|
来源：  翻译：刁孟元 校对：王剑荣 摘要： 代谢性酸中毒是急诊医学和重症监护医学中经常遇到的疾病。随着文献中有关代谢性酸中毒管理的新数据的增多，法国重症监护学会 [SRLF]和法国急诊医学学会 [SFMU])使用GRADE方法专家提出了正式的专家建议。本文涉及了诊断方法，患者评估以及转诊和治疗管理等领域，并提出了29条建议：4项强推荐(1级)，10项弱推荐(2级)和15项专家意见。所有建议都获得了有投票权的参与者的强烈同意。讨论了Henderson–Hasselbalch和Stewart方法在代谢性酸中毒机制诊断中的应用，并提出了一种诊断标准。考虑将pH值，乳酸血症及其动力学的诊断价值推荐给院前急救和急诊部门。最后，在治疗管理中还讨论了要解决糖尿病酮症酸中毒时胰岛素治疗的方式、碳酸氢钠输注和肾外血液净化适应症以及严重代谢性酸中毒期间的机械通气的方式。 关键词：代谢性酸中毒，血气分析，AG，高乳酸血症，酮症酸中毒，碳酸氢钠，肾脏替代治疗。 背景：用Henderson–Hasselbalch方法来定义代谢性酸中毒是血浆碳酸氢盐浓度低于20 mmol/L的酸碱失衡。这种不平衡伴随的pH值下降的关系被称为“酸血症”，当pH值等于或低于7.20时通常被描述为严重的酸中毒。代谢性酸中毒是急诊或重症监护的患者中的常见疾病。医师可以使用许多血液和尿液测试来监测出代谢性酸中毒，确定其病因并描述患者状况。急性代谢性酸中毒可能伴随各种疾病，并与器官衰竭有关，特别是呼吸系统(通气需求增加)和心血管系统(动脉血管舒张、心脏收缩力和心输出量减少、心律失常)。急性代谢性酸中毒在这些器官衰竭中的作用主要是通过动物或体外的实验研究了解的，很少有人体的临床研究报道。 通过对文献证据水平的分析，这些指南的目的是明确诊断策略、转诊患者和院前、急救室和重症监护中的治疗管理。 方法： 该准则是由SRLF和SFMU召集的12名专家组成的，对文献进行分析，并使用GRADE方法制定准则。使用了三种证据级别(表1)：  提出的建议进行了逐一讨论。目的不是要所有建议达成专家的统一意见，而是要确定同意的要点和不同意或不确定的要点。然后，每位专家使用1(完全不同意)到9(完全同意)的等级对每个建议进行审查和评分。集体评分是使用GRADE网格完成的。要达到一项推荐，必须至少有50%的专家表示同意，而少于20%的专家表示不同意。为了达成强力的推荐，至少必须有70%的专家同意。在缺乏强有力的一致意见的情况下，重新拟订和评价了各项建议，以期达成协商一致意见。只保留强烈一致同意的专家意见。 推荐建议： 定义了三个领域：诊断标准，患者转诊和治疗管理。使用MEDLINE数据库通过PubMed和Cochrane数据库进行了书目搜索。为了包括在分析中，出版物必须用英语或法语编写。根据从荟萃分析到随机试验再到观察性研究的评估顺序，分析着重于所有文献数据，没有施加日期限制。对于每项研究，均考虑了研究人群的大小和研究的相关性。 总结 专家根据GRADE方法对结果进行了总结，从而制定了29条指南。在这些指南中，有4个具有较高的证据水平(等级1±)，而10个具有较低的证据水平(等级2±)。GRADE方法不适用的15条准则，因此产生了专家意见。经过两轮评分后，所有准则均达成了共识。表2总结了建议。   第一个领域：诊断标准 在诊断酸碱失衡时，血浆碳酸氢盐水平降低的患者是否应该进行动脉血气测量? R1.1-专家建议对血浆碳酸氢盐水平降低的患者进行动脉血气测量，以消除呼吸性碱中毒影响，确认代谢性酸中毒的诊断，并检查是否合并混合酸中毒(EXPERT OPINION)。 酸中毒是一种病理生理过程，可能导致血液酸碱度下降，从而导致酸血症。 可能有两个主要机制：血浆碳酸氢盐减少(定义为代谢性酸中毒)和PaCO2增加(定义为呼吸性酸中毒)。在代谢性酸中毒的情况下，血浆碳酸氢盐的减少要么反映了缓冲系统介入后非呼吸酸的积累，要么反映了碳酸氢盐的过度丢失。 通过补偿过度换气获得的PaCO2降低，可以使pH保持正常。当呼吸补偿不足时发生酸血症。维持正常pH值的PaCO2值称为预计PaCO2，可以使用以下公式来计算：预计PaCO2 = 1.5×[HCO3-] + 8±2 mmHg。血气测量可用于评估呼吸补偿并因此检测混合酸血症：pH<7.38，HCO3- <− 20="" mmol="" paco2="">预计PaCO2。 由于血浆碳酸氢盐的减少也可能与呼吸性碱中毒的代偿机制有关，因此血气测量可排除呼吸性碱中毒：pH> 7.42和PaCO2<38mmHg(排除标准)。 