王宁元《汉方诊疗三十年》精读（十六）

《汉方诊疗三十年》 大塚敬节著  王宁元译

《汉方诊疗三十年》是大塚敬节先生自一九ニ七年独立开设大塚汉方医院起至一九五八年的三十年间临床医案的精华，从一个侧面真实地反映了大塚先生的学术历程，其学术性和史料价值都很高。通过阅读该书，我们可以感觉到大塚先生在汉方医学尤其是在仲景学说理论和临床方面的高深造诣，体会到他对证与脉的理解与重视，学习到他对诸多方剂独到的运用经验。书中所选病案既反映了大塚先生独具慧思、良效迭出的丰富临床经验，也有一些治疗过程并不顺利，用他自己的话就是“不高明”，甚至“赧颜”的记录，这种求实认真的治学态度，科学诚实的精神，更显大家之风范，令人高山仰止。

王宁元《汉方诊疗三十年》16 来自厦门一针一药 00:00 20:36

（语音对应的文字在正文）

半夏泻心汤

生姜泻心汤

甘草泻心汤

131、半夏泻心汤导致腹泻而治愈便秘例

这是数年前的事情。一位长期有烧心感的五十九岁男性，经用三黄泻心汤消除了烧心和胸部憋闷的症状，能够安然入眠了，非常高兴，于是将其弟弟介绍来诊。

两人虽然是亲兄弟，但体格差异很大，其兄体重在七十五公斤以上，魁梧身材，弟弟的体重却不到五十公斤，显得瘦小。但都有胃病，弟弟更严重，说曾患过胃溃疡。胃部总是有痞塞感，易腹泻，进食稍过量就会出现腹泻，所以体格瘦弱，希望能使胃肠强壮起来。

于是以患者心窝部痞塞感和腹泻为治疗着眼点，投予了七日量的半夏泻心汤。但此后患者再未见踪影。后来向其兄问起，原来患者说吃了汉方药的苦头，不想再服药了。又详问其故，才知道患者服药后，出现严重腹泻，一天上六七次厕所，连工作也受到了影响。

我解释说“那个方剂里没有泻下药，并且腹泻时服用可以止泻的”。可是腹泻的事实发生了，虽然这么解释也是无力的。

但是仔细想来，因半夏泻心汤而引起腹泻的病例至今也有好几例。每当这个时候，我总是简单地推测是药物的瞑眩效果。可是在《伤寒论》中，有半夏泻心汤治疗腹泻的条文，并没有引起腹泻的内容，如果把这种腹泻现象归结为瞑眩正确吗？这是个问题。如果是瞑眩的话，应该是一时的现象，不应该持续存在。在这之后，又发生了下面的事情。

有一位患者来诊，想得到与某某患者相同的药物。因为某某患者说服用该药后，胃里很舒服，大便也通快，感觉舒畅。这位患者便向某某患者讨要后服用，果然大便每天顺畅地排出，感觉很爽快。

翻看病历记录，给予某某患者的是半夏泻心汤。用半夏泻心汤能够使排便通畅感觉舒服，实在是不可思议。但在事实面前，只能低下头来。

我没有说什么，给予了半夏泻心汤。

其后不久，在我家里发生了这样的事。我妻子平素便秘，总是服用含大黄的黄解丸来通便。含大黄的黄解丸由三黄泻心汤加黄柏栀子组成。可是，一个月前，也许是食物不佳的原因，出现胃胀、恶心和纳差，但大便仍然秘结，于是服用一直使用的黄解丸，却不见一点效果。所以妻子发牢骚说，这次的黄解丸，是大黄质劣呢，还是根本就忘记放大黄了呢？

我建议妻子服用生姜泻心汤。可是，令人惊讶的是，从第二天起，爽快地排出了大便，胃部的症状也消失了。听说此事的一个保姆也诉胃部堵闷而便秘，服用生姜泻心汤，每天的大便也变得通畅了。生姜泻心汤是半夏泻心汤中干姜减半加生姜而成。半夏泻心汤证和生姜泻心汤证的腹泻和便秘并非主证，只能考虑为客证，主证是心窝部的痞塞感。

