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第 1250 期 作者 / 1王洁 1王缓缓 1袁润美 1王桢 2王兴臣 1山东中医药大学2017级硕士研究生 2山东中医药大学第二附属医院 编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 钱秀华 升阳益胃汤出自李东垣的《脾胃论》，原方为黄芪二两、半夏、人参、炙甘草各一两，防风、白芍、羌活、独活各五钱，橘皮四钱，茯苓(小便利、不渴者勿用)、泽泻(不淋勿用)、柴胡、白术各三钱，黄连二钱。本方的辨证核心是脾胃虚弱，湿热中阻，清阳不升，浊阴不降，内化郁热，以补气、燥湿为根本，使得全身气机条畅，阳气得升。方中重用黄芪为君药，既能补中气又能升清阳；配伍人参、白术、甘草补气燥湿；羌活、独活、防风、柴胡升阳除湿，尤以防风为遣方之核心，突出“风能胜湿”之性；茯苓、泽泻以泻湿热而降阴浊，“渗去其湿，则热亦随去，土气得令，清气上行”；半夏、陈皮燥湿理气；少佐黄连以退阴火，并与生姜、独活、羌活配伍，辛开苦降，使气机和顺，脾胃自畅；用芍药敛阴调荣，更制约柴胡、防风、羌活、独活之辛燥，即吴坤所言“盖古人用辛散必用酸收，所以防其峻厉，尤兵家之节制也”。全方健脾益气以化清浊，升举清阳以散郁热。 王兴臣教授谨守病机，精于辨证，宗异病同治之旨，师古方而不泥古方，在临床上运用升阳益胃汤治疗内科杂病屡见良效。笔者有幸跟师学习，受益颇多，现将王教授运用升阳益胃汤异病同治的几则验案介绍如下。 1 耳鸣案张某，男，44岁，2017年11月6日初诊。主诉：双耳耳鸣7月余。现病史：患者7个月前无明显诱因出现双耳堵闷感，双耳耳鸣，伴听力下降，静止时加重，活动后减轻，无明显乏力盗汗，无腰膝酸软，纳眠可，食生冷易腹泻，舌尖红，苔薄，脉沉细。辨证为少阳郁火。王兴臣教授处方以升阳益胃汤加减。药用：人参10g，黄芪15g，葛根6g，白术10g，羌活6g，独活6g，防风6g，黄连3g，柴胡6g，白芍6g，半夏9g，陈皮9g，茯苓15g，泽泻6g，石菖蒲6g，炙甘草6g。 14剂，水煎服。两周后复诊：患者服上方后症状明显改善，双耳堵闷较前减轻，情绪激动时易诱发，近几日感冒流清涕、鼻塞、咽干，舌淡红，苔白腻，脉滑。上方加射干6g，桔梗6g。14剂，水煎服。2017年12月4日三诊：患者服上方后症状明显减轻，嘱上方继服。1个月后随访，患者耳鸣已基本痊愈。 按： 《灵枢·口问》曰：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦聋，头为之苦倾，目为之眩。”这里的上气就是指中气，即脾胃之气。一方面，脾胃亏虚，升降失司，湿气下流，肾水受伐，相火不安而离位，沿经上冲，乘于脾胃，扰于心神，脾胃被阴火所乘失于运化，不能将水谷精微上输于清窍则九窍不通；另一方面，土湿木郁，因肝随脾升，湿浊困脾，则肝气不升，失于疏泄，郁而化热，少阳火郁则耳窍不利。方中用四君子汤健脾除湿；配伍羌活、独活、防风以祛风除湿；石葛蒲去上焦湿浊；配伍黄芪、葛根升举清阳，湿气去则清气升，清气升则九窍利；肝体阴用阳，柴胡配伍白芍，补肝体而助肝用，疏肝散火则耳窍利。 2 重症肌无力案刘某，男，54岁，2018年2月19日初诊。主诉：眼睑下垂，吞咽困难1年余。现病史：患者1年前无明显原因出现呼吸骤停，在当地医院予无创呼吸机及药物治疗(具体不详)后患者出现眼睑下垂，口齿不清，吞咽困难，不能吃干饭，只能进流质、半流饮食，无饮水呛咳，并伴左上肢无力，出院诊断“重症肌无力”，给予甲强龙片10mg每日一次口服。1年来病情稳定，未再加重，为求进一步改善病情提高生活质量，遂来就诊。