大多数研究测量了静脉和动脉血气测量的一致性和一致性限度，但并没有评估一种诊断代谢性酸中毒的方法相对于另一种方法临床优越性，并且是对特定的中等规模患者组进行了研究。有一项对急诊室患者的动脉和静脉血气测量结果进行比较的荟萃分析发现，动脉和静脉的pH值之间具有极好的一致性(均值差-0.033 [95%CI -0.039至0.027])。一项关于急诊室中酮症酸中毒处理的研究发现，动脉血气测量改变了3.7%的病例的治疗，改变了1%的病例的处置。这些改变被认为是微不足道的，作者得出结论，这些技术是同等价值的。在创伤患者中，动脉和静脉对碱缺乏的测量也有很好的一致性。除酮症酸中毒外，在各种原因引起的代谢性酸中毒的重症患者中也发现了相似的结果，pH差异平均为0.03 [95%CI-0.02至0.08]。但是，对于PaCO2，静脉和动脉血气测量之间的一致性差得较多。在比较急诊室患者动脉和静脉PaCO2值的研究的荟萃分析中，平均差异为4.41 mmHg [95%CI 2.55–6.27]，范围为− 20.4至25.8mmHg。 在诊断代谢性酸中毒时，碱缺失比血碳酸氢盐更有价值吗? R1.2—在识别有代谢性酸中毒风险的患者中，碱缺失的测定可能不优于血浆碳酸氢盐的测定(等级2-，强烈推荐)。 基本原理：临床数据稀少且有限(观察性研究，回顾性研究)。两项最大的研究表明，如果对照组的碱剩余(BE)为-5 mmol / L，对应于碱缺失5 mmol / L，则血碳酸氢盐低于20 mmol / L是很好的代谢性酸中毒诊断指标。BE反映的是PaCO2为40 mmHg，温度为37 ℃时，应在体外向1 L血浆中添加的强酸(或在代谢性酸中毒的情况下为强碱)的量，以将pH标准化为7.40。有几种计算BE的方法，但是它们都使用血碳酸氢盐作为主要基础。使用van Slyke方程*计算的标准碱剩余(SBE)考虑了5 g / dL的血红蛋白浓度，这是碳酸氢盐分布的细胞外液中的理论血红蛋白浓度。SBE的van Slyke方程在临床上使用最多，但没有与血浆碳酸氢盐的对照研究。由于BE总是从血碳酸氢盐中计算出，因此血浆碳酸氢盐与BE(包括基本碱剩余)之间的相关性非常强。 Van Slyke 公式:碱剩余= (HCO3−–24.4) + (2.3 × Hb + 7.7) × (pH − 7.4) × (1 − 0.023 × Hb) ( Hb 单位为 g/Dl). 如果发生代谢性酸中毒，则在区分酸过多与碱缺乏方面，针对白蛋白校正的血浆阴离子间隙(cAG)是否优于未经校正的血浆阴离子间隙(AG)? R1.3-白蛋白校正后的阴离子间隙可能比未校正的阴离子间隙更能区分酸负荷引起的酸中毒和碱缺乏引起的酸中毒(2级以上，强烈推荐)。 尽管大多数临床数据都是前瞻性的，但它们却很少，且为观察性的研究。校正后的阴离子间隙*(cAG)和未校正的阴离子间隙**(AG)的比较显示，cAG既无差异也无优势。大多数作者认为病理阈值是cAG或AG> 12 mmol / L。生理AG主要由磷酸盐和白蛋白(血液白蛋白中的弱阴离子)组成。因此，低白蛋白血症导致血浆白蛋白降低，从而导致AG降低。因此，在低白蛋白血症时的正常AG表示血浆酸的存在，血浆酸代替白蛋白以使AG正常化。计算AG时应用白蛋白水平校正会揭示在低白蛋白血症时存在的酸中毒。因此，cAG大于AG，尤其是在低白蛋白血症高风险患者人群中，如重症监护患者或营养不良，肝病，慢性炎症或尿白蛋白流失的患者。 *cAG = AG + (40 − [白蛋白]) × 0.25, 白蛋白单位为g/L. **AG = Na+ − (Cl− + HCO3−) = 12 ± 4 mmol/L (or AG = (Na+ + K+) − (Cl− + HCO3−) = 16 ± 4 mmol/L). 用白蛋白校正的阴离子间隙来诊断代谢性酸中毒的机制时，Stewart方法是否与Henderson - Hasselbalch方法相同? R1.4—专家建议，首先使用经过校正的白蛋白阴离子间隙的Henderson–Hasselbalch方法来诊断代谢性酸中毒的机制。但是，Stewart方法提供了Henderson–Hasselbalch方法无法解释的情况的见解：血钠和血氯的不平衡继发的酸碱失衡和复杂疾病(专家意见)。 理论基础:采用校正白蛋白的阴离子间隙的Henderson-Hasselbalch方法和Stewart方法来确定酸碱失衡的原因。