飨庭家的口诀[《飨庭家百方口诀》，日本江户时期医家津田玄仙（1737-1809）的著作---译者注]在论述半夏泻心汤的主证为何，客证为何时，是这样说的：

“用通俗易懂的说法，主证的主，犹如主人，客证的客，犹如客人，证指病症，在所有的适应症的证中，都有主证和客证的区别。

一家的主人，什么时候都在家里，而客人是外来的，来了走，走了又来，来去无定着就是客证。这个客人也只是在有主人时来，如果没有主人，客人也就不会来。

这种主客的说法用于比喻半夏泻心汤的心下痞硬、呕吐、下痢三症，则主证是痞硬，客证是呕吐和下痢。或问，把痞硬当作主证，把呕吐和下痢当作客证的道理是什么。答曰，邪聚于胸，故痞硬。因为有痞硬，所以有呕吐、下痢。心下的邪热进而向上时可只有呕吐而无下痢，如果心下邪热狂乱既向上又向下时，则向上而呕吐，向下而下痢。如果邪热缩聚于心下不动时，则既无呕吐也无腹泻，只出现心下痞硬的症状。如上所述，呕吐、下痢二者如果是出没不定之证，则如客证之往来无常同理。把痞硬作为主证，呕吐、下痢作为客证，如果无主证的痞硬，而只有呕吐、下痢，则这种呕吐、下痢应当是另外之证，不符合本方之证。由此而知，呕吐、下痢本是客证而无疑。”

如此论述了应用半夏泻心汤的主证是心下痞硬，这是个一直存在的症状，而呕吐、下痢是一种或出现或不出现的客证。这样一来，出现在半夏泻心汤证中的便秘就只能考虑为客证了，半夏泻心汤中并无泻下药物，在针对主证心下痞硬的施治中，客证的便秘也就自然而然地解决了。

只是最初的那位患者，因腹泻而投予半夏泻心汤反而加重了腹泻，所以说吃了汉方的苦头。我想，我的诊断是不是错了，也许应该投予人参汤（理中汤）类方药。

132、胃溃疡手术后因嗳气而苦恼

五十岁男性，五个月前，在某医院外科行胃溃疡手术。其后不停地嗳气，怎么也没办法。经该院内科医生治疗也丝毫不见效果。

一天，患者向内科医生询问：“医生，用汉方怎么样？”，医生回答说“也许可以呢，那么介绍给你汉方的医生吧。”然后就得到了名片。该内科医生是一位内科大家，这么做是很难得的，我很钦佩这位医生的态度。

患者和我讲话时，不断“嗝---，嗝---”地嗳气。并说，就因为这个，没办法见人。

腹诊，心口窝部痞满，有心下痞硬状。大便一天一次。

于是投予半夏泻心汤，并考虑如果无效的话再试用旋覆花代赭石汤。

但半夏泻心汤很有效，从服药起嗳气就开始减轻，心里变得痛快，进食也比以前多了。

又继续服药一个多月，便痊愈了，遂即停药。其后过了约半年，又感觉有些不适而来诊，服药二周。最终未使用旋覆花代赭石汤。

133、被诊断为幽门癌的患者

一九五七年二月二十三日初诊。患者为五十七岁身体消瘦的男性。诉去年七月，因心窝部疼痛，在某私立大学附属医院诊治，二个月也未见明显好转，转到另一家医院，被发现患有胃癌。患者很吃惊，便到某国立医院检查，也被诊断为胃癌，并建议手术治疗。但患者认为手术后恶化往往比手术后好转的可能性更大，还是考虑非手术治疗。其后在某有名的内科医生处被诊断为胃溃疡，并接受治疗。但是总感觉餐后食物在胃里停滞不化，时间过得再久也不见减轻。从带来的X光片来看，幽门部有一处可以认为是癌的阴影。

腹诊，有心下痞硬，心窝处感觉到硬而有抵抗。

我投予半夏泻心汤治疗，服药十天后，胸部的痞塞感减轻了许多。二个月后患者有了一种治愈的感觉，我便建议患者拍X光片复查。在前述内科医生处拍得X光片，但令人吃惊的是，结果与预料的相反，肿物扩大，几乎要封住幽门部位，看上去食物已经不能进入肠道。该内科医生说，应该诊断为胃癌，刻不容缓，必须手术治疗。

患者持X光片来诊，片子上的情况的确很严重，只剩下食物勉强可以通过的空间。但患者对我说，自我感觉这么好，片子上再严重也不担心，就抓紧吃这个药再看吧。我也说，X光片并不是个绝对的东西，仅仅是个参考而已，即使片子不好，但自己感觉好的话，用汉方试试有什么不可以的呢。

在这之后一年半多，其间有一二次腹泻，心窝部有时疼痛，除此之外没有其他不适。患者颇为健康，一直在工作。

我又建议患者再拍X光片检查，并说这次应该有好转。患者说对那种无聊的检查已经厌恶，说什么也不接受建议。患者似乎相信，只要服用该药，就一定能治好。

对于我来说，该患者的预后也是未知的。我写这一段稿子的时候是一九五八年十二月三十日，患者身体无任何障碍，很健康。

134、烧心感和胃痛的患者

曾用生姜泻心汤治疗胃酸过多症。患者为二十六岁男性，从十天前出现空腹时烧心感和胃痛，伴食欲不振和恶心。腹诊触得心下痞硬，腹部咕噜咕噜鸣响。大便一天一次或二次。吸烟且量大。

