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大家晚上好。本次的课程我们是请到的，来自浙江中西医结合医院内分泌科主任牟新博士，给大家带来的是《糖尿病的危害和治疗误区》，这也是我们接下来一系列课程之一。 各位糖友大家好，非常高兴能和大家一起利用这样一个晚上的机会，一起来分享一下我们各位糖友在抗糖的过程中所遇到的一些误区。这些误区的话应该来讲和经常遇到的一些糖友的反映情况，他们反映的一些问题，我做了一个简单的一个总结。 今天我们主要从几个方面来看，一个是糖尿病的一个认识误区，另外一个的话是糖尿病的治疗误区。然后我就列举了一下在门诊和病房接诊病人的过程中经常会遇到的一些问题，来和大家做一个沟通。那么我们一条一条来。 首先我们先来看第一个误区： 这个也是很多病人，尤其是初诊糖尿病的病人经常会问到的一个问题。我记得之前有一次，我遇到这样一个病人，这个病人的话他是一个40多岁的一个中年男性，体型也是比较适中。而且的话他自己说他身体平时非常注意锻炼身体，每天的话都要练太极拳，跑步游泳，每天保证一个小时的运动，而且从20多岁年轻的时候就坚持下来了，所以说保持的身材还是非常好的，一看就可以看得到。肚子也不大，身上的肌肉也比较丰满。而且他自己说不抽烟不饮酒，生活方式非常的健康。平时饮食的习惯也是非常的健康。 然后这一次来就是因为得糖尿病了，所以他就想不通在门诊上在问我，就是说我已经控制的这么严格了，为什么我还得糖尿病呢？所以这个可能也是病友经常会要问的一些问题。 为什么呢？这个就是牵扯到我们很多糖友的一个误区认识误区。就是说只要是我饮食运动，我控制好了，我就不得糖尿病。其实这个误区的话本身就有问题。 我们知道糖尿病尤其是二型糖尿病，它是一个遗存倾向非常明确的一种疾病。也就是说父母双方有一个得糖尿病的，那么子女得的几率就30%，两个都得的，那么子女得的几率就高达70%以上了。 所以即使你饮食运动都控制了，那么你糖尿病可能还是会得。只是你如果是早期的控制饮食，增加运动，你得糖尿病的时间会持续控制。不加管理，那么有可能你得会更早一些。所以我们说糖尿病它是一个有遗传倾向的疾病，并不是我们想象的只是一个不良的生活方式所导致的。 那么怎么办呢？也就是说大家如果是怎么说，也就像开个玩笑，如果你自己的家里边有糖尿病病史的，你在找配偶的时候，找男朋友和女朋友的时候一定要注意了，千万不要再有糖尿病病史了，或者是小孩找男女朋友的时候也要问一下家族史。其实这样的话对糖尿病的发病率是会有好处的。 为什么？因为中国的糖尿病发病率太高了，我们大发病率，做过两次全国性的调查，基本上都在10%左右。也就说十个人里边就有一个是糖尿病的。那么这么高的发病率就意味着基数太大，人群的基数太大。那么将来如果是你在找另一半的时候，或者你有这种遗传倾向的时候，这种情况下得糖尿病的几率也会高很多。所以这是我们所说的第一个误区。 那么来看第二个，那么是不是我把饮食和运动都控制了，我就能够治愈糖尿病？ 关于这个问题的话，其实最近的很多的文献报道也好，很多的这些这个都在说糖尿病是可以治愈的，比如现在比较火爆的像生酮饮食可以治愈糖尿病，火爆的低碳饮食可以治愈糖尿病等等。但是这些治愈所谓的治愈只能是短期的缓解。他可以说把药停下来，可以短期在不用药的情况下，血糖可以维持在一个正常的水平。 但是远期来看，很难达到一个治愈。