阴离子间隙(AG)(或未测量的阴离子)只需要一个简单而快速的计算。在平衡状态下，AG不纳入非常规测量的低水平阳离子(Mg2+、Ca2+、H+)，其本质是由血电解质测量无法确定的阴离子(主要是白蛋白和磷酸盐)组成的。AG的增加通常表示不是氯离子的阴离子酸的累积，并且理论上对应于以下化合物之一的累积：乳酸盐，乙酰乙酸盐，羟基丁酸盐，草酸盐，乙醇酸盐，甲酸盐，水杨酸盐，硫酸盐。但是，这种推论意味着未测阴离子(主要是白蛋白，很少是磷酸根(Pi))的值是正常的。确实，低白蛋白血症会导致未测阴离子减少，并会减少阴离子间隙。因此，像乳酸盐或乙酰乙酸盐这样的阴离子的积累可能会被忽略，因为AG是不正常的。白蛋白校正的AG(cAG)可识别除氯离子和低白蛋白血症外的大多数阴离子积累情况。 Stewart方法假定酸碱平衡基于水分子的解离，水分子的解离取决于三个独立变量：PaCO2、强离子差即对应于强阳离子和强阴离子之间的差(表观SID(appSID)= Na + + K + + Ca2 + + Mg2 +-Cl-)和以[白蛋白×(0.123×pH − 0.631)+ [Pi×(0.309×pH − 0.469)]定义的解离或未解离形式(Atot)的非挥发性弱酸之和 ]。有效的SID：eff SID = HCO3- +白蛋白-+ Pi- = HCO3- + Atot。呼吸酸碱紊乱完全由PaCO2升高定义。代谢性酸碱紊乱的方法需要计算强离子间隙(SIG)，它等于appSID-eff SID。在Stewart模型中，考虑到必须遵守电中性，碳酸氢盐浓度的变化是酸碱干扰的结果，而不是Henderson–Hasselbalch模型那样的原因。SIG阳性表示存在未测阴离子和代谢性酸中毒。在内源性或外源性酸积累或碳酸氢盐丢失的情况下，Stewart方法至少看起来与Henderson-Hasselbalch方法等效。但是，Stewart方法揭示了血钠和血氯水平继发的代谢紊乱，例如与盐水复苏相关的高氯酸中毒，Henderson-Hasselbalch方法难以解释，还阐明了复杂的疾病(正常pH和BE下的高乳酸血症)。 AG = Na+ − (Cl− + HCO3−) = 12 ± 4 mmol/L (or AG = (Na+ + K+) − (Cl− + HCO3−) = 16 ± 4 mmol/L). cAG = AG + (40 − [血白蛋白]) × 0.25, 血白蛋白单位为g/L. 使用诊断流程是否有助于代谢性酸中毒的病因诊断? R1.5 -专家建议使用诊断流程提高代谢性酸中毒的病因诊断(专家意见)(图1)。  很少有研究评估在代谢性酸中毒中使用诊断流程的诊断影响，因此很难对这个问题提供一个有说服力的答案。通过临床病史和体格检查收集资料是必需的。除了下面提到的例外情况外，使用诊断流程可以用于研究简单背景的酸中毒。当然要排除伪像、非典型、复杂的情况。乙酰水杨酸中毒将最初的呼吸性碱中毒与代谢性酸中毒联系在一起，导致阴离子间隙的增加，这只能在一定程度上由乙酰水杨酸的累积来解释。在乙二醇中毒中发现的阴离子间隙酸中毒增加部分是由于乙醇酸的积累，某些实验室分析仪将其误认为是乳酸。糖尿病酮症酸中毒可在住院时或入院后数小时伴有高氯性酸中毒。乳酸的产生与呕吐的关系可能导致代谢性碱中毒的临床表现。在循环不稳定期间并伴有高乳酸血症时，大量注入富含氯的液体会导致高氯酸中毒。重要的是要记住，在急性代谢性酸中毒中观察到的呼吸补偿作用无法校正pH值超过7.40(图1)。表3列出了高乳酸血症的主要原因。  如果没有发现病因，可以考虑遗传性代谢紊乱。 代谢性酸中毒是否应该总是计算尿阴离子间隙? R1.6—专家建议，尿中阴离子间隙仅应在代谢性酸中毒无法测量血阴离子时或无明确的病因时计算(专家意见)。 原理提议将尿阴离子间隙计算为所测阴离子和阳离子(Na + + K + + Cl-)的总和，以估算氨(NH4 +)的尿排泄量。在具有正常阴离子间隙的酸中毒中，铵盐可区分与碳酸氢盐胃肠道丧失有关的酸中毒(负性尿阴离子间隙)，与肾小管酸中毒有关的酸中毒或低肾功能性醛固酮增多症(阴离子间隙为零或增加)。然而，尤其是在急诊室或重症监护室中，尿阴离子间隙的诊断价值值得怀疑。首先，在重症监护室之外，该指标的表现只能通过证据水平非常低的研究来验证。尿阴离子间隙似乎与NH4 +排泄相关，但相关性较弱，报道的变异性很大，尚无相关研究针对混杂因素进行调整或报告其诊断价值。其次，不评估其鉴别特征和对诊断的价值。