1. 药物因素 1) 术前用药或麻醉药物(包括静脉和吸入全麻药、麻醉性镇痛药、肌松药)过量; 2) 同时使用麻醉辅助用药,如右美托咪定; 3) 药物代谢减慢; 4) 低蛋白血症; 5) 药物残余作用; 2. 低温和体温过高 3. 代谢和内分泌因素 1) 缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒和呼吸性碱血症; 2) 电解质紊乱,包括低钾、低钠、高钙和高镁; 3) 血浆渗透压增高或降低; 4) 高血糖或低血糖; 5) 肝性脑病或肾性脑病; 4. 神经系统原因 1) 脑水肿,颅内高压; 2) 脑出血或脑缺血; 3) 脑栓塞; 4) 缺氧性脑病; 1. 维持生命体征平稳,必要时继续机械通气; 2. 审视麻醉全过程及用药; 3. 对患者进行全面的体格检查; 4. 复习病史,重点关注:精神疾病,颅脑疾病(癫痫、脑血管疾病等),耳聋,心率失常(如房颤、房扑等),先天性心脏病,内分泌和代谢疾病,营养不良,吸毒,文化和语言差异等; 5. 检查与麻醉相关的体征:如自主呼吸频率和形态,瞳孔大小和肌肉张力等。用肌松监测仪监测神经肌肉接头的功能; 6. 麻醉药物过量时可以考虑使用拮抗药。纳洛酮拮抗阿片类药物过量,氟马西尼拮抗苯二氮卓类,新斯的明拮抗肌松药的残余作用; 7. 监测体温、血糖、血气分析和血电解质; 8. 全面的神经系统功能检查。 心血管:兴奋型毒品,通过抑制单胺氧化酶活性, 提高突触间儿茶酚胺类物质的浓度,继而引发心动过速和高血压。在急性和长期使用者中均已发现过心肌缺血、心肌梗死和心肌病。关于甲基苯丙胺暴露患者的回顾性观察性研究报道,冰毒使机体血压升高、脉率加快、心肌耗氧量增加, 而每搏输出量和冠脉血流量不增加, 易造成机体心肌缺血,相当一部分患者有急性冠脉综合征的表现。重度甲基苯丙胺中毒患者可由神经递质耗竭、代谢性酸中毒和脱水的联合作用所致突发心衰。主动脉夹层和破裂更可能是由其血管痉挛和高血压作用所致。注射吸毒会增加感染性后遗症的风险,如细菌性心内膜炎。 体温:甲基苯丙胺引起体温改变具剂量依赖性。急性中毒患者较常见,低剂量(10~25 mg)时,心率、血压和体温的升高可能不明显,而摄入高剂量(30~40 mg)后,拟交感神经兴奋可引起心率、血压和呼吸频率的急剧升高,中至重度中毒往往体温升高,同时可伴有高血压危象和顽固性快速性心律失常。 面容:常见的头、眼、耳、鼻、喉(head, eyes, ears, nose and throat, HEENT)检查发现包括轻微的反应性瞳孔散大、吸入粉末(鼻吸)所致的黏膜损伤、吸入甲基苯丙胺烟雾者的口咽烧伤,以及牙龈肥大。 口腔:严重龋齿或冰毒嘴(meth-mouth)常见于长期滥用甲基苯丙胺者,由磨牙、唾液分泌减少和口腔卫生不佳所致。 呼吸:重度中毒患者每分钟通气量、呼吸频率和潮气量增加。非法获取的甲基苯丙胺中可能含有刺激肺的物质,对肺部有直接毒性。已发现甲基苯丙胺可引起急性肺水肿、肺高压,以及吸入烟雾者的热烧伤。其他肺部并发症包括气胸、纵隔积气、肺炎、急性肺损伤和肺出血。 胃肠道:因为甲基苯丙胺具有拟交感刺激作用,可引起呕吐和腹泻。 皮肤:注射吸毒可引起蜂窝织炎、脓肿和针孔痕。长期滥用可产生蚁走感(crank bugs)。许多滥用者还可出现多处小范围的皮肤抓挠破损。而营养不良和维生素缺乏可能引起皮肤病变(皲裂、口角炎)。 神经系统:舞蹈病样运动障碍在急性甲基苯丙胺中毒时相对较常见,由多巴胺能神经传递紊乱所致。局灶性神经功能障碍可能表示CNS缺血、梗死或出血。重度中毒患者可出现癫痫发作,通常在使用甲基苯丙胺后24小时内发生。癫痫发作通常为自限性,持续较短。 精神状态:急性使用甲基苯丙胺可引起躁动性谵妄和偏执。短期大量使用或长期使用甲基苯丙胺与多种精神症状明显相关,包括偏执和精神病性症状,但也可出现妄想、杀人和自杀意念、心境障碍、焦虑以及幻觉。 