刻下见：眼睑下垂，吞咽困难，左上肢无力，舌淡略暗，苔白，脉中取滑，沉取紧。王兴臣教授辨证为湿邪中阻，处方以升阳益胃汤加减。药用：人参10g，黄芪10g，清半夏10g，陈皮6g，炒白术15g，茯苓10g，桂枝10g，北防风10g，香白芷15g，柴胡20g，麦冬20g，炙甘草6g，生麦芽6g，炒枳壳10g。服14剂症状减轻，继服20剂眼睑开阖正常，无吞咽困难，左上肢无力较前减轻。1个月后随访，患者症状基本痊愈，一般情况良好。 按：患者主要临床表现有眼睑下垂、左上肢无力、吞咽困难、呼吸困难。主司眼睑开合的肌肉属脾，脾虚不能运化，则气血生化之源不足，肌肉失于濡养，升举无力，渐致眼睑下垂。《灵枢·根结》曰：“故痿疾者取之阳明，视有余不足，无所止息者，真气稽留，邪气居之也。”人体经脉能够灵活运动，宗筋约束关节，带脉制约诸阴经阳经，阳明经与冲脉会于气街，联络带脉，冲脉藏血最盛，能灌渗诸阳，滋养诸阴，其气血皆来源于阳明的运化。从脾胃来论治吞咽困难，因脾胃亏虚使阳气不能上出，阴气不能下降，气机不畅，堵塞咽喉，则饮食不下。张锡纯在《医学衷中参西录》用升陷汤治呼吸困难，脾乃因胃虚则大气下陷，升举无力，肺不能开阖，致呼吸困难。阳明为五脏六腑之海，用升阳益胃汤健脾胃，祛湿气，升清阳而实四肢，以缓解重症肌无力的症状。 3 腰痛案张某，女，65岁，2017年10月6日初诊。主诉：腰痛4月余。现病史：患者4个月前因弯腰捡棉花出现腰痛，后症状加重，牵连左小腿亦出现疼痛，蹲起站立时症状加重，于当地医院行腰椎CT示：3、4椎间盘突出。刻下见：腰痛及左小腿疼痛，纳眠可，二便调，善太息，舌淡体胖，尖红，苔薄，脉沉滑，右寸关尤甚，见弦象。王兴臣主任辨证为脾胃亏虚湿邪阻络，处方以升阳益胃汤加减。药用：黄芪10g，防风6g，茯苓10g，生晒参6g，柴胡6g，泽泻6g，羌活6g，白芍9g，半夏10g，独活6g，白术9g，黄连6g，姜黄6g，僵蚕10g，黄芩6g。服14剂腰痛及小腿疼痛减轻，继服20剂，蹲起站立无障碍。2周后随访，患者腰腿痛明显减轻，日常活动无障碍。 按：腰痛成因有两大因素，即风寒湿热病邪以及与其相合的正虚之体，腰为肾之府，肝肾同系，乙癸同源，肾之精气，源出于脾，湿邪又易于困脾，故腰痛常与肾、肝、脾等脏密切相关。其发病常以肾虚为本，感受外邪、跌仆挫闪为标。肾虚或为肾阳不足，或为阴精亏虚，腰府失养，属虚；寒湿、湿热、瘀血阻滞经脉，气血运行不畅，属实。风寒湿邪迁延不愈，正虚邪恋，日久必入络，络者主血，血伤则燥则瘀，津困为痰为饮，在病理上必有痰瘀相结，阻塞经络，筋骨失荣，神机不展而生疼痛不已则成痼疾，故治疗上要注重健脾化痰、行气活血，以达气行则血行，气行则湿行，湿邪除则腰痛愈。从患者舌脉来看，中焦亏虚，湿气内盛，故用升阳益胃汤加减，方中有四君子汤健脾祛湿，配伍羌活、独活、泽泻、防风、半夏驱除脾胃湿邪的同时亦可兼顾全身经络之湿气，黄芪、柴胡能升清阳而实四肢，姜黄、僵蚕行血中瘀滞，脾健胃和则湿祛络通，营卫畅达，其病自止。 4 小结综上论述，临床对升阳益胃汤的应用非常广泛。在不同疾病的不同阶段，辨证符合升阳益胃汤证脾胃虚弱、湿邪困脾、升降失调的，都可应用本方加减治疗。脾胃是全身升降之枢纽，脾升胃降。脾气升则水谷精微得以输布；胃气降则水谷精微及其糟粕得以下行。升阳益胃汤方药配伍中正如开篇所述，升降并用，与脾胃之功能不谋而合。王兴臣教授强调，是方乃以补脾和胃、升清降浊，利湿运脾为著。然临证之时不可仅囿于原方之药、原方之量，而应据证明辨，依法求变，或加减其药，或加减其量，方为圆机活法。 I 版权声明：○ 本文摘自《中医药通报》2018年第6期第64-65页。○ |
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