而且它也是仅限于某些糖尿病的类型。比如说以肥胖胰岛素抵抗为主的二型糖尿病。 如果这个病人是以消瘦的，以胰岛素缺乏为主的糖尿病肯定是不行的。如果是你通过饮食去控制的话，那么就有可能出现酮症酸中毒的风险。所以这就是我们所说的控制饮食和运动。至于糖尿病呢，我们的回答是可以部分（逆转），在某种程度上治愈糖尿病。也就是说它的定义应该是限定了部分人群的，不会是所有的人。 牟博士讲的第三个认识误区是：控制糖尿病不能仅关注血糖！？ 那么我们来看第三个误区，我们很多糖友可能都非常关注自己的血糖，每天都拿着血糖仪去测3到4次血糖，甚至更多。我见过的有些朋友，他每天甚至测到6到7次，和住院差不多。每次来一个测血糖的本子，血糖的记录密密麻麻。我看到血糖已经非常好了。这个时候我就问他，您的血压怎么样？血脂怎么怎么样？体重怎么样呢？它都没有记录，甚至很长时间没有做过一个血脂的检查，肾功能的检查。 这个就是牵扯到我们糖尿病患者的一个另外一个误区，就是只关注血糖，不关注其他的一些代谢性的指标。 为什么这么说？我们知道。把血糖控制下来以后，眼睛和肾脏并发症是会明显的下降，这个已经有很早的研究做证明了。但是心脑血管的发生率并没有明显的下降。也就是说把血糖控制了，但是我们的心脑血管疾病还是会得都没有下降。这个就给我们很多的内分泌科大夫就造来造成一个很困惑：我控制血糖的目的是什么？对不对？ 我们知道单纯的高血糖其实不可怕的，我们可怕的是它的并发症。而在这些并发症里边，影响到寿命的，就是心脑血管疾病。很多糖尿病患者最后它的死亡原因，要么就是心肌梗塞，要么就是中风。因为你说影响到眼睛，它确实是会影响到生存质量，但是对寿命的影响不大。 影响到肾脏，因为现在肾脏的治疗，糖尿病肾病的治疗，到了后期可以做血透，可以做移植，应该说对寿命会有不会像心脑血管疾病这样影响这么大。那么到底为什么我把血糖控制下来了，我的心脑血管疾病仍然在发生，而且我们糖尿病病人的寿命仍然没有得到一个预期的寿命，这个就是告诉我们，糖尿病的治疗它是一个综合管理。 所谓的综合管理就是不要只盯住血糖，还要盯住血压血脂尿酸肥胖等等一系列的代谢性的指标。也就是说我们糖尿病它其实是个代谢性的疾病，它除了影响到血糖之外，它还会对血脂血压等等其他的一些指标。最后影响到人的寿命。 那么了解了这个，我们就知道了，除了我们要管住我们的血糖以外，我们还要看什么？ 一定要关注自己的血压。所以糖尿病的患者，他的血压要求一定要一百三八十以下。 再就是血脂：而且糖尿病患者只要是有糖尿病，他的血脂的要求比正常人就要低一个台阶。哪个血脂是最重要的，大家在看化验单的时候，我建议大家关注一下低密度脂蛋白胆固醇。这个指标的话是和心血管病的发病率是密切相关的。 所以说糖尿病患者除了要控制血糖以外，还要关注我们的血压血脂。那么低密度脂蛋白胆固醇要控制到多少？糖尿病患者来讲，一定要控制到2.6毫摩尔每升以下。如果是有心血管疾病了，比如中风过，心梗过，心绞痛过或者是放过支架的低密度脂蛋白胆固醇，一定要控制到1.8毫摩尔每升以下，所以这个要求是非常严格的。而且尿酸我们要控制在360微摩尔每升以下等等。 所以说糖尿病的管理它是一个综合管理。不是我们想象的，只是把血糖降下来，我其他的不去管它。这样的话，心血管病和脑血管管病的发病率仍然会居高不下。那么寿命仍然得不到一个预期的寿命。 