针对这些症状，投予生姜泻心汤，服药三周后痊愈。

135、持续嗳气的患者

生姜泻心汤系半夏泻心汤减干姜量加生姜而成，其证基本上等同于半夏泻心汤。在《伤寒论》中，该方剂用于有“干噫食臭”者，“干噫食臭”即常说的嗳气、打嗝。

我曾用生姜泻心汤治疗一妇人持续的嗳气证。该妇人平素胃弱，患有胃弛缓症，身体消瘦。但并不注意摄生，经常饮酒。一天，因出现嗳气，无法接待客人而来诊。在与我交谈时也不停地嗳气。

我计划先给予生姜泻心汤治疗，如果四五日无效，再使用旋复花代赭石汤。但服用生姜泻心汤五天后，嗳气便停止了。

136、从慢性腹泻到便秘的患者

患者为三十八岁的男性。数日前开始腹泻，每日数次，无腹痛和里急后重感，咕噜咕噜肠鸣，心窝部痞塞感，夜间多梦。

给予甘草泻心汤，二天便痊愈了。

该患者所患的是急性肠炎，但对于慢性腹泻也可使用甘草泻心汤。

有一位相识二十多年的女患者，如果不服用甘草泻心汤而用其他办法，腹泻就无法止住。该患者体格发育良好，心窝部有力。虽然慢性腹泻，体力尚未衰退，但近一年来，不管怎么样，一天总有一二次腹泻，腹泻时腹中肠鸣。于是便以心下痞硬、腹中雷鸣、腹泻为指征投予甘草泻心汤治疗，服药后，长期持续的腹泻停止了，从此该患者成为了一名汉方的崇拜者。其后，一年里发生二三次腹泻，服用甘草泻心汤肯定就痊愈了。

但是，去年该患者又诉便秘而来诊，遂予大柴胡汤（大黄1.0克），大便就每天都有了。

该患者因更年期绝经后突然肥胖而变成了实证。

137、持续十年的腹泻

患者为二十七岁未婚妇人，约从十年前起出现腹泻，一日二三次，腹泻时伴有腹痛。腹泻症状在月经期加重。早上醒来时必有腹痛，且腹中胀气。无论腹泻程度轻重，均无口渴，尿量也少。

尽管一直腹泻，但患者血色良好，营养中等，腹部有弹力，右侧腹直肌略挛急。

对于这种病情，我投予了参苓白术散，服药两周未见任何变化。然后改投真武汤，也是服药二周未见任何效果。随即改用胃风散，也无效。此时患者诉一天腹泻四次，体倦无力。于是又回到参苓白术散。但是，晨起胃里感觉非常不适，胃痛也加重。并且有心窝部痞塞感，食欲减退。

此时终于意识到使用甘草泻心汤，患者服药后效果很显著。星期日腹泻四次，从该日傍晚开始服药，星期一至星期四无大便，星期五有软便一次，星期六无大便，星期日大便一次，已成为软硬适度的自然便。并且心窝部无不适感觉，有饥饿感，进食增加。但是早晚餐后感觉腹痛。于是继服前方一周，自然便隔一天或隔二天一次，腹痛也减轻。继服前方，其后偶尔出现腹泻，但大体上排出为自然便，晨起的不适感也消失了。

甘草泻心汤是以心下痞硬、腹中雷鸣、腹泻为指征的方剂，常伴有恶心、呕吐，腹泻时多伴随口渴症状。但该患者无腹中雷鸣，也无口渴。

138、婴儿的消化不良

患者为生后三周的婴儿，因消化不良而就诊，经过八个月才得以治愈，实为一例水平不高的验案。因为该患儿的家庭很喜爱汉方（汉方党），所以才得以实现如此悠长的治疗。

患儿为女孩，从生后第三周开始，一天腹泻数次至十数次。对于婴儿的消化不良，我一般投予人参汤治疗，屡有效验，故首先给予了人参汤。但这次服用三周却不见任何效果，便改投钱氏白术散，也服用约三周仍未见效，因疑婴儿患有婴儿脚气病（维生素B1缺乏症---译者注），嘱其母服用四物汤加减和当归芍药散，仍然无任何变化。这时已过了五六个月，腹泻仍未停止。后又因感冒而咳嗽，但无发热。投与葛根汤，但腹泻和咳嗽都不见好转。因此考虑了多种方案，最后投予葛根黄芩黄连汤治疗。服药后咳嗽虽未停止，但腹泻减轻了。患儿家长也说，这次的药物感觉最好。我想，既然葛根黄芩黄连汤有效，与其近似的甘草泻心汤也许可用，于是便投予了甘草泻心汤，二三天后，顽固的腹泻完全止住了，开始出现金黄色的正常便。在继服甘草泻心汤的过程中，咳嗽也停止了，这已是第八个月的事情了。