脐血管栓塞两例（超声、脐带扭转）

李欢喜　张雪芹

作者单位：361003  厦门市妇幼保健院产科 

通信作者：张雪芹，Email：[e-mail]

例1　孕妇23岁，孕1产0，因“停经37周⁺⁵，胎动减少1 d”，于2018年1月13日就诊于厦门市妇幼保健院。该孕妇末次月经2017年4月24日，预产期2018年1月29日。孕妇孕早期外院建档，血常规示红细胞平均体积和平均血红蛋白量降低，于孕16周查地中海贫血基因检测示：αα/－α3.7。孕11周⁺⁶产前筛查提示21-三体综合征高风险（1∶232），胎儿染色体非整倍体检测提示21-三体、18-三体、13-三体均为低风险。孕20、24⁺³、31周行彩超提示胎儿可见1条脐静脉及2条脐动脉，胎儿结构未见明显异常。孕37周⁺³彩超提示胎儿单脐动脉可能，胎儿脐血流及大脑中动脉血流均正常，胎心监护反应型。孕37周⁺⁵孕妇自觉胎动减少，渐消失，外院急诊彩超提示死胎，转诊至本院。

入院检查：血常规未见异常；凝血功能：纤维蛋白原0.005 g/L，D-二聚体0.79 mg/L，其他未见异常。产科检查：腹围95 cm，宫高32 cm，左枕前位。宫颈评分6分，给予人工破膜，0.5%缩宫素静脉滴注引产，阴道分娩一男死婴，体重3 140 g。死婴外观未见明显异常，脐带近脐轮处淤血明显，可见1条血管淤血（图1）。婴儿尸检及肌肉组织染色体非整倍体、100 kb以上缺失/重复检查均未提示异常。胎盘病理回报：脐血管3条；符合脐动脉血栓，伴血管完全堵塞。

例2　孕妇41岁，孕3产1，因“停经36周⁺⁶，脐血管异常3 d”，于2018年2月27日就诊于厦门市妇幼保健院。孕妇末次月经2017年6月14日，预产期2018年3月21日。孕期外院建卡，定期产前检查。孕12周行胎儿染色体非整倍体筛查提示21-三体、18-三体、13-三体均为低风险。孕24周⁺³口服葡萄糖耐量试验检查提示空腹血糖、服糖后1及2 h血糖分别为5.23、11.76、12.74 mmol/L，孕妇进行营养咨询，饮食控制，但未监测血糖，随访尿常规示尿酮阴性。孕12、24、30周⁺⁵彩超均未提示异常。孕36周⁺³复查彩超提示胎儿单脐动脉，胎儿脐血流及大脑中动脉血流正常，胎心监护反应型。孕36周⁺⁶复查彩超提示胎儿单脐动脉，入院。既往2015年行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术。2010年阴道分娩一男婴，健康。

入院检查：血常规未见异常。凝血功能：纤维蛋白原0.005 g/L，D-二聚体2.07 mg/L，其他未见异常。产科检查：腹围92 cm，宫高33 cm，左枕前位，胎心率140次/min。胎心监护反应型。联系超声科医生调阅既往彩超，确认彩超示2条脐动脉，1条脐静脉。向孕妇及家属交代病情，不排除脐血管栓塞可能，急诊剖宫产分娩一女婴，出生体重2 545 g，生后1、5及10 min Apgar评分10分，术中见脐带极度扭转35圈，1条脐动脉黄染，血流阻断，仅于脐带胎盘入口约1 cm及胎儿端约1 cm内未见黄染（图2）。胎盘病理回报：脐血管3条；脐带过度旋转，伴血栓形成。

讨论

1.脐血管栓塞的病因：脐血管栓塞少见，病因和发病机制不明[1-2]。有文献报道，脐血管栓塞在产时的发生率为0.08%，产后胎儿尸检中为0.1 %，高危妊娠中为0.4%[1]。血栓可以在脐静脉或动脉循环中形成，可以累及绒毛膜血管、绒毛的毛细血管、大小干血管、脐血管。可能与脐带机械性损伤或脐带解剖结构异常有关，如脐带扭转、螺旋过多、脐带缠绕、脐带过长、脐带真结、脐带受压及脐带帆状附着等[2]。本文例1未见脐带扭转，不排除因脐带扭转过少，脐血管无法充分受到周围华通胶的保护，容易受压，造成脐血管栓塞。例2可见脐带过分扭转，脐带中部极度扭转后引起血管闭塞。也有研究认为，脐血管栓塞还可能与胎儿凝血功能异常、孕妇血糖水平异常、感染及吸烟等因素有关，与成人血栓性疾病、血管内皮损伤、血小板数量增加及活性增强、血液凝固性增高、抗凝活性减低、纤维蛋白溶解活力降低、血流动力学异常密切相关[3]。

2.脐血管栓塞对胎儿的危害：有研究表明，脐血管栓塞危害极大，明显增加胎儿围产期的发病率及病死率。Sato和Benirschke[4]报道了11例脐动脉血栓的病例，其中3例胎儿生长受限，2例胎死宫内，1例胎儿窘迫。Heifetz[1]研究表明，脐血管栓塞造成死产的病例中，80%是由于脐动脉栓塞所致。Shilling等[5]及Tanaka等[6]认为，脐动脉血栓与胎儿生长受限相关。本研究的２例中，1例胎死宫内，1例及时终止妊娠，避免了严重不良结局的发生。

3.产前诊断脐血管栓塞的方法：产前诊断脐血管栓塞的病例极少。超声是产前发现脐带异常的首选方法。正常脐带的二维超声横切面，呈“品”字结构，是“1大2小”的3个环状结构，1个大圆环是脐静脉，2个小圆环是脐动脉。单脐动脉的二维超声横切面，呈“吕”字结构。当１条脐动脉发生栓塞时，血流阻断，超声下极易被误诊为单脐动脉。这就需要超声科医师具有丰富的临床经验，仔细询问其既往超声结果，有条件时与既往超声图像对比，以免误诊。林仙方等[7]通过产前超声诊断脐血管栓塞1例，认为超声表现包括：（1）膀胱水平横切面脐动脉彩色多普勒显示1 条脐动脉血流信号；（2）脐带横断面呈“品”字结构，2个有血流的管腔二维显示为液性，无血流的管腔内被实性回声充填，采用局部放大功能显示3 个管腔结构更加清淅。另外，对比患者既往彩超显示的脐动脉、脐静脉情况，可以使诊断更加明确。本文2例彩超均误诊为单脐动脉。例1忽略了孕晚期突发单脐动脉可能出现的不良后果，导致胎死宫内。张金荣等[8]报道1例类似病例：孕早中期彩超提示正常，孕31及37周提示单脐动脉，未予特殊处理，39周⁺³胎死宫内，产后胎盘病理亦提示脐血管栓塞。本文中例2通过调阅既往彩超考虑孕晚期突发单脐动脉可能系脐血管栓塞，充分告知病情后及时终止妊娠，避免了不良结局的发生。

综上所述，脐血管栓塞临床极少见，危害极大。孕晚期超声一旦怀疑脐血管栓塞或既往彩超示2条脐动脉、1条脐静脉，提示为单脐动脉时，临床医生应警惕脐血管栓塞可能，加强胎儿监测，发现异常，尽早干预，可提高胎儿及新生儿的存活率，减少并发症的发生。

供稿编辑：夏乐

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