 承气汤，有调胃承气汤、大承气汤、小承气汤，《伤寒论》中有多个条文论述过这3个方子。提起承气汤，不少人都能想到它们是下法之剂，虽都名承气，但具体应用时并不尽相同。让我们跟着今天的推文，再一起学习巩固一下这3个方子吧。 调胃承气汤 组成 甘草（炙）二两，芒硝半斤，大黄（清酒洗）四两。上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓；内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。 《伤寒论》论述调胃承气汤的条文共有9条，其中第248条云：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”调胃承气汤是治疗阳明燥热内结的方剂。方中大黄苦寒泄热去实，推陈致新；芒硝咸寒，润燥软坚，通利大便；炙甘草甘平和中。三物相合，为泻下阳明燥热结实而不损伤胃气之剂。 由于本方祛邪而不伤正，临床应用较为广泛，如急性胰腺炎、急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作、急性梗阻性化脓性胆管炎等。对于急性肺炎伴大便秘结者，采用调胃承气汤通腑泄热常可获效。 张某，男，81岁，2010年6月18日晚10点多其子急叩我门，说他父亲高热昏迷不醒，邀我去他家急救。患者近10日胸痛、咳嗽，当地医生以扩冠、抗感染治疗，效果不显。近两日高烧不退，体温高达40.5℃。今日神志不清，神昏谵语，脉洪大，15日未行大便，家属已为其准备后事。急则治其标，15日未大便，因考虑年高体弱，故用调胃承气汤先通便。 中医诊断：高热。 治则：通腑泄热。 处方：大黄56g，炙甘草28g，芒硝120g。先煮取大黄、炙甘草15分钟，再放芒硝煮10分钟，将药液适温后用鼻饲管一夜分5次注入。次日凌晨5点30分左右，便出十几枚坚硬粪蛋。便后高热消退，神志清醒，嘱其饮小米粥调养。处方如下。 云苓10g，半夏10g，炙甘草10g，白芍20g，制首乌20g，丹皮10g，橘红10g，炒杏仁10g，黄芩10g，大黄10g（后下），芒硝10g（后下），川芎10g，丹参30g，白术20g，砂仁6g。1剂，水煎服，分2次早晚分服。忌油腻、生冷、辛辣食物。 二诊：烧已退，稍咳嗽，有痰，胸仍憋，能在院内自行活动。 处方：云苓10g，半夏10g，炙甘草10g，白芍15g，制首乌15g，丹皮10g，橘红10g，炒杏仁10g，黄芩6g，川芎10g，延胡索10g，丹参20g，白术10g，砂仁10g，瓜蒌10g，浙贝母10g。5剂，水煎服，日1剂，早晚分服，以巩固疗效。 两年后随访，仍健在。 按语：该患者如果按《药典》规定剂量使用，必定回生无望。若按仲景之方，则超出《药典》规定药量，很好地传承仲景之学实乃医门之所必须。 小承气汤 大黄（酒洗）四两，厚朴（去皮，炙）二两，枳实（炙）大者三枚。上三味，以水四升，煮取一升二合；去滓，分温二服，初服汤当更衣，不尔者尽饮之；若更衣者，勿服之。 《伤寒论》中论述小承气汤的条文共7条，如第213条云：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承汤主之，若一服谵语止者，更莫复服。”小承气汤主要用于治疗痞、满、实而燥证不明显的阳明腑实轻证。组方不用芒硝，且三味药物同煎，枳实、厚朴的用量亦减，故攻下之力较轻，具有轻下热结的作用。 潘某，女，22岁，1990年8月2日初诊。 曾有腹部手术史10余年。妊娠3个月，近两天腹痛、腹泻，泻下清水样稀便，今日又感腹胀满、呕吐。