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2019.09.10  01病例资料 02群内讨论 小微: 左肺团块影，形态不规则，其内见充气支气管征，增强扫描明显强化，其内见液化坏死区。下叶基底段见斑点状密度增高影。双肺门见斑点状钙化影。疾病谱有结核，增强除外了。肺癌和淋巴瘤鉴别。 甄德强: 病灶远端有扩张支气管，树芽，实变，纵隔肺内淋巴结钙化，考虑肺结核。 强化不是很明显，我考虑炎性病变，结核放第一位。 市医院--时建文: 支气管是通畅的 小微: @甄德强 庆安县人民医院 影像科? 增强强化，排除了，强化不符合。一般结核都是薄环形强化吧？这个病灶边缘及肺内太干净，结核一般很少这样 甄德强: 纵隔还有钙化淋巴结 支气管狭窄后扩张是炎性特点 下叶背段有树芽 小微: 这些小结节可疑 淋巴瘤也可以支气管狭窄后扩张吧？ 甄德强: 小微: 纵隔有钙化淋巴结，只能说明曾经可能患过肺结核 笨丫头: 左肺占位，边界平直，无明显膨胀性，炎性首先考虑，支气管壁不光滑，考虑气道来源，青年女性，有地热，乏力，体重减轻，结合病灶周围有树芽征，我考虑结核！ 杨泽锋: 整个上叶尖后段阻塞性肺不张的表现，从强化来看没有异常结节状或肿块样强化，肿块内部点状钙化、纵隔多发小淋巴结、下叶背段有树芽征，整体来看支持肺结核，让人不放心的是最后一幅冠状位重建的图像尖后段支气管堵了，而且有轻度的隆起，所以很难除外粘液表皮样癌（女性，鳞癌可能性小），如果是我写报告肯定会建议纤支镜检查 张帅: 中年女性，反复咳嗽咳痰4月，加重半月，咳嗽，咳黄痰。胸CT：左肺体积缩小，左肺上叶病变，病灶内可见支气管征，病灶边缘可见棘突样改变，病灶周围可见结节状卫星灶，纵隔可见淋巴结肿大，部分淋巴结可见钙化灶。增强CT病灶内可见低密度坏死区，冠状位病灶内支气管可见扩张，病灶整体呈收缩，考虑患者为良性慢性感染性病变，结核？放线？，建议支气管镜检查。 马春平（张家港市一院胸外科）: 考虑结核伴混合感染。中青年女性，持续低热、不正规抗感染症状加重。左上肺低密度肿块，左上固有段支气管未显影（结核侵蚀干酪样坏死），左上舌段支气管通畅但增厚变形。左下肺树芽征新发支气管播散。鉴别：粘液腺癌 THINKER: 左上叶实变不张，膨胀生长，上叶开口阻塞？，病灶内支气管扩张，明显延迟强化，内见低密度灶及点状钙化，周边见小叶间隔增厚丶结节，右斜裂结节 诊断：腺癌>MALT 鉴别：有4个月间断发热史，鉴别TB丶放线丶奴卡菌 傅昌瑜: 中年女性，反复咳嗽咳痰4月。胸CT：左肺上叶块状病变，病灶内可见支气管征，边缘见棘突样改变，周围可见结节状卫星灶，纵隔可见淋巴结肿大，部分淋巴结可见钙化灶。增强CT病灶内可见低密度坏死区。病灶整体呈收缩，考虑为良性病变，结核可能性大，建议支气管镜检查。 Yiren Sishui(厶水伊人): 左肺病变支气管有狭窄后扩张，有部分钙化，符合结核，但叶间裂有膨隆，支气管有受压变窄表现，部分病灶内有血管，不能排除腺癌的可能，所以考虑肺结核合并腺癌可能 薏米: 中年女性，慢性咳嗽，咳痰病史4个月，左肺上叶可见一团块状密度增高影，边界清，未跨叶裂，边缘有收缩有膨隆，周边可见结节影及树芽，周边部分小叶间隔增厚，内部可见点状坏死及血管包埋，有支气管充气征，部分支气管扩张，考虑淋巴瘤可能性大，鉴别结核 一切∮随缘: 左肺大片状实变影，边缘彭隆，近端支气管堵塞，上端部分包绕支气管，平扫密度欠均匀，其内可见小点状钙化影，增强后可见血管穿行并伴有低密度坏死/粘液？临床有发热，Ca199偏高，综合考虑1:腺癌（粘液腺癌，粘液表皮样癌，腺样囊腺癌）2淋巴瘤 常志强: 左肺上叶软组织肿块，密度不均匀，边界清晰，不均匀强化伴坏死，支气管走行僵直 长沟流月去无声: 这个截断像结核的。肿标多高？ Coke with ice: 中年女性，咳嗽咳痰4月，加重半月。偶发热，肿瘤指标升高。