【临床用药】T2DM合并肥胖的药物治疗

蚂蚁医生

本期主题：T2DM合并肥胖的药物治疗

病例

• 患者男，27岁
• 因“血糖控制差”入院
• 糖尿病史4年
• 曾口服二甲双胍缓释片0.5g tid，未控制饮食，空腹血糖可控制在9mmol/L左右，餐后血糖在11mmol/L左右。近一周以来，患者自测空腹血糖在10.5mmol/L左右，餐后血糖在13mmol/L左右
• 查体：身高 173cm，体重90kg，BMI 30.1kg/m2，肥胖体型，心肺腹未见明显异常，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常。
• 实验室检查：全血糖化血红蛋白10.4%，糖化白蛋白24.56%；馒头餐试验：空腹及餐后2h血糖分别为9.92mmol/L、17.56mmol/L；空腹和餐后2h胰岛素分别为8.72mIU/L、23.55mIU/L；空腹及餐后2h C肽分别为2.51ng/ml、4.60ng/ml。
• 初步临床诊断：2型糖尿病，I度肥胖

如何调整该患者的治疗方案？

肥胖的发病机制？有何危害？ 

T2DM与肥胖：互为因果，恶性循环

肥胖可以增加T2DM风险

肥胖可损害β细胞功能

T2DM患者体重增加显著升高心血管并发症

诊断标准及治疗原则？

肥胖的诊断标准

中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值

糖尿病的治疗原则-五架马车

生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施

膳食：

• 膳食中由脂肪提供的能量不超过饮食总能量的30%

• 膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%-60%

• 肾功能正常的糖尿病个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%-15%，保证优质蛋白质摄入超过50%

• 食盐摄入量限制在每天6g以内

运动：

• 成年糖尿病患者每周至少150min(如每周运动5天，每次30min)中等强度(50%-70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促)的有氧运动

如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗

对糖尿病有积极作用的抗肥胖药物：如奥利司他、氯卡色林、芬特明-托吡酯和安非他酮/纳曲酮、利拉鲁肽3.0mg

控制肥胖的抗糖尿病药物：如二甲双胍、AGI、胰淀素类似物、GLP-1RA， SGLT2抑制剂等

指南推荐与药物治疗

2017AACE/ACE指南

2017年ADA指南

对糖尿病有积极作用的抗肥胖药物

控制肥胖的抗糖尿病药物(一)——二甲双胍

控制肥胖的抗糖尿病药物(二)—α糖苷酶抑制剂

减重机制：通过减慢碳水化合物在小肠上部的吸收速度而降低餐后血糖，对体重的影响呈中性或轻度减轻

控制肥胖的抗糖尿病药物(三)——GLP-1RA

控制肥胖的抗糖尿病药物(四)——SGLT2i

可能的减重机制：通过降低T2DM患者肾糖阈，排出多余尿糖；抑制减少肥胖大鼠能量消耗， 增加脂肪酸氧化供能，但目前人类研究未见SGLT2抑制减少能量消耗

控制肥胖的抗糖尿病药物(五)——普兰林肽

• 醋酸普兰林肽是胰淀粉样多肽的一种合成类似物

• 临床研究发现，当普兰林肽与胰岛素合用时，可能导致患者体重适度减轻

作用机制

胰淀粉样多肽是一种由37个氨基酸残基构成的多肽激素，在餐后由胰腺β细胞释放，具有多种生理功能，如减慢食物（包括葡萄糖）在小肠的吸收速度，通过抑制高血糖素减少肝糖的产生，减少患者食欲，协助机体调节血糖水平等

普兰林肽是经筛选、合成出的一种稳定的胰淀粉样多肽类似物。普兰林肽与胰淀粉样多肽的氨基酸序列差异表现在前者25、28和29位上由脯氨酸所替代

 

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