急性戒断:在大量或长期使用后的突然停用可引起戒断综合征。症状可在停药数小时内出现,通常1~2日内达峰,急性期一般持续7~10天。在急性戒断期('the crash'),最具代表性的症状是睡眠异常和食欲增加,可能出现持续昏睡或者长时间失眠等症状。其他包括一系列的抑制状态,包括:对任何事物均缺乏兴趣、快感缺乏、疲劳乏力、不愿活动。严重者出现生动梦境、激越状态、焦虑、烦躁不安和药物渴求。 亚急性戒断期:急性戒断期后持续2周,表现为失眠、嗜睡、食欲改变、抑郁,严重者会有幻听等症状,还可能有自杀念头。 3.1 了解患者的成瘾史与戒断史 ① 何时开始摄取苯丙胺类物质,目前剂量及症状 ② 是否发生过中毒事件及治疗方式 ③ 是否进行过戒断治疗,所使用的药物、剂量及效果 ④ 目前是否有戒断症状,是否需要干预 ⑤ 是否合并有其它物质滥用 3.2 明确是否有感染性并发症,如心内膜炎、脓肿、骨髓炎、肝炎或艾滋病 3.3 器官功能评估: ① 心血管系统, 应常规进行心脏听诊及ECG检查 是否有心律失常、心绞痛或心肌梗死 是否有左室肥大、舒张功能障碍或心力衰竭 血压是否难以控制 ② 呼吸系统 通过抽吸方式摄取的患者,应评估是否存在支气管痉挛/严重的口腔问题,包括感染,牙齿松动及口腔脓肿,这些问题可能造成气管插管困难 。 ③ 神经系统 根据具体情况行影像学或脑电图检查 脑血管意外(脑梗死或脑出血)的可能性 精神状况:焦虑/思想混乱/失眠/情绪障碍/暴躁/妄想症/偏执狂/ ④ 其它重要系统 是否合并有低蛋白血症 是否合并有体温升高 是否合并有肾功能衰竭 1) 应行尿液检查判断患者当前是否滥用药物 2) 确保患者的中毒症状或戒断症状得到充分的治疗 正规服用苯丙胺类药物的患者术前无须停用 1) 有创动脉血压 2) 心电图 3) 体温 1) 注意颅内高压与心脏骤停的风险,尤其是联合使用甲状腺激素、利尿剂或泻药时 2) 麻醉深度的调节:急性中毒者,提高深度;慢性成瘾者:下调深度。 3) 维持适宜的心率与血压, 应使用直接作用于肾上腺素能受体的药物(去氧/去甲肾上腺素)来治疗术中低血压 4) 避免体温过高 5) 可能会增强阿片类药物产生的镇痛效应 6) 出现戒断症状:支持治疗 苯二氮卓类药物、抗抑郁药物 1) 脑部疾病 癫痫,假性发作,颅内感染,颅脑损伤,脑血管病,脑瘤,变性病等,全麻苏醒期特别要注意甄别脑梗塞、脑出血和缺氧性脑病,处理原则各不相同,早期诊断、早期处理会影响到患者的预后 2) 全身性疾病 手足搐弱症,碱中毒,低血糖,药物中毒,有机磷农药中毒,戒断综合征,破伤风,高热惊厥,产科疾病,高血压脑病,心源性抽搐 典型表现是开扇征,传入神经为胫神经,中枢在骶髓1的后角细胞,腰髓4-5和骶髓1-2的前角细胞,传出神经为腓深神经。多见于锥体束损伤,亦可见于深睡、深度麻醉、药物或酒精中毒、脊髓病变、脑卒中、癫痫发作后的Todd氏麻痹时和低血糖休克等。 1849年 伦敦生理学家Robert Bentley Todd在首先描述了该疾病,Todd麻痹是一种发生在癫痫患者身上的神经系统的异常,即是在癫痫发作后出现的短暂瘫痪,瘫痪可以是局部的也可以是全身的,通常只发生在身体的一侧,最常见于全身强直阵挛发作(大发作)以后,并在癫痫的发作过后,可能会持续几个小时或偶尔持续几天。该病因尚不明确,但是有两种假设 1)损耗理论,即运动皮质神经递质的耗竭导致神经元的超极化的延长; 2)N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA)激活导致的短暂的运动纤维失活。由于瘫痪会很快消失,主要是对症和支持疗法。 编辑:刘家甫 编校:于丽水 来源:山中麻署 |
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