病变主要位于左肺上叶后部，实变，病灶大部边缘平直、局部膨隆，邻近叶间裂局部向后膨隆，病变密度整体较均匀，见小斑片状低密度区及点状钙化影；左肺上叶舌段支气管可疑截断，病灶内支气管走形迂曲变形、不规则狭窄扩张、部分支气管内粘液栓形成，可见局部扩张支气管似小空洞相连，病灶内血管走形自然；糊墙。病灶前缘小叶间隔增厚，平滑；左肺下叶支气管管壁增厚，见部分树芽征及腺泡结节，边缘不清。纵膈及双肺门部分淋巴结钙化，隆突下淋巴结增大；未见胸腔积液。1.左肺上叶病灶倾向于恶性肿瘤，腺癌可能，排除粘液腺癌；2.左肺下叶少许炎症； 病灶整体有后坠感，小叶间隔增厚，这些用结核不容易解释，再加上肿瘤指标升高，所以把肿瘤放前面，炎症放后面。和左肺下叶病灶两元论。 肿标不知道正常范围。他病史单单给了一个肿瘤指标，我以为是提示指标升高的。 王秀仙: 晨读:左肺上叶实变，边缘不整，部分膨隆，其内支气管有狭窄有扩张，周围小叶间隔增厚，左肺下叶背段可见气腔结节，树芽征，边缘模糊，肺门及纵膈淋巴结钙化，考虑结核。鉴别肺炎型肺癌。 丽: 左上肺片状高密度影，其内有充气支气管征，血管造影征，叶间裂明显膨隆，支持粘液腺癌，鉴别于淋巴瘤、结核 没意见: 中年女性，慢性咳嗽，右肺上叶块影，边缘膨隆+平直，肺容积略有缩小，部分支气管通畅、先狭窄后扩张，有树芽、网格，淋巴结钙化，强化轻，不均匀，内部低密度坏死，粘液栓，血管受累纤细，胸膜冠状位似有栽桩，良恶的特点皆有，首先考虑结核，肿瘤不敢排除，需要进一步结合临床 傅昌瑜: CA199 62.52 长沟流月去无声: 这个不好说，CEA有特异性 Coke with ice: 对这个肿瘤指标的提示意义比较蒙圈。 除了CEA还有PROGRP，其他的指标高多少临床可以提示恶性肿瘤，没有概念。
南边分析 1 41岁女性，没提吸烟，病史4月，反反复复。 一般：恶性肿瘤可以，我们一般反反复复感染提示警惕恶性；特殊性炎性病变可以，例如结核。 CA199一般提示腹部肿瘤，如果这个角度，转移瘤也要警惕。
左上胸缩小，但是左上叶部分实变，边缘膨隆，内部有含气支气管，粘液栓，近端支气管堵塞
前端支气管通畅，部分稍扩张，走形自然
实变区支气管内粘液栓明显
上叶支气管堵塞处稍萎缩、凹陷，附近壁增厚，内可见小点状钙化
树芽征、小叶间隔增厚，淋巴结， 内部血管走形自然 分析：支气管粘液栓、支气管堵塞处萎缩、钙化，支气管通畅处部分扩张，树芽征——提示结核。 病灶膨隆明显，支气管堵塞，附近壁增厚，是否需要警惕恶性？ 鳞癌？没有吸烟女性，病灶大但是无坏死，不符合 。 腺癌？近端支气管壁增厚，病灶区占位效应明显，小叶间隔增厚，血管走形自然，不能排除 。 如果我们写报告，结核的特点明显存在，需要诊断，恶性的征象也有，不能排除，需要临床干预——穿刺、支气管镜检查等，如果单从影像，就是治疗后复查，但是临床手段多，无需等待。
看这些钙化
前壁不厚，附近钙化灶太多，所以觉得结核一定要考虑，加上树芽征，就更支持。
支气管因为软骨，密度偏高，从这连续性看，支气管这一段的壁不厚，只是周围有病灶。 支气管壁软骨存在且连续，没有被破坏掉，支气管壁局部通畅，提示支气管壁没破坏，那么近端支气管癌肿不考虑。远端有树丫征，病灶周围很多钙化，所以结核一定有。
电话随访：湘雅医院纤维支气管镜检查：左肺上叶支气管外压狭窄、粘膜病变。 本例小结： 1.双肺多发病灶，结节影、树丫影，边缘分布……病灶符合继发性肺结核。 2.左肺上叶大片实变影，密度不均，体积轻度增大，注意轻到中度强化及血管影未见破坏、未见坏死空洞……病灶更符合炎症，而不大支持干酪性结核及肺鳞癌等，后两者的破坏能力是比较强的。 3.支气管阻塞，沿途可见钙化及液性潴留……更符合支气管内膜结核。 4.病程长达四月余，咳嗽，偶有畏寒发热……不符合急性大叶性肺炎。 5.女性，相对年轻，无吸烟病史……不符合肺鳞癌。 综上，双肺继发性肺结核诊断应当成立；左肺上叶大片影，以支气管内膜结核伴阻塞性炎症解释更为合理。
编辑：靳文剑 审核：冯连彩 徐 晓 |
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