 导语：本文节选自往期临床进修班——“医院见习项目”讲座中柏涌海医生关于“临床精神心理服务中的一些观点”的演讲。医院见习是进修班中重要的一部分，通过在带教医生的指导下在医院心理科的见习，以及参加医院提供的两次专业讲座，学员能够有机会接触真实的来访者，学习评估诊断、常见药物使用，以及短程心理治疗和临床应用。 本文以柏医生第一人称编写，因文章内容较多，我们会将其分为五篇依次在公众号中发布，本篇为第二篇，第一篇可点击下文链接阅读，感兴趣的小伙伴们可以关注微信公众号，并欢迎大家留言。 概念化和一元论 第二个要讲的重要概念，就是所谓的概念化和一元论。精神疾病的症状往往是跨界的，我们能用一种独立的疾病诊断，来解释的，就尽量不要下两个诊断。如果说确实有重要的相关性，比如说广泛性焦虑还有一些强迫性人格特质，当然也可以共病诊断，或者在后面作一个标注，目的是为了帮助我们的精准治疗。我们说在C类人格障碍里边，它的核心也是焦虑，但是强迫型人格特质或强迫型人格障碍的诊断提示我们在成长的过程中，人格形成的基础上，有一些深层次的东西需要我们去关注，也就是DSM-4里所说的轴II的诊断，不是单纯药物就可以解决的。  在门诊，精神分析治疗我们可能做的少，更多的是短程，但是我们精神动力学的理念一定要有。我们要问一问他的病史，比如说抑郁症的患者来了，问一问是否家里其他人有类似这种症状，有什么人用过精神活性药物吗？他说我爸爸就是这个样子，他一会兴奋、一会郁闷，有过诊断是双相，这个时候你脑子里要闪一下这个人是单纯的抑郁吗？因为我们说双相的遗传色彩非常重，这个时候你要问一问你的来访者自己有没有过轻躁狂或躁狂的这种经历。因为从精神动力学来概念化个案，疾病是有他遗传和环境的相关因素。 他告诉你我妈妈是个精神分裂症病人，常年吃抗精分的药。你要当心，要问问他自己有没有过幻觉妄想，有没有一些怪异的行为表现，或者阴性症状，因为精神分裂症谱系的疾病也可以伴发抑郁，你不问他可能不说。当然对于绝大部分来访者，你的第一个问题如果是开放式的，“你有什么困扰要跟咨询师讲？”，他巴拉巴拉可以给你讲20分钟、30分钟，在这个过程当中尽量不要打断他，因为它的信息量是非常大的，他可能跟你讲到，我小的时候看到别人看不到的东西，或者耳朵里听到别人听不到的声音，这些都可能在描述过程中提到。但是如果上来咨询师就一个一个病史问下去，首先时间就不允许，其次对大家的要求过高，因为你不会所有的疾病都那么了解，但是在他说的过程中，可以引导你考虑这个会不会有精神病性的症状，他的家族史也会给我们一些提示。精神动力学的理念可以帮助我们概念化病人的诊断和鉴别诊断。  一元论和概念化可以让我们更好的理解个案，把故事讲得透彻可信，如果说一家人都是闷葫芦，不喜欢说话，跟别人不交往，这家如果有了孩子，这个孩子非常兴奋，人际交往非常好的可能性有，但是相对来说就比较少，因为人的生命表现跟基因还是有很大的相关性的，精神心理疾病也有一定的遗传色彩。在DSM-5靠前面的这几章，比如说精神分裂症、神经发育性障碍，这些生物性更重，后边的这些包括像阿尔兹海默症（老年痴呆），如果家族里边有，那么作为子女来讲，它发病的几率也是高的。所以家族的生物遗传性我们也是要关注到。  这个就是说我们的精神医学访谈，包括必备的一些医学知识是很需要储备的。那么这些知识从哪里来？一方面大量的跟着老师去看病人，我想跟诊的同学经过这十次以后，至少对于抑郁、焦虑常用的药物应该比较熟悉，因为参加过临床带教和完全没参加的人是有本质性区别的，他们没有这个机会看到真实的病人。