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疲劳是常见健康问题， 影响工作效率与生活质 量。一般认为本病为气虚或兼肝郁所致。本文拟就 肝主筋及肝气虚与慢性疲劳辨证治疗谈点个人见 解。 1 肝主筋， 为罢极之本 肝主筋首见于 《素问 · 宣明五气》 ［1 ］ “五脏所主: 心主脉， 肺主皮， 肝主筋， 脾主肉， 肾主骨， 是为五 主 。 ” 《素问 · 痿论》 ［1 ］ 有 “肺主身之皮毛， 心主身之血 脉， 肝主身之筋膜， 脾主身之肌肉， 肾主身之骨髓” ， 明确筋、 膜属肝所主 。《素问·六节脏象论》 ［1 ］ “肝 者， 罢极之本， 魂之居也， 其华在爪， 其充在筋……为 阳中之阳气， 通于春气” ， 说明筋力来源于肝， 为运 动耐力之源。王冰 ［2 ］ 注为“夫人之运动者， 皆筋力 之所为也” 。《类经·藏象类》 ［3 ］ 指出“人之运动， 由 乎筋力， 运动过劳， 筋必罢极。 ” 由此可见， 运动之功 全赖筋之功能， 而筋的功能正常与否取决于肝。现 代有学者指出， 肝主筋代表肝是人体力量的源泉， 肝 血充足与否是耐受疲劳基础 ［4 ］ 。 《素问 · 上古天真论》 ［2 ］ “丈夫……七八肝气衰， 筋不能动” ， 首次提出肝气衰。王冰注为“肝气养 筋， 肝衰筋不能动” 。此经文从两个方面说明肝与 筋的关系， 一是筋属肝所主， 生理情况下筋的功能活 动依赖于肝气; 二是肝气衰， 不能养筋则筋不能动， 首次提出肝气虚造成筋不能动的学说， 但后代对肝 气虚多有忽视。 2 肝为厥阴， 阴极阳生 近代多认为阳气是功能表现 ， 《内经》 并非如 此， 如 《素问 · 生气通天论》 ［2 ］ “阳气者， 精则养神， 柔 则养筋。 ” 王冰注解本经文认为“阳气者， 内化精微， 养于神气， 外为柔软， 以固于筋” ， 说明阳气亦具有 荣养作用， 既可养神亦可养筋。阳气在《内经》 中是 作为精微物质具有滋养与鼓动的双重作用。这阳气 就是一阳， 肝属厥阴， 阴极而一阳生， 故有一阳生于 肝之说 。《道德经》 “一生二， 二生三， 三生万物” 中 所说的 “一” 虽然指无极， 但在人体形成之后， 当指 厥阴化生的一阳， 即指肝中阳气。而《读医随笔》 ［5 ］ “肝者贯阴阳， 统气血， 居贞元之间， 握升降之枢” ， 精确把握了肝的生理特性。 3 肝气阳两虚， 筋弱而疲 保持筋的运动功能正常， 一要有动力， 二要筋柔 顺， 动力由肝气提供， 而柔顺则为肝血的作用。肝 气、 肝血均来源于水谷之气 ， 《素问·经脉别论》 ［1 ］ 云 : “食气入胃， 散精于肝， 淫气于筋， 浊气归心， 淫 精于脉 。 ” 《素问 · 平人气象论》 ［1 ］ “藏真散于肝， 肝藏 筋膜之气也” ， 说明水谷精微中清者化为气为阳， 浊 者化为血为阴， 而水谷精微中最精华的部分归于肝， 肝气充足才能淫气于筋， 人才能运动自如耐受疲劳， 肝气的及时补充与恢复有消除疲劳困乏的作用。肝 藏血、 肝血充盈才能养筋， 全身筋膜得到肝血滋养才 能运动灵活， 肝血起到柔筋的作用， 使筋不过度僵 硬。 肝气虚是否存在历代争论颇多， 多数文献将与 气的功能有关的问题归于肺、 脾、 肾、 心， 惟独肝不言 气虚， 这并不表示肝气虚不存在， 而是采用了另外的 表述。肝藏阴阳， 具有统气血之功， 调节气机升降。 否定肝气虚， 则是对《内经》 理论继承不完整， 后代 有识之士对肝气虚的问题给予了重视， 笔者认为应 当宗 《内经》 ［7 ］ “肝气衰， 筋不能动” 之说， 探讨肝气 不足的病因病机与证治。 4 肝气( 阳) 虚的因机证治 《素问 ·阴阳应象大论》 ［2 ］ 有“东方生风， 风生木， 木生酸， 酸生肝， 肝生筋， 筋生心……在体为筋， 在脏为肝……在变动为握， 在窍为目， 在味为酸， 在 志为怒” ， 以及“怒伤肝……风伤筋……酸伤筋” 。 从这段经文可见， 肝属厥阴， 为一阳之气生化之所， 肝阳肝气不足的病因病机可归纳为情志过极、 饮食 失调、 劳神过度和外邪侵袭 。《明医指掌》 ［6 ］ 有“劳 伤乎肝， 应乎筋极” ， 明确指出过劳导致肝气不足、 筋失肝气的鼓动而致筋疲无力的病机。 