接下来我们就来看另外（用药误区），我们很多朋友在门诊就诊的时候，我经常会给她把降压药降脂药伴随着降糖药，同时处方上去。 但是很多朋友过了一两个月来复诊的时候，我发现最后只剩下一种降糖药在吃，降压降脂药全部都停掉了。这也是我们很多朋友的一个误区，就是我只要把血压血脂降下来了，我就可以停药了。其实我在这儿告诉大家，血压血脂和血糖一样，它是需要终身治疗的。除非你通过生活方式的干预，你的血压或血脂达标了，这个时候你可以慢慢地把药停下来，而且要密切监测，一旦升高还要继续用药。 但是我可以负责任，通过饮食和运动把血压血脂控制下来是太难了。为什么这么说？ 因为很多病友他在门诊上经常来问我，他说大夫，我现在蛋黄也不吃，肥肉也不吃，我全吃素。为什么？我的血脂低密度脂蛋白胆固醇还是居高不下，难道必须要吃药吗？我一般都这么回答他：我们体内产生的血脂低密度脂蛋白胆固醇这个指标，它其实是80%是肝脏合成的，只有20%是外界的饮食摄入得来的。 什么意思？你就是什么都不吃，只占20%。它是在肝脏合成的。也就是说我们其实是自身的合成出问题了，并不是你吃出来的。包括对我们现在鸡蛋大家都知道，以前大家对这个鸡蛋都觉得一天吃一个，可能会胆固醇会升高。其实后来做了很多的研究，发现每天吃一个鸡蛋对胆固醇没什么影响。而且这几年的营养学家也逐渐的对一些动物脂肪，比如说肥肉，也开始认识到它并不是导致我们血脂升高的一个罪魁祸首。不能只是看到指标下来了，马上就停药，这个是不对的。要长期的在药物的控制下达到一个合理的水平。 说到这个地方，可能就有病又来问了，我吃这么多药物的副作用是不是很大？在这个地方我也可以告诉大家，现在的药物都非常的安全，除非有一少一部分人，他可能会对药物不耐受。大多数人对药物的耐受性是非常好的。而且可以这么说，你在用药的时候有副作用，但是这个病所带来的副作用更大。 很多病友经常说是药三分毒，我马上七分毒。您可以自己选择是选择三分毒的还是七分毒的？很多病友一想，我还是选择三分毒的。因为如果不把血脂血压控制下来，那么糖尿病高血压高血脂带来的危害比药物的那点危害大了，不知道有多少倍了。很多研究都已经证实了，已经经过科学证明了的。所以说各位病友还是要认真的按时的在医生的指导下服用药物，所以这是一个误区。 再一个误区的话也是牵扯到我们很多病友现在比较感兴趣的，就是我完全通过节食我把糖尿病就治愈了。 到底现不现实？能不能做到？我可以告诉大家，如果大家认真地去干预，应该有一部分患者是可以得到一个缓解。哪一部分患者主要是鉴于一些有严重胰岛素抵抗的，或者是轻度肥胖相关的，或者是轻度年龄相关的这些糖尿病。是可以得到缓解。 因为我们知道糖尿病以前分型是一型二型妊娠和其它一种一共四种类型。但是现在对这四种类型大家越来越有争议，因为有很多糖尿病你确实分不清楚是一型和二型。所以2018年的话在美国协会大会对现在糖尿病的分型进行了一番探讨。他认为我们现在糖尿病不要去考虑什么一型二型，他总结了很多的患者的一些临床特点，他分型分出来这么几个类型： 第一个就是严重的自身免疫相关的。这个其实就是一些1型糖尿病，或者是成人迟发性的自身免疫性糖尿病，它的抗体是阳性的胰岛功能是非常差的。 还有一类是严重胰岛素缺乏性的。其实我们我建议大家怎么来分别，其实大家看看胖瘦就可以了。很瘦的糖尿病患者大多胰岛功能都不好。 而胖的糖尿病患者往往是胰岛素抵抗，或者是和肥胖相关的。所以那种太瘦的，你本身营养摄入就不足。