诊见痛苦病容，舌红，苔白腻，脉数，腹痛拒按，可见肠型，腹内有明显气过水声。 中医诊断：妊娠腹痛（热结旁流）。 西医诊断：粘连性肠梗阻（重症）。 治则：通腑泄热，消滞除满。 处方：大黄3g，厚朴20g，番泻叶10g，蒲公英25g，当归15g。1剂，水煎服。 次日，其母告之利止呕停，病已愈。后顺产一女婴。 按语：本病属阳明腑实证。因热实内结，阻滞胃肠，腑气不通，故心下脘腹疼痛；热迫胃肠灼伤真阴，肠道传导紊乱，肠中积液下泄，故自利清水稀便，属热结旁流之类。此案亦寓有“通因通用”之意，鉴于患者是孕妇，故选择泄热、通腑之力较缓的小承气汤治疗。 大承气汤 大黄（酒洗）四两，厚朴（炙，去皮）半斤，枳实（炙）五枚，芒硝三合。上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。 《伤寒论》涉及大承气汤的条文共18条。大承气汤用治阳明燥热结实之重症，其痞满燥坚程度均非调胃承气汤证和小承气汤证可比，故大承气汤攻下之力最为峻猛。方中大黄苦寒泄热通便，荡涤肠胃为君药，且生用、后下乃增强攻下作用；芒硝咸寒，助大黄泄热，又能润燥软坚；厚朴、枳实行气散满，消痞破结。四药合用，具有峻下热结功用。 白某，男，4岁，体重18kg，2012年11月7日初诊。 呕吐、腹痛7天，加重1天。其祖父代述，7天前过生日时吃饭过多（一餐中曾吃蛋糕、鸡肉、果冻、大红枣），饭后即感腹胀，但不痛，晚饭时又饱食一顿，同时吃红枣、果冻等，次日感全腹疼痛，纳呆，食则疼痛加剧，下午呕吐不止，吐出物为胃内容物，有酸腐味，腹胀，不排便，不排气。当地医生给予补液，口服助消化药物，治疗6天，未能愈，遂来诊治。诊见神情疲惫，面色㿠白，口干不欲饮，胸脘满闷，厌食，时而呕吐，腹痛不排气，小便黄。腹部轻压痛，叩诊呈鼓音，肠鸣音弱，舌苔白厚腻，指纹紫暗，达风气两关。立位腹平片：胃肠间积气较多，未见气液平面。 中医诊断：胃石症，食积（热结阳明，食积气阻）。 西医诊断：呕吐；腹痛。 治则：通腑泄热，理气消食。 处方：先给免煎颗粒枳实、厚朴、大黄各10g，芒硝5g溶化冲服，再用柴胡、木香、莱菔子、麦芽、山楂、建曲各10g，干姜5g，甘草6g。水煎服，日3服。 服药后8小时排气，并排少量黏液便，19小时后腹泻大量块状粪便，夹有枣皮状物。继续服原方1日，又泻出果冻样黏液便，服至第3剂时，腹泻止，气色佳，进食良好，病愈返乡。为巩固疗效，带我院自制参苓白术散继续口服，嘱进食清淡易消化之品。 按语：患者主要发病原因是暴饮暴食。蛋糕、鸡肉、果冻、大枣等多种大量食物进入胃腑，超出了阳明胃腑的功能负荷，胃失和降，气机被阻，食积化热，则临床上岀现了呕吐、腹胀、腹痛、口干、尿黄诸症，故予大承气汤通腑泄热，佐保和丸消食导滞，用药后食消热除，气顺便通，诸症消除。金广辉认为，根据患者发病原因和“痛、吐、胀、闭”的临床表现，拟诊为“肠梗阻”也在情理中，但是患者病程长达6天，来我处就诊时没有明显的脱水、酸中毒、肠坏死等表现，且其泻下物初为粪块，并夹有枣皮，继则为果冻样黏液便，诊为胃石症更准确，治疗上加保和丸的用意也在于此，消食导滞除满。个人体会，中药免煎颗粒在治疗急重症时，用药方便灵活，具有很大的优势，即不用等待煎药时间，还可以随时加减，也能与汤剂混合应用，如果此患者服药两次仍未排便，可再加免煎颗粒大黄、郁李仁等。提醒同道，临证时要灵活使用。  学中医，总绕不开经方的话题。很多大夫都会下功夫研究经方，希望在临床上通过经方为更多的人解除痛苦。如果你也对经方感兴趣，不妨看看这本书——
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