所有表演的病人，展示和学到的是纯理论的东西，这些我们要学，但实际上它不是真实的，你会发现，五年十年你花了很多的钱，但是见到来访者，你搞不定，你发现脑子里一点思路没有，是一团浆糊，我们说临床思维只有到临床去做，为什么医生要从住院医生开始做起，前五年不回家，天天泡在医院里，泡到一定程度以后，“熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟”，临床的思维自然就会跳出来，当然这里面也要靠老师的认真带教和讲解。  “生物-心理-社会”的认知视角 我讲的第三个比较关键的概念，就是我们一定要“生物-心理-社会”三维度视角去认识和处理一个病人，尤其对于我们精神心理疾病来讲，是非常重要的一个理念。 1977年美国一个精神科医生叫恩格尔，他提出来新的医学模式，就是以前我们医学过多地强调人的生物性，那么他从三维的模式提出了新医学观，后面又有很多人把灵性、把天人合一加到里边，但实际上公认的还是“生物-心理-社会”。我现在给大家讲的都是公认的东西，包括我们的用药都应该是临床公认的方案，有一些研究性的、理念性的东西你可以去了解，但是在临床上你要当心，不能随便去用，用了以后没有依据，一旦出了事故，那都是你的责任，待会我还讲到具体的用药。  所以“生物-心理-社会”这个模式提出来四、五十年了，真正在国内，特别是大医院用到什么程度，很难讲，我们搞医的都知道，一旦忙起来以后，临床的医生他不太会顾及病人的一些感受，为什么现在医患的纠纷这么大，有患者的因素，也有医生方面的因素，但我觉得更大的问题是社会性的、是宏观体制性的原因。一些恶性事件越来越多，最可怕的是这个病人不是某医生看的，跟他一点关系也没有，但仇恨被转稼到他身上，可见我们医患的冲突到什么程度。 所以从我们自身的角度，从自我保护的角度，也是要注意。我们精神心理科的医生比较擅长一些共情的技术、倾听的技术，这些不单纯是一个技术，是我们在临床实践中要不断自觉去用的，包括10年、20年的医生，你是不是倾听都做得那么好，不一定，有时候忙起来，不由自主要打断患者、要教训患者，这里边要不断地修炼，但是我想每一个技术的背后都是很多前人的心血，我们还是要把它作为一个原则，在实际的工作中不断去磨练。这样我们生物-心理-社会三维度去做工作，对来访者的帮助一定是最大的。比如说一个抑郁障碍来了，我们从生物学的角度，判断它是中度偏重的时候，要强烈建议他用药，因为药物目前来讲确实也还是最有循证依据的，能最快地改善来访者的症状，但不止是药物，我们还应该给予心理治疗和社会支持。  我之前看到一个心理咨询师发了一套PPT，它上面讲如果儿童青少年有重度的抑郁症，尽量不要给他用药，如果用药一定要有心理咨询师的同意。我看到这话先愣了一下，然后我就马上在后面发了一段微信，我觉得这个观念要商榷一下。他可能出发点是用了抗抑郁药以后，前两周自杀意念会增加，那么你一定要在心理咨询的情况下，你才能给他用药，要不然万一他自杀了呢？我估计他是这个意思：“单纯用药会自杀”。但是他可能灌输了一个错误的理念！重度的抑郁症，你不能说不给用药，你应该是强烈建议用药，这个是方向性的问题。至于说用药以后，前两周它可能会出现自杀意念或自杀行为的增加，我们通过家人的陪伴支持鼓励照料，还有医生的随访，通过这些工作来弥补上去，并不是说不能用药，或者说不做咨询，那么这个时候他自杀的风险是更大的。 有些小孩我就抗拒心理咨询，我不愿意做。那么在这个情况下，疾病本身会推着她往自杀的边缘上走，这个时候如果说你按照PPT的这条去做的话，这孩子不就毁掉了？所以我们说一些原则性的东西，方向性的东西，不能走偏，这个重度的包括中度偏重的，我们第一个就是建议用药，所以说生物-心理-社会要并重，过度强调任何一个都是有失偏颇的。  作者：柏涌海 |
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