如果在严格的去限制饮食，那么带来的危害就是营养状态越来越差，抵抗力越来越差。 而且本身的消瘦是因为胰岛功能不好，胰岛功能不好，它就不能够把吃的东西转变成脂肪和肌肉储存起来。大家想一想，这个时候你摄入的再少了。肯定是人越来越瘦，而伴随着消瘦的就会出来，哪些问题呢？ 一个是抵抗力会减弱； 再一个的话就是活动能力会减弱。而且会出现肌肉的乏力，就会跌倒。 消瘦还伴随骨质疏松，很容易出现骨折等等一系列的损害。 所以如果要选择饮食治疗，一定要看自己是不是适合，对自己的胰岛功能要有一个初步的把握。 好的，我们讲完了认识误区，我们下面再来看治疗误区。治疗误区的话，这个就太多了。 很多病人都有一些偏好，比如说有些病人说，我就吃口服药，我就不打胰岛素，因为打了胰岛素就像毒品似的多痛苦。其实这个误区我相信大家都了解了，对吧？ 很多的口服药物确实是不错，而且随着现在研究的进展，出现了新的一些口服药物很多。但是有一点病情危重的情况下，比如说出现酮症酸中毒，出现严重的感染，出现口服糖皮质激素手术的一些应激。在这些情况下，你只有选择胰岛素。还有一个，如果是胰岛功能很差，你就吃再多的口服药，你没有胰岛素的参与，血糖还是降不下来。 所以说一定要在医生的指导下评估过胰岛功能以后，再来选择到底适合吃哪一种药。不要上来就先入为主的认为我就应该吃哪种药。我建议还是要听一听医生的意见，毕竟医生他面对了这么多的病友，面对这么多的患者，他肯定的临床经验，我相信肯定比我们要多得多，对不对？ 这是一个。还有一种的话，就是只选择胰岛素。当然更也有这种极端的患者，他就说只要吃药，我对肾脏都有损害，我一定要打胰岛素。打胰岛素的话对肾脏没损害的。 有些患者打胰岛素确实是合适的，对肾脏没有损害，对肝脏没有损害。但是它会带来另外的问题，不知道大家想过没有？ 第一个就是胰岛素，紧跟着带来的就是体重的增加，肥胖。这是一个高胰岛素血症，它会带来动脉粥样硬化和血管疾病有关系和心脑血管疾病有关系。 而且胰岛素打时间长了以后，有些人体内会产生抗体，甚至会出现低血糖。 另外一个的话胰岛素的注射，它是需要非常好的技巧。不是说你打上去，我就不管他了。他的注射部位，你针头的有没有经常换针头，每次都要换针头，有没有注射部位的轮换等等，这些都非常重要。而且在打胰岛素的时候，大家可能也是要注意的，包括胰岛素的保存，包括血糖的监测等等。 因为在国外的调查中曾经发现，不良反应最多的药物排在前两位的永远是华法令和胰岛素，所以胰岛素引起低血糖的反应是最多的。适合的人群可以用。而针对不适合的人群，比如说这种肥胖的人群，除非在应急的情况下，我们在用一般情况下，我很少建议他首选胰岛素治疗。 而对于那种消瘦的人群，胰岛功能缺乏的，我可能就要劝他早期的进行胰岛素的干预。 所以说不同的人群，它对于这种药物的选择性应该是有所不同的。 关于用药的误区，有的糖友喜欢网红用药！ 当然这就带来另外一个误区，我们有些患者就喜欢用网红要说到网红要可能我们很多病友都有过经历，对吧？其中最网红的是一款日本的药，号称一周只吃一次，而且可以达到治愈糖尿病。确实在他的盒子上写的就是治愈糖尿病。 这个药物并不是什么新的药物，它的化学名称叫曲格列丁，他是Dpp-4抑制剂的一种。而Dpp-4抑制剂我们中国上市的已经有五个了。这些药物的疗效都近似。唯一的就是我们目前上市的都是每天吃一次，它要是一周吃一次，区别仅仅就是这一点。降糖疗效没有什么太大的差异。