最后，在急诊室或重症监护室进行的大多数研究都没有评估该参数。 一项研究表明，重症监护中肾小管酸中毒的患病率很高。这一参数(尿阴离子间隙)作为临床(肾小管酸中毒)的诊断标准，有比较低的级别证据。 代谢性酸中毒是否应始终测定尿液pH? R1.7—专家建议，尿液pH值的测量应仅限于无未测定阴离子的代谢性酸中毒或病因明确且临床上怀疑肾小管性酸中毒的患者(专家意见)。 测量尿pH值的理论依据不如计算尿阴离子间隙的理论依据有效。它的诊断价值是有争议的，似乎更具局限性。 在诊断高乳酸血症时，静脉乳酸的测定是否比动脉乳酸的测定更有价值? R1.8-专家建议，正常值的静脉乳酸会低估高乳酸血症(专家意见)。 R1.9-在静脉乳酸含量增加的情况下，应测量动脉乳酸以确认高乳酸血症(等级2+，强烈推荐)。 动脉血乳酸的测定是测定血乳酸的参考方法。静脉血比动脉血更容易采样，对患者的痛苦也较小。几项研究评估了静脉血和动脉血乳酸的测量之间的一致性。2014年的荟萃分析包括了其中三项研究。他们是涉及患者选择偏倚(非连续患者)的前瞻性或回顾性队列研究，血乳酸很少高于4 mmol / L，并且测量设备和采样条件因不同研究而异。结果的平均偏差范围为-0.016至1.06 mmol / L。Bland-Altman限制一致范围为− 1.51至2.65 mmol / L。这些常规的乳酸偏倚和范围表明，静脉血乳酸盐的测量不足以诊断高乳酸血症。 静脉乳酸的测量也被用于严重创伤、疑似感染性休克或急诊病人的预后队列研究。研究人群并非全部具有可比性，结果也并非明确，特别是静脉乳酸值低于4 mmol / L时。另一方面，似乎乳酸乳酸值高于4 mmol / L与死亡风险增加密切相关。 总之，尽管静脉乳酸测定可用于确定预后，但文献数据并不支持将其用于高乳酸血症的诊断。 在诊断高乳酸血症时，毛细血管血乳酸值是否和动脉血乳酸值一样有价值? R1.10-不应测定毛细血管血乳酸来诊断高乳酸血症(等级1–，强烈建议)。 毛细血管血乳酸的测定比动脉血乳酸的测定具有更低的侵入性和更快的速度。 几项队列研究比较了这两种测量方法。平均偏差范围为-0.99至2.4 mmol / L。Bland-Altman的限制范围为− 5.6至5.4 mmol / L。由于使用了不同的测量设备，并且结果之间存在不一致，因此难以分析这些结果。因此，毛细管血乳酸的测量无效，并且不能充分准确地测定动脉乳酸。 毛细血管血乳酸的测量已被建议作为一种预后工具。大多数研究是在入院前或进入急诊室时进行的，结合了几种采样技术(静脉和毛细血管)。很少有研究分析毛细血管血乳酸的测量作为严重创伤或疑似脓毒性休克患者的预后工具。这些研究证据不足，因此无法得出关于测定毛细血管血乳酸的预后价值的结论。 当乳酸产生和清除失衡时，发生高乳酸血症。传统上，高乳酸血症的原因分为两类：与组织缺氧有关的(A型)和无组织缺氧的有关B型(B型)。但是，机制可能是混合的，并且两组的病因相同。 在诊断酮症酸中毒时，毛细血管血酮的测定是否比尿酮的测定更有价值? R1.11—诊断酮症酸中毒时，应测量毛细血管血酮而不是尿酮(等级1+，强烈推荐)。 比较尿酮和血酮的研究都是观察性的。只有一项随机对照前瞻性研究，但它根据血酮或尿酮的测量评估了1型糖尿病患者住院/急诊的发生率。大多数研究包括因血糖升高而出现在急诊室的患者(血糖通常> 2.5 g / L)。糖尿病性酮症酸中毒的诊断标准因不同的研究而异，因此难以进行比较。无论质量如何，所有研究都发现毛细管血酮具有更高的特异性和更快的诊断结果，具有类似的敏感性。另外，在没有明显的血酮的情况下，尿酮可能会持续存在。最后，尿酮的测定仅确定乙酰乙酸，而血酮的测定仅确定β-羟基丁酸，在糖尿病酮症的情况下，β-羟基丁酸是主要的酮体。根据报道的各种临界值，与高血糖相关的3 mmol / L以上的血酮可明确的诊断糖尿病酮症酸中毒。 第二个领域：患者评估和转诊如果发生代谢性酸中毒，pH值对识别危重患者是否有用? R2.1—pH值可能不应单独用于识别重症患者(等级2-，强烈推荐)。 血液pH是实验室的基本参数。它的价值不仅取决于代谢或呼吸系统的变变化还取决于动脉，静脉或毛细血管采血的部位。急诊医学中血液pH值对预后影响的临床研究使用了静脉或动脉血液分析。新的用于pH值即时测量的工具的出现，产生了最近发表的关于入院前对其预后价值的研究。这些观察性研究主要与非外伤性心脏骤停有关，多数未能显示单独测量pH值的预后价值。但是，需要结合其他临床和生化参数评估pH。