肾小管性酸中毒

远端(1型)和近端(2型)肾小管性酸中毒(RTA)是不太常见的疾病。近端RTA的特征为近端小管的碳酸氢根重吸收能力下降，导致碳酸氢根随尿液排出增多。远端RTA的特征为远端小管酸化尿液功能障碍。这两种疾病中均常见低钾血症。

●成人远端RTA的病因包括自身免疫性疾病(如，干燥综合征和类风湿性关节炎)和高钙尿症。遗传性远端RTA在儿童中更常见。异环磷酰胺和两性霉素等药物可在成人和儿童中引起远端RTA。

●成人近端RTA的原因包括：多发性骨髓瘤和其他单克隆丙球蛋白血症中轻链引起近端肾小管中毒，或使用碳酸酐酶抑制剂(如，乙酰唑胺或托吡酯)。儿童近端RTA的原因包括遗传突变(如，胱氨酸病)和异环磷酰胺治疗。

●RTA的诊断需要测定尿液pH值并估算尿铵排泄。远端RTA患者的尿液pH值稳定在5.5或以上。近端RTA患者的尿液pH值可变：如果滤过的碳酸氢根负荷超过降低的近端小管重吸收能力(最常见于碱治疗)，尿液pH值会升高；如果滤过的碳酸氢根负荷减少且可被完全重吸收(最常发生于未接受治疗的患者)，尿液pH值相应地会下降至5.3或以下。

●通过测定尿铵排泄，可区分远端RTA与其他原因(如，腹泻或甲苯吸入)引起的阴离子间隙正常型代谢性酸中毒和低钾血症。虽然大多数临床实验室都不能直接测定尿铵排泄，但可通过测定尿阴离子间隙和/或尿渗透间隙来估算。

●通过检测血清碳酸氢盐浓度变化引起的尿液pH值变化，可鉴别远端与近端RTA：

·若要确诊远端RTA，无论血清碳酸氢盐浓度为多少，尿液pH值都应不低于5.5，尿钠浓度应超过25mEq/L(因为不存在RTA时，尿钠水平较低也可影响远端小管的酸化功能)，且尿阴离子间隙和尿渗透间隙提示较低尿铵浓度。

·对于近端RTA患者，如果滤过的碳酸氢盐负荷(与血清碳酸氢盐浓度直接相关)低于近端小管的碳酸氢盐重吸收阈值，则尿液pH值可能不高于5.3，未接受治疗的患者最常发生这种情况。可以0.5-1mEq/(kg·h)的速度静脉输注碳酸氢钠，使血清碳酸氢盐浓度升高至接近正常水平(18-20mEq/L)，以此来诊断近端RTA。一旦碳酸氢根浓度超过碳酸氢盐的重吸收阈值，尿液PH值会迅速升高(即使最初为酸性)、超过7.5且碳酸氢根排泄分数(FEHCO3)超过15%-20%。

●“不完全性远端RTA”是指患者的尿酸化功能受损且尿液pH值不能降至5.3或以下，但可通过增加尿铵排泄来维持肾脏的净酸排泄速率等于酸生成速率和维持正常血清碳酸氢盐浓度。这类患者可能出现钙石症或原因不明的骨质疏松症。

PTA的分型及诊断依据

1.Ⅰ型RTA诊断依据

（1）高氯性正常AG代谢性酸中毒。

（2）低血钾。

（3）尿PH＞5.5。

（4）临床上肾结石肾钙化多见（尿钙常升高）。

2.Ⅱ型RTA诊断依据

（1）高氯性正常AG代谢性酸中毒。

（2）低血钾。

（3）尿PH<5.5。

（4）静脉碳酸氢钠后，HCO3- 排泄分数＞10%-15%。

3.III型RTA诊断依据

兼有I型和II型的临床特征，尿可滴定酸值及铵排出量减少。

4.Ⅳ型RTA诊断依据

（1）高氯性正常AG代谢性酸中毒。

（2）高血钾。

（3）尿PH＜5.5。

5.应与维生素D相关性佝偻病/骨软化、慢性代谢性酸中毒、Dent病、慢性肾衰竭、肾上腺皮质功能减退症、醛固酮缺乏症、假性醛固酮缺乏症等鉴别。