所以并不是我们想象的这么神奇，而且要从日本代购价格又非常高。很多病友其实对于这些往往是对某某有自己的一些朋友在用的药，觉得非常的热衷。 其实这些药你拿过来叫医生看看，根本就没有什么新奇的。我记得还有一个病友非常神秘的拿出一款一大瓶子要说，这是我从美国带过来的降糖药，我自己一一看Metformin，中文二甲双胍'（最常见的降糖用药）。 所以大家不要对这些网红药就是这个特别热衷，我可以负责任的告诉大家。中国的糖尿病的治疗目前已经是在国际上已经是处于一个基本上就是和国际同步的。新药在中国基本上一两年都会上市。所以说网红要大家没有必要去相信他，而且花了太多的钱都是自费的，很多都可以用医保来代替的，对不对？ 那么我们来看治疗的第四个误区，只用中药。确实有一部分病人对中药还是非常的认可和热衷，确实是中药有一定的降糖疗效。但是我在这儿可以告诉大家，如果患者在打着胰岛素吃这口服降糖药，让他把所有的药都停掉，建议她吃中药，那么我可以说这是极不负责任的。 因为目前为止还没有哪一种中药能够有非常强。如果您买的保健品，所谓的纯中药吃了以后血糖下降非常快，甚至出现低血糖情况了。那么只有一个原因，就是它里边违规添加了西药成分，要么是在胶囊里边，要么是在胶囊上。所以说大家千万不要相信所谓的一些纯中药制剂。 那么中药到底在哪些方面有疗效呢？主要是针对并发症，比如说周围神经病变，糖尿病肾脏疾病，糖尿病眼底疾病等等，糖尿病胃轻瘫，糖尿病植物神经功能紊乱。在这些方面的话，用中药的疗效还是不错的。所以这个时候需要中西医结合治疗。 当然还有一类情况的话就是只用保健品这一类患者的话就更加的不靠谱了。只相信保健品，不管是西药胰岛素，是网红药，中药，一概不信，就信保健品。所以这种我们就不再多说了，为什么？因为这个事肯定是不科学的。我经常告诉病人，我说，您吃的保健品，如果他有非常好的降糖疗效，它不会在这当保健品在卖。为什么？他如果开发成新药每年都是几亿甚至几十亿的利润，他又何必在这冒着被过街老鼠一样挨打的风险，去推销这种保健品，大家想想，之所以当作保健品在卖，很多的原因就是它里边违规添加了一些见不得人的一些东西。而这些药物很多都是我们临床已经淘汰的，或者是因为副作用比较大，或者是因为半衰期比较长，引起低血糖的风险很高，都已经被淘汰了。所以说保健品谨慎选择。 那么说到最后，在结束之前，也给大家利用十分钟的时间和大家来聊一聊糖尿病的治疗进展。应该这么讲。最近这五年糖尿病的治疗进展非常大，重点就是在哪方面呢？ 说五年之前，我们所有的糖尿病药，没有哪一种药物在降糖的同时，可以有心血管或者是肾脏的保护作用。它降糖就是降糖，就一点都没有减少心血管死亡率。什么意思？就是我把血糖降下来了，但是我寿命还是短，还是比正常人要短。我心脏病该得还是得。我肾脏病干水痘还是要学的，还是该得还是会得。所以我们的很多的制药厂家开始在研制，直到应该来讲是2015年开始，陆陆续续的出现了两大类药物， 第一类药物，glp-1受体激动剂。现在商品名很多，像利拉鲁肽，像度拉糖肽像索马鲁肽等等，这一类的药物。他们首先做出来，发现在降糖的同时还有心血管的获益，它可以减少心血管的死亡率。也就是说它是既降糖，又可以减少死亡率的。 大家可能就说了，二甲双胍不是可以吗？其实我可以负责任地告诉大家，二甲双胍目前为止，它在心血管中的研究都是中性的，没有说二甲双胍可以对心血管有获益的。因为二甲双胍就没有真正的做过。随机对照，在心血管方面的获益。