多数院内研究均为观察性研究，受少数患者限制，并评估了不同的疾病(心脏骤停，创伤，肺炎，糖尿病性酮症酸中毒)。他们中的大多数未能显示出pH测量的任何预后价值。只有关于急性社区获得性肺炎的研究强调了血液pH值测量的实用性，但是在严重程度评分与其他参数结合的情况下得出的。 乳酸测定对识别危重病人有用吗? R2.2-高乳酸血症，无论其价值如何，都应视为初始治疗中评估严重程度的指标。应迅速进行诊断和治疗管理，如果需要应多学科联合治疗(等级1+，强烈推荐)。 R2.3-在治疗的最初几个小时内监测血液中乳酸的增加，以评估对治疗的效果(等级2+，强烈推荐)。 大量研究表明，初始血乳酸与感染性休克和创伤的预后之间存在关联。它们大多是回顾性队列研究或前瞻性观察研究。它们的方法学常常令人质疑，证据水平有限。尽管如此，所有研究都同意早期测量动脉或静脉乳酸在评估感染性休克的严重性和重症监护的必要性。高乳酸血症是严重程度的独立指标，感染性休克中乳酸水平高于4 mmol / L，创伤患者中乳酸水平高于2 mmol / L总体与预后不良相关。 几项研究报告了血浆乳酸减少(清除)的其他预后作用。在感染性休克治疗的第六个小时，最好的临界值似乎是乳酸清除率为30%。同样，在最初的2至4小时内，血液中的乳酸含量没有下降或下降幅度小于20%与创伤患者的预后较差有关。 最初的高乳酸血症也与更大的治疗负担相关。入院前测量乳酸盐可提高对重症监护患者的识别。 对糖尿病性酮症酸中毒的患者加强监护是否可以改善预后? R2.4—专家建议对糖尿病酮症酸中毒的患者进行密切监测，比较理想是在重症监护病房中(专家建议)。 在发生与酮症酸中毒相关的器官衰竭的病例中，接受重症监护的指征是明确的。然而，几十年来，某些研究表明，无并发症的糖尿病酮症酸中毒可以在医院进行常规的治疗。一项对美国159家医院的15,000多名患者的回顾性队列研究表明，对糖尿病酮症酸中毒患者予以重症监护与患者死亡率或住院时间的差异无关。但是，该结果难以解释，因为它是基于数据的回顾性研究，其中未提供有关酮症酸中毒严重程度的临床或临床外发现。此外，没有指出重症监护的入院标准。由于通常需要连续静脉注射胰岛素治疗，并且在治疗管理过程中可能会出现严重的并发症(低血钾，低血糖，肺水肿，脑水肿)，因此必须进行严格的临床和临床旁监测。 第三领域：治疗糖尿病酮症酸中毒期间，应首选哪种胰岛素注射途径? R3.1—糖尿病酮症酸中毒患者应静脉内使用胰岛素，而不是皮下注射(GRADE 2+，强烈推荐)。 两项文献综述总结了糖尿病酮症酸中毒胰岛素最佳给药途径。四个对照和随机试验比较了成人糖尿病性酮症酸中毒的皮下途径(SC)胰岛素和静脉途径(IV)胰岛素的差异。该试验描述了IV组在2h时酮症的纠正和血糖的明显降低，但开始治疗后4、6和8h的结果无统计学意义。对两项比较相似胰岛素的试验进行的荟萃分析发现，酸中毒的纠正率或血糖正常化率无显着差异(差异= 0.2 h; 95%置信区间[-1.7–2.1]; p = 0.81)。上一个试验报告了相似的结果(d = − 1 h [− 3.2–1.2]; p = 0.36)。荟萃分析发现给药途径对住院时间的影响无显着差异。从酸中毒的纠正率，血糖正常化或住院时间的角度来看，文献数据并未显示IV胰岛素治疗优于SC胰岛素治疗。但是，纳入的患者很少，他们表现出非复杂性的酮症酸中毒。此外，定时进行SC胰岛素注射，并且频繁注射可能会引起不适甚至疼痛。由于通常需要静脉途径，因此连续静脉途径似乎更可取，以利于恢复水电解质平衡，避免重复注射SC并降低低血糖的风险，同时确保更好地控制所用胰岛素的剂量。 在糖尿病性酮症酸中毒治疗期间，在开始持续静脉内胰岛素治疗之前是否应给予胰岛素推注? R3.2—在糖尿病性酮症酸中毒患者开始持续静脉内胰岛素治疗之前，不应该给予胰岛素推注(GRADE 2−，强烈推荐)。 在开始连续静脉胰岛素治疗前使用初始胰岛素推注的文献综述中，仅确定了一项随机对照试验和一项观察性研究。在后者中，推注组和非推注组之间的血糖正常化和住院时间没有显着差异(血糖变化分别为60.1±38.2 vs 56.0±45.4 mg / dL / h; p = 0.54 ;住院时间为5.6±5.3天与5.9±6.9天; p = 0.81)。作者注意到在推注组中有更多的低血糖病例发生，但差异无统计学意义(6比1%; p = 0.12)。随机对照试验比较了三组：低剂量胰岛素推注然后低胰岛素剂量维持(0.07 IU / kg，然后是0.07 IU / kg / h)，低胰岛素剂量没有初始推注(0.07 IU / kg / h) ，以及不进行初次推注的双倍剂量胰岛素维持(0.14 IU / kg / h)。