小青龙汤治愈“背寒如掌大”医案2则

ZHENGNS331 2019-10-19

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第 1246 期

作者 / 1吴垚 1姚少伟 2许正锦 1福建中医药大学研究生学院 2福建中医药大学附属厦门市中医院肾内科

编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 钱秀华

吾师许正锦系福建中医药大学附属厦门市中医院肾内科副主任医师，副教授，硕士研究生导师，厦门市郭宇英名老中医工作室负责人。临证善用经方，学验俱丰，处方用药灵活多变，临床疗效显著。常言处方用药应当方证相应——“有是证，用是方”，笔者跟师临证之际，感悟颇多。现就老师独具匠心地将小青龙汤运用于疑难杂症，治疗水气病之“背寒如掌大”的临证经验介绍并浅析于下，可见一斑。

1 理论依据

小青龙汤出自汉代张仲景所著《伤寒杂病论》一书，为治“外寒内饮证”的代表方。该方解表散寒，温肺化饮，化气行水，散收有度，配伍严谨，广泛应用于临床治疗外感肺系诸病、痰饮水湿之邪所致疾病等。《伤寒论》有云：“伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”“伤寒表不解，心下有水气，咳而发热，或渴或利或噎，或小便不利，小腹满，或微喘，小青龙汤主之。”条文中均点出了小青龙汤证的病因、病位为“心下”有“水气”，且临床表现多样。然素有内饮之人，外感风寒之邪，卫外不固，寒邪入里，引动内饮，正如柯琴所言“皮毛者肺之合，表寒不解，寒水已留其合矣。”

心之府在背，心之俞在背，饮留心而不去，阻碍阳气布散，致使背部寒冷。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大”，即寒饮积留之处，阳气被遏，不得展布，是以留于心下，症见背寒冷如掌大。而清代李珥臣著《金匮要略广注》亦云：“背为阳，阳中之阳，心也。故心下留饮，则阴寒气彻于背，而阳气衰息，背寒冷如手大也”。故心下有留饮，寒饮流于经络，注于腧穴，心之背俞处阳气失于展布，温煦失职，故背寒冷如掌大，尤以肺俞至心俞之间多见。

而风寒水饮为阴邪，遇寒则聚，得温始行。小青龙汤一方中，麻黄、桂枝相须为君药，散寒解表的同时，又能宣肺平喘利水，同时桂枝可温阳化气行水以利里饮之化；干姜、细辛为臣药，温肺化饮，兼助麻、桂解表散寒；半夏味辛性温，与干姜配伍加强温化水饮之效。然外寒内饮，若纯用辛温发散之品，恐伤气阴，故佐芍药以和营养血，佐五味子收敛肺气，二药与诸辛散之品相配伍，散收共用，即可增强散寒化气行水之力，又可制约诸药辛散温燥太过之弊。炙甘草兼为佐使之药，既能和中益气，又能调和诸药。药虽八味，但配伍缜密，散收并用，开阖有度，相得益彰，使风寒解，水饮除，宣降复，而诸症自平。

老师认为小青龙汤专为表寒兼水饮而立，水饮之邪流窜于机体，随三焦气机升降出入，流窜潜伏之处不同，故临床可见诸多症状，且表现各有突出，若被症状所惑，则万象纷纭，难以辨识。但只要抓住疾病复杂多变的本质，辨证精细，四诊合参，方证对应，执简驭繁，则能知常达变，对证(症)下药，即所谓“但见一证便是，不必悉俱”之理也。故凡水气、痰饮、水湿之邪为患，均可通过对小青龙汤加减化裁或兼合他方而取效，正如张秉成所云：“小青龙者，以龙为水族，大则可兴云致雨，飞腾于宇宙之间，小则亦能治水驱邪，潜隐于波涛之内耳。”(《成方便读》卷一)