所以在国际的一线指南上，二甲双胍从来都是列为在心血管方面是中性的（没看到有益但也无害）。以前我们都知道很多药物只要不带来心血管的风险，就已经是很好的药物了。因为最早的时候大家知道有一个非常好的药物叫文迪亚罗格列酮，当时因为做出来有心血管的风险，这个药后来一下子就下市了。药企的话亏损了几十个亿。自从这个药以后，美国的FDA就要求所有的糖尿病药物只要想上市，必须要做心血管的安全性研究。 你首先要保证你在降糖的同时，你对心血管不带来损害，我不要求你一定要有心血管的获益，你只要没有心血管的损害，就非常的不错。然后就做出了很多的研究，比如像DPP-4抑制剂，像沙格列丁西格列丁等等，这些药物做出来都是心血管没有获益的，但是对心血管也没有损害，所以比较安全。知道出来的两类药物，才发现对心血管有获益。一类就是我刚才讲的GLP-1受体激动剂。 还有一类药物。这类药物的话说起来他也是挺有意思的，他是从苹果树的根皮里边提取出来的，叫钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂，或者叫SGLT-2抑制剂。这类药物的话，中国也上市了好几个。主要的有达格列净、恩格列净。目前有三类药物，卡格列净的商品名叫怡可安，恩格列净的商品名叫欧唐宁达格列净的商品名叫安达唐。这一类的药物有哪些优势呢？它有两类优势，第一类对心血管有好处，它可以心血管的获益，尤其是心衰的病人，他可以减少心衰的发生率。心衰的死亡率。 还有一个非常可喜的是，这类药物对糖尿病肾病具有非常好的疗效。应该来讲最近十年以来，从来没有哪一个研究做出来在糖尿病肾病领域里边有获益。今年的4月份，在世界肾脏病大会上就公布了一个研究，就是卡格列净在糖尿病肾病的做的研究发现它可以明显地减少蛋白尿，延缓糖尿病肾病的病程。所以说这又是一个划时代的研究。正是因为这些研究出来，马上美国欧洲的糖尿病治疗指南都进行了更新。 在这可以和大家简单的分享一下，国际一线的糖尿病指南是怎么来看的？ 首先在二甲双胍和生活方式干预的基础上，先来评估患者有没有心血管疾病。 如果有心血管疾病或者是有心脑血管的高危因素，有过中风的，有过心肌梗塞的，如果下肢动脉硬化的，颈动脉有斑块的，这些都叫心脑血管疾病。如果有这些病的首选的药物，就是在二点双胍的基础上加用GLP-1受体激动剂，就是我们所说的利拉鲁肽或者是杜拉糖肽等等。 当然这些药物的话有每天打的也有周制剂（每周一次），次选的就是刚才讲到的，像这种达格列净安格列sglt-2抑制剂。（好的，我们继续，不好意思，刚才有一点事情。那么我们接着往下讲），就是我们当遇到肾脏病的时候，糖尿病肾脏疾病的时候，首选的药物就是SGLT-2的抑制剂。就像达格列净这一类的药物，次选的药物是GLP -1的受体激动剂。也就是说现在的指南首先是把心血管疾病和肾脏疾病列出来了，如果有的话先用这两个药物，其次再往下走。按照有没有低血糖的风险，有没有降体重的要求，有没有价格的要求，比如说经济学的要求，来进行不同的选择。这个是我们讲到的这一类的药物。 好的，我们利用了40多分钟的时间，和大家一下我们糖尿病的一些常见的治疗误区。另外的话，还有就是我们简单的和大家了解了一下我们糖尿病治疗的一些新的一些进展。好的，谢谢大家！ |
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