酸中毒的纠正率，血糖正常化和住院时间在三组之间没有差异。重要的是要注意，这项研究没有评估连续静脉内给药常用的胰岛素剂量，即0.1 IU / kg / h。 在糖尿病性酮症酸中毒治疗期间，应连续静脉内使用高剂量还是低剂量的胰岛素? R3.3—在糖尿病性酮症酸中毒的治疗中，应连续给予低剂量的静脉胰岛素(GRADE 2+，强烈推荐)。 R3.4—专家建议使用0.1 IU / kg / h的初始剂量，但不超过10 IU / h，如果在没有低钾血症的情况下，纠正血酮(0.5 mmol / L / h)，碳酸氢根(3 mmol / L / h)和毛细血管血糖(3 mmol / L / h)的目标在治疗的最初几个小时内未达到，建议增加胰岛素用量(专家意见)。 从1970年代开始的文献数据表明，连续静脉注射低剂量的胰岛素与高剂量的胰岛素有效性是一样的。一篇文献综述发现有两项试验(无对照组)报道了低剂量和高剂量胰岛素的血糖降低情况相似。低钾血症，低血糖症或脑水肿的风险可能与高剂量和低剂量的疗效有关，已经证明其在实践中的应用已有数十年历史。但是，如果没有低钾血症，未达到降低血酮(0.5 mmol / L / h)或碳酸氢盐(3 mmol / L / h)和血糖(3 mmol / L / h)的目标，建议增加剂量。 碳酸氢钠输注能否应用于严重的代谢性酸中毒?如果能的话，应在什么情况下使用? R3.5—专家建议在临床耐受性较差的情况下使用碳酸氢钠来弥补胃肠道或肾脏的丢失(专家意见)。 碳酸氢钠的使用可以减少碳酸氢钠丢失所致的心血管，呼吸和细胞能量的有害影响。碳酸氢钠应谨慎使用，因为它会引起低血钾，高钠血症，低钙血症，反射性碱血症和水钠超载的风险。 R3.6—碳酸氢钠可应用于重度代谢性酸血症(pH≤7.20，PaCO2<45 mmHg)和中度至重度急性肾功能不全(GRADE 2+，强烈建议)的重症监护患者。 伴有休克状态的代谢性酸中毒通常是多因素的，首先是高乳酸血症和肾功能不全，再加上碳酸氢盐的潜在丢失。在分别为10位和14位患者中进行的两项单中心随机，前瞻性，交叉研究得出结论，对于代谢性乳酸性酸中毒(血液碳酸氢盐)，使用碳酸氢钠对通过肺动脉导管测量的血液动力学参数比没有比输注盐溶液有更好的效果。(血碳酸氢盐≤22或17 mmol / L且动脉血乳酸> 2.5 mmol / L)。 一项针对400名患者(pH≤7.20，血液碳酸氢盐≤20 mmol / L和PaCO2≤45 mmHg且血液乳酸> 2 mmol / L或SOFA评分> 4)的随机对照前瞻性多中心研究，比较了碳酸氢钠给药(4.2%q.s. pH≥7.30)和不采用这种给药方法对主要复合终点的影响(根据SOFA评分，在第28天的死亡率和/或在第7天出现至少一个器官衰竭)。作者报告补碱对预后没有影响(对照组中71%的患者和碳酸氢盐组中66%的患者达到了复合终点。估计的绝对差异为-5.5%([95%CI-15.2%-4.2%]，p = 0.24)。在对照组中，第28天存活的可能性为46% [95%CI 40%-54%]和在碳酸氢盐组中55%[95%CI 49%-63%];p = 0.09。 在先前定义的“急性肾功能不全-AKIN 2–3”层中，对照组的90名患者中有74(82%)名，碳酸氢盐组的92名患者中有64名(70%)达到了复合终点(估计绝对差：− 12.3%，95%CI − 26.0%至− 0.1%; p = 0.0462)。对照组第28天生存的概率为46%[95%CI 35%-55%]，碳酸氢盐组为63%[95%CI 52%-72%](p = 0.0283)。 这些结果在多变量分析中得到了证实。在普通人群和“急性肾功能不全”分层中，随机分配到对照组的患者比碳酸氢盐组的患者接受肾脏替代疗法(RRT)的频率更高，时间更长(对照组中52%的患者需要RRT，而碳酸氢盐组的患者 碳酸氢盐组中35%，p<0.001)。 R3.7—在治疗循环停止时，不应常规使用碳酸氢钠，除了已存在的高钾血症或膜稳定剂中毒(1级，强烈推荐)。 自1999年法国共识会议以来，已在5项回顾性研究和一项前瞻性，随机，双盲，对照多中心研究中评估了碳酸氢钠碱化在心脏骤停的治疗中的作用。四个回顾性研究表明，用碳酸氢钠治疗的患者恢复自发循环活动的频率增加，一项研究报道了用碳酸氢钠治疗的患者的住院生存期缩短。