肝气虚的表现从临床来看， 主要表现为肝主疏 泄及肝主筋的异常， 症见精神疲惫、 健忘、 惊恐、 多 梦、 疲乏、 倦怠， 舌质淡紫或白， 脉细或滑。如果进一 步发展至肝阳不足， 则有舌质紫、 面青或灰、 神情呆 顿、 纳呆欲哭和性欲缺失。单纯的肝失疏泄则以气 机不利为主要表现， 可见郁怒、 胀满、 疼痛等症， 脉亦 多弦滑。 肝气虚的治疗与其他脏之气虚证治疗有所不 同， 肝气虚需要以肝的生理特性为依据， 从三个方面 入手治疗: 一是补气， 宜用生品， 顺其升发之性， 如生 黄芪、 生晒参、 生山药、 生甘草; 二是调气， 以疏泄气 机， 可用佛手、 柴胡、 香橼、 生麦芽; 三是健脾柔肝， 以 防肝木克土， 常用苍术、 陈皮、 芍药、 当归、 生地、 川 芎。肝气虚、 气机不畅亦可化热， 可加丹皮、 栀子、 黄 柏等。张锡纯 ［7 ］ 认为生黄芪为补肝气之要药， 笔者 临床常以党参、 黄芪之属补肝气， 重者可易以生晒参 补元气， 通过补元气达到补肝气的作用。肝气虚与 肝气郁结治疗亦不同， 后者治疗以理气为主， 而前者 需要补气， 小柴胡汤用人参即是此意， 可用于肝气虚 所致慢性疲劳的治疗。 5 典型病案 陈某， 女， 61 岁， 2015 年 6 月 14 日初诊。主因 “身热， 极度疲乏， 纳呆半月” 就诊。因邻居患“坏 病” 离世， 精神受影响， 5 月初有 “感冒” ， 此后自觉发 热， 极度疲乏， 纳呆， 测体温最高 37. 3℃。血液检验 示淋巴细胞数量略低， 其他检查未见异常， 给予抗生 素治疗无效而求治于中医。症见舌质淡紫、 苔白， 脉 微数。以外感热邪、 余邪未清进竹叶石膏汤 5 剂。6 月 18 日复诊: 进前方后食欲稍开， 仍疲乏， 忧心重 重， 后思索其致病之因， 乃因情志惊吓， 肝气受损， 肝 不主筋则疲乏无力， 肝气不疏则情绪不宁， 拟补肝益 气， 调畅气机， 小柴胡汤加减。拟方: 柴胡15 g， 党参 15 g， 法半夏 10 g， 黄芩10 g， 炙黄芪10 g， 鸡内金 15 g， 升麻 5 g， 三仙 30 g， 当归 10 g， 陈皮 5 g， 桂枝 10 g， 生龙骨30 g 先， 茯苓15 g， 佛手10 g， 香橼15 g， 生 甘草 5 g， 水煎服 7 剂。7 月 2 日复诊， 进前方 14 剂 纳呆已除， 但疲乏未解， 仍胆小， 舌质淡紫， 苔白， 脉 细。既然见效， 不宜改弦易辙， 增补肝气之功， 调方如 下:柴胡15 g， 生晒参 5 g( 单煎) ， 枳壳 15 g， 苍术 15 g， 夜交藤20 g， 郁金10 g， 川芎15 g， 鸡血藤15 g， 栀子 15 g， 神曲20 g， 鸡内金10 g， 土茯苓15 g， 生甘草5 g， 前后进此方 15 剂精神如常， 舌质转为淡红， 纳食可， 疲乏明显减轻。间断服用上方调理巩固疗效。 从本案来看， 有两方面的症状体现了肝气虚， 一 是因肝气虚而致疏泄异常的纳食不香、 忧心重重甚 则惊恐; 二是肝气虚不能主筋的疲倦乏力， 与单纯肝 主疏泄异常往往表现为疼痛、 胀满、 郁怒有所不同， 因此用小柴胡汤为基本方， 补气药先由党参、 黄芪而 至生晒参， 补气之力亦渐增强， 最后获效而愈。 参考文献: ［1］ 孟景春， 王新华． 黄帝内经素问译释［M］． 上海: 上海科学技 术出版社， 1991: 191． ［2］ 王冰注． 黄帝内经素问［M］． 北京: 商务印书馆， 1955: 59． ［3］ 张介宾． 类经［M］． 北京: 人民卫生出版社， 1965: 33． ［4］ 都亚楠， 鞠宝兆． 论 “肝者罢极之本” ［J］． 辽宁中医药大学学 报， 2012， 14( 7) : 55- 56． ［5］ 周学海． 读医随笔 ［ M ］ ． 南京:江苏科学技术出版社， 1983:191． ［6］ 皇甫中． 明医指掌［M］． 北京: 人民卫生出版社， 1982:17． ［7］ 张锡纯． 医学衷中参西录［M］． 北京: 人民卫生出版社， 2006:35． |
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