2 验案举例

2.1 验案1：蔡某，男，52岁，渔民，2016年7月30日就诊。自诉背寒冷5年余，以肺俞至膈俞间尤甚，如掌大，冷如置冰，得暖则减，昼轻夜重，偶有咳嗽、咳痰、胸闷，口不渴，大便偏稀，小便清长，纳寐可。舌淡晦苔白滑，脉细滑。属寒饮内伏之证，治以散寒蠲饮。方用小青龙汤加减：麻黄6g，白芍9g，干姜6g，细辛3g，姜半夏12g，醋五味子6g，桂枝12g，薤白9g。共7剂，水煎温服。嘱其避风寒，调饮食，畅情志。二诊背寒减半，余症减轻，守前方加枳实6 g，丹参18 g，续服7剂而愈。

按：患者常居湿地，外感风寒之邪，内有水湿留积，合而为病，发为背寒，属外寒内饮之证。饮为阴邪，背为阳位，饮留心下，阳气失于温煦，而见背寒冷如掌大，得暖则减；昼属阳，夜属阴，阴阳消长，内外合邪，则见背寒昼轻夜重；寒饮犯肺，肺失宣降，故见咳嗽咳痰、胸闷；水湿内停，阳气被遏，蒸腾气化失职，可见小便清长，大便偏稀。舌脉属水湿蕴结之象，故以小青龙汤加薤白为方，以温阳化饮，化气行水，使饮消阳复，而背寒自祛。为仲景“当以温药和之”之法的具体运用。

2.2 验案2：梅某某，女，36岁。2016年8月23日初诊。狼疮性肾炎患者，3天前始发背寒冷如掌大，汗出，口不渴，伴咳嗽咳痰，痰稀白量少，咽部不适感，稍气促，偶有恶心欲吐，纳寐可，二便调，舌淡红苔水滑，脉细滑。断为寒饮内伏于心下，上射于肺之证，处以小青龙汤加减：麻黄9 g，干姜6 g，五味子6 g，细辛6 g，姜半夏12 g，白芍15 g，甘草3 g。共7剂，水煎温服。

8月30日二诊：服7剂背冷大减，咳白痰、汗出减少，咽干痛，渴不欲饮，恶心欲吐，纳寐可，二便调，舌淡红苔白，脉细滑。患者初诊不渴，此为水饮内聚，津液不亏。二诊渴不欲饮，此因药后水饮散而未尽，故以《金匮要略》苓桂术甘汤化气行水，其咽干痛乃津不上承故加桔梗载药上行并利咽喉，处方：茯苓20 g，桂枝9 g，白术20 g，甘草3 g，桔梗6 g。共7剂，水煎温服。

9月6日三诊：服7剂后背冷已消大半，晨起仍有咳嗽、咳痰，色白质稀，咽干不痛，纳寐可，二便调，舌淡红苔薄白，脉细弦。此为余邪犯肺，处以苓甘五味姜辛汤化裁，祛水饮散寒邪，处方：茯苓20 g，桂枝9 g，白术20 g，甘草3 g，桔梗6 g，五味子9 g，姜半夏9 g，干姜3 g。共7剂，水煎温服。药后诸症痊愈。

按：本案咳喘吐痰，痰色清稀，背部恶寒，舌苔水滑，为水气为病，寒邪、水饮内伏，饮邪犯肺，宣降失职，水液代谢失常所致。与小青龙汤证机相符，服方后背寒冷大减，咳嗽咳痰、咽痛、渴不欲饮，是以气化失职，输津障碍所致，续予苓桂术甘汤、苓甘五味姜辛汤化裁，加强化气行水，温化水饮之功，服诸方则使寒散饮除，肺气通畅而背冷当愈，咳嗽自平。

3 小结

对于小青龙汤证所表现出的各种临床症状，表现虽殊而病机却一，病虽异而证却一，皆因风寒痰饮水湿为患，以张仲景“当以温药和之”为治则，使阴邪“得温使运，得阳则开”，体现了中医“异病同治”的思想。许师强调不可拘泥于某种疾病或症状，而是要分析病因病机，辨证论治，做到方证对应，方能临床获效。许师对小青龙汤证的深刻认识及灵活应用，启迪我辈辨病遣方，当圆机活法，方能得心应手。