随机临床试验(792例患者)发现用碳酸氢钠治疗的患者(7.4%)和接受安慰剂的患者(6.7%，p = 0.88)的生存率无差异。碳酸氢钠可用于患者原有的高钾血症或膜稳定剂中毒。 R3.8—碳酸氢钠可能不应该用于糖尿病酮症酸中毒患者(GRADE 2−，强烈推荐)。 碳酸氢钠的使用会暂时增加pH值，并可能限制酸血症所致有害心血管和细胞能量的作用。但是，碳酸氢钠的给药与低钾血症，高钠血症，低钙血症，反弹性碱血症和水钠超负荷的风险有关。一项最近的针对39名患者的病理生理研究显示，在糖尿病性酮症酸中毒的急性期，微血管内皮反应性发生了改变。当动脉pH值低于7.20时，这种内皮功能障碍更为明显，治疗24小时后血管反应性得到改善。然而，在这项观察性研究中没有对碳酸氢钠的使用进行测试。 自从1999年法国共识会议以来，一项回顾性单中心研究重新评估了碳酸氢钠碱化在酮症酸中毒治疗中的作用，该研究比较了44例碳酸氢钠治疗的患者和42例未经治疗的患者。作者发现碳酸氢钠对酸血症的纠正率没有影响，就像以前的研究一样，所有这些研究都是在较小的人群中进行的。 R3.9—专家建议，无论pH值如何，在水杨酸中毒的治疗中均应使用碳酸氢钠(专家意见)。 水杨酸盐中毒很少见，并且可能致命。需要毒理学专业知识来保证最佳的治疗措施。碳酸氢盐给药的目的是双重的：导致碱血症以限制水杨酸盐进入中枢神经系统的通道和尿液碱化以促进水杨酸盐的肾脏排泄。一项对少量患者进行的陈旧观察性研究表明，简单的碱化作用会导致水杨酸盐的肾脏排泄量等于或大于强迫性利尿，碱性利尿或非利尿性排泄量。 碳酸氢钠的给药应密切监测，因为它与低血钾，高钠血症，低钙血症，肺泡通气不足和体液过多的风险有关。在严重中毒的情况下，专家建议进行肾脏替代疗法(参见R3.13)，并在两次肾脏替代疗法之间继续碱化，直至完全消除水杨酸盐。 严重的代谢性酸中毒和在什么情况下应使用肾脏替代疗法吗? R3.10-如果出现休克和/或急性肾功能不全，专家建议在没有严重呼吸性酸中毒且采取适当治疗的情况下，如果pH低于或等于7.15，则应开始肾脏替代治疗(专家意见)。 目前尚无以死亡率为主要终点的随机对照研究，该研究比较了严重代谢性酸中毒患者是否开始肾脏替代治疗。这里提出的建议主要来自回顾性观察研究和病例报告。根据欧洲重症监护医学会的调查表，74%的重症医生认为代谢性酸中毒(无严重程度)是开始肾脏替代治疗的标准之一。 可以从比较急性肾功能不全早期或延迟肾脏替代治疗对死亡率的影响的随机研究结果中，可以推断出血浆碳酸氢盐或pH值的从而启动肾脏替代治疗的时机。在101位手术患者中，Wald等人发现早期肾脏替代治疗的死亡率没有差异，并且两组开始时的血浆碳酸氢盐相似：两组分别为20.7±4.3 vs 20.1±4.4 mmol / L。Zarbock等在231名患有KDIGO 2期急性肾功能不全的外科手术患者中进行了研究。在开始肾脏替代治疗时发现，早期和晚期组的血浆碳酸氢盐水平相似：20.9±3.6 mmol / L与20.7±3.7 mmol / L。早期开始组的死亡率显着降低。在AKIKI研究中对619例KDIGO 3期急性肾功能不全的患者进行的分析显示，晚期肾脏替代治疗组的pH和血浆碳酸氢盐含量明显降低(肾脏替代治疗的严格标准，包括pH≤7.15 ，肾脏替代治疗的比率：50%)比早期肾脏替代治疗组(入院后6小时，肾脏替代治疗的比率：100%)：碳酸氢盐16.6±5.6 vs 18.9±4.9 mmol / L(p<0.001) pH 7.25±0.15和7.30±0.12(p <0.001)。两组之间的死亡率没有差异。 IDEAL ICU研究纳入了488名RIFLE F级急性肾功能不全的感染性休克患者，随机分为2组(纳入后12小时内开始肾脏替代治疗，在急性肾功能不全无好转的情况下，97%的肾脏替代治疗率相对于48小时后开始肾脏替代治疗，62%的肾脏替代治疗率)。 死亡率没有差异(58%vs 54%)，并且由于医学治疗被认为是无效的，因此该研究被终止。pH≤7.15是开始肾脏替代治疗的标准。在晚期的41名患者中，有20名的pH为7.10。 BICAR-ICU研究比较了严重代谢性酸中毒(pH≤7.20，碳酸氢盐<20 45="" mmol="" qs="" ph="">7.30) 并且SOFA得分≥4或动脉血乳酸≥2 mmol / L。这项随机，对照研究根据年龄，AKIN 2或3期急性肾功能不全和感染性休克进行了分层。