后髋关节及大腿外展外旋功能的降低或丧失;而小粗隆的固定对于髖关节前屈外旋有重要意义。 同时大小粗隆复位固定可作为判断假体位置和长度的参照。使人工股头中心与大粗隆的顶端处于同一平面。 5、选用特制股骨长柄生物型假体,此假体采用远端固定,避免了因近端骨折而无法稳定假体的问题,使假体与骨髓腔贴合固定,在髓腔内有足够的有效接触面与接触长度,增加了假体的稳定性;同时,该假体的全柄多孔涂层可达到长期生物学固定的目的,有利于骨长入。 由于大小粗隆骨折移位,前倾角的判定尤为重要。注意假体前倾角朝向内上髁,朝向前15°。前倾角以股骨颈轴线与股骨后髁连线的夹角来进行判定。 比较膝足跟是否在同一平面(侧卧患肢长度稍短于健侧)。 2-0韧带线修复外旋肌群与关节囊后瓣,分别褥式缝合梨状肌臀小肌关节囊和联合腱关节囊,外旋下肢,打6个结。 屈曲90°、外展20°、内旋50°时稳定性良好。 术前半小时氨甲环酸1g生理盐水100me静脉滴注;术中严密止血;髂胫束闭合氨甲环酸1g10me+盐水40me/引流管逆行快速注射,抗返流袋夹闭4h,后换常压。 03 术后护理与康复 04 临床病例 图3 Evans 4型骨折,大小粗隆粉碎 图4 术中显示大粗隆粉碎骨折,用2-0韧带线缝合固定 图5 术后X片 小结 作者简介 梁炳生,山西医科大学第二医院骨科主任医师,教授,博士生导师,享受国务院政府特殊津贴专家,山西省医学学科带头人导师。 社会任职:山西省医师协会手外科医师分会会长,中国医师协会手外科医师分会常委,山西省医师协会骨科医师分会副会长,山西省医学会手外科专业委员会名誉主委;国家自然科学基金委员会评审专家,国家教育部学位中心评审专家;《中华手外科杂志》《中国实用手外科杂志》《中国修复重建外科杂志》编委,《实用骨科杂志》常务编委。 科研成果:在国内专业杂志发表相关论文100余篇,SCI论文6篇。主编专著3部,获得科研专利4项。主持或合作国家自然基金课题4项,国家自然科学基金项目及省部级重点项目10项。 声明:此文内容及图片由供稿单位提供,仅供学习交流,不代表骨科在线观点。 |
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