如果应用以下3个标准中的2个，则应进行肾脏替代治疗：24小时后pH<7.20，高钾血症或24小时内尿量<0.3 mL / kg / h。在182例急性肾功能不全患者的亚组中，对照组第28天生存的概率为46% [95% CI 35% - 55%]，碳酸氢盐组为63% [95% CI 52% - 72%] (p = 0.0283)。 R3.11—如果乳酸性酸中毒提示二甲双胍中毒，专家建议在器官功能障碍或治疗的最初几个小时内没有改善的情况下尽早开始肾脏替代治疗(专家意见)。 二甲双胍相关的乳酸性酸中毒的定义是在二甲双胍治疗期间，动脉血乳酸高于5 mmol / L，pH低于7.35。它的发生率很低：从10到12 / 100,000。2015年的文献综述确定了175个文献(无随机试验)报道了高死亡率(30%至50%)。H-C等人整理了1977年至2014年的病例报告和研究(3项研究，142例病例报告)，共253例患者，死亡率为16.2%。与死亡率相关的因素是机械通气和乳酸水平(17 vs 22 mmol / L，p<0.01)，而不是pH，血浆碳酸氢盐或二甲双胍水平。乳酸水平高于20 mmol / L与死亡率显著相关。 2010年至2015年在意大利北部进行的一项回顾性研究整理了117例病例，报告了78.3%的存活率。平均而言， pH值低于7.04，血液乳酸高于12 mmol / L开始肾脏替代治疗。 由于二甲双胍的使用剂量很难获得，并且其预后价值尚待讨论，因此，当器官功能障碍或治疗前几个小时没有改善时，应立即开始肾脏替代治疗。肾脏替代疗法旨在纠正水电解质和酸碱紊乱并确保二甲双胍清除。 R3.12—如果发生甲醇或乙二醇中毒，专家建议，如果阴离子间隙超过20 mEq / L或存在肾功能不全或视力障碍，则应开始肾脏替代治疗。(专家意见) 在酒精中毒(甲醇和乙二醇)中，入院时的pH与预后相关。pH值低于7.0可以预测死亡，而pH值高于7.22与生存有关。血浆阴离子间隙(> 24 mEq / L或> 20 mEq / L合并血液动力学不稳定)与甲酸盐浓度和预后相关。 R3.13—对于与水杨酸中毒相关的代谢性酸中毒，专家建议在神经系统受损和/或水杨酸浓度大于6.5 mmol/L (90 mg/dL)和/或pH值小于或等于7.20时进行肾脏替代治疗(专家意见)。 一组专家在2015年的文献综述中发现了84篇文献。作者得出的结论是，水杨酸具有很高的可透析性，间歇性血液透析是首选方式。他们还得出结论，酸血症的发生应被视为警告信号，因为它表明器官功能障碍的发作(乳酸性酸中毒，酮酸中毒，肾脏和/或呼吸功能不全)。另外，酸血症的存在增加了水杨酸盐进入中枢神经系统和脑水肿的风险。 最近对56名机械通气患者的水杨酸盐含量超过50 mg / dL的回顾性研究报告了76%的死亡率。血液中水杨酸盐含量高于5.8 mmol / L(即80 mg / dL)时，不使用肾脏替代疗法会增加死亡率，存活率为零。但是，没有关于其他化合物潜在中毒或死亡原因的数据。 鉴于数据的数量和质量有限，很难准确确定毒性阈值。但是，即使没有临床症状，似乎高于6.5 mmol / L(90 mg / dL)的死亡风险也很高。 代谢性酸中毒的机械通气患者是否应增加分钟通气量? R3.14—专家建议通过增加呼吸频率而不引起内在的呼气末正压来代偿酸血症，最大呼吸次数为35次/分钟和/或潮气量不超过8 mL / kg体重，并通过监测平台压力来进行补偿。通气的目的不是使pH标准化。目标pH大于或等于7.15似乎是合理的。同时应考虑对代谢性酸中毒及其病因进行药物治疗，因为通气补偿只能是对症治疗和暂时的(专家意见)。 在代谢性酸中毒中，无论酸中毒的原因和严重程度如何，生理反应都是持续不断的肺泡通气增加在代谢性酸中毒中化学感受器的刺激引起潮气量的增加而不是呼吸急促。它的功效不仅取决于肺泡通气，还取决于血流动力学状态和呼吸系统的完整性。 尚无关于代谢性酸中毒的气管插管机械通气患者的通气管理的具体数据。尽管酸中毒通常与不良预后相关，但它具有潜在的保护作用。除了酸中毒的严重程度外，它的机制及其发生方式似乎是应考虑的预后因素。 通过增加呼吸频率和/或潮气量来纠正代谢性酸中毒是令人怀疑的。有关保护性通气的最新数据非常多，建议将潮气量保持在约6 mL / kg。考虑到代谢性酸中毒的血液动力学影响，调整呼吸频率以达到pH值大于或等于7.15(不超过35次/分钟)似乎是合理的，因为动物模型中的数据表明，高分钟通气量具有有害作用，有肺部损伤时更明显。 |
|
|
