新型心衰治疗药物，启动时机怎么抓？

这是一例非常年轻的急性心衰患者，院内即及早给予沙库巴曲缬沙坦钠片治疗，患者心功能明显好转，运动耐量提升，生活质量有了非常大的提高，其诊治思路值得借鉴。

点评专家

陈瑞珍教授

医学博士，博士生导师。复旦大学附属中山医院心内科主任医师，上海市心血管病研究所中心实验室副主任。教育部新世纪优秀人才计划入选者，上海市优秀学术带头人。

国际心脏研究会会员、欧洲心脏病学会会员、欧洲心力衰竭协会会员、ISHR中国转化医学工作委员会委员、中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员、中国医疗保健国家交流促进会精准心血管病分会常务委员、中国医师协会中西医结合分会心脏康复专家委员会委员、中国中药协会心血管药物临床研究专业委员会委员、上海市医学青年联合会委员。

多种期刊杂志的常务编委及特约审稿人。国家自然科学基金、上海市、广东省、浙江省及云南省自然科学基金、国家科技进步奖、教育部科技进步奖及上海市科技进步奖评审专家。

新证据证明，

院内即应启动ARNI治疗

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）是一类新问世的心衰治疗药物，可对脑啡肽酶和血管紧张素Ⅱ受体发挥双重抑制作用，从而达到利钠利尿、扩张血管降低血压、抑制交感神经张力、降低醛固酮水平、抑制心肌纤维化及心肌肥大等多重作用。

PARADIGM-HF研究发现，与现有心衰治疗药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）依那普利相比，ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片使患者主要复合终点（心血管死亡和心衰住院）风险降低20%，心脏性猝死风险亦降低20%，由此可见，沙库巴曲缬沙坦钠片是比ACEI疗效更优的心衰治疗药物。

但临床上，常有医生习惯于先应用ACEI，无效或病情进展后再启动ARNI治疗，此种策略是否合适？、

2019年欧洲心脏病学会议（ESC 2019）公布的研究或可提供证据支持。PIONEER-HF研究提示，新诊断心衰患者住院期间起始沙库巴曲缬沙坦钠片治疗较ACEI治疗组大幅降氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平，随访至第8周时相较于ACEI治疗组NT-proBNP水平可多降低35%（P= 0.0002)。

慢性心衰急性加重患者的结果一致，住院期间起始沙库巴曲缬沙坦钠片治疗组的NT-proBNP下降水平高于ACEI治疗组，随访至第8周时相较于ACEI治疗组NT-proBNP水平可多降低28%（P<0.0001)。

心衰有两个重要的管理时间段：出院后早期和新诊断心衰，此时给予积极治疗有助于阻断神经内分泌激活，改善心室重构，优先选择沙库巴曲缬沙坦钠片方案。

扩张型心肌病，

院内即应给予积极治疗

病例

（本病例由吉林大学第二医院刁鸿英主任提供）

★病例资料

▎基本情况：

患者，男性，24岁，因“阵发性胸闷、气短7天”入院。

▎现病史：

该患者于7天前无明显诱因出现胸闷、气短症状，伴夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，伴双下肢水肿，伴咳嗽、咳痰，为求进一步诊治收入院。

▎既往史：

发现血压升高4年，血压最高达240/160 mmHg，未规律口服药物治疗，自述血压控制欠佳。

▎个人史：

无吸烟史及饮酒史。

▎体格检查：

一般情况：体温36.0℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压 204/149 mmHg。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5厘米，未见异常搏动，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心率88次/分，心律齐，心音减弱，肺动脉第二心音小于主动脉第二心音（P2＜A2），无杂音，无心包摩擦音。未见心前区异常搏动。双下肢重度水肿。

★辅助检查：

实验室检查：NT-proBNP 4425.7 pg/ml，肌钙蛋白I 0.136 ng/ml。

▎心电图（ECG）：

窦性心律， ST-T改变，QT间期延长。

图1 患者入院心电图检查

心脏超声：主动脉内径（AO）34毫米，左房内径（LA）44毫米，左室内径（LV）65毫米，左室射血分数35%，左心、左室增大，左心功能减低，左室向心性肥厚，心包积液（少量）。

图2 患者入院心脏超声检查结果

▎入院诊断：

扩张型心肌病，心功能Ⅳ级，高血压3级（极高危）。

▎诊疗经过：

▶ 初始治疗方案：

在给予以上治疗方案联合活血、营养心肌、平喘、化痰等治疗后，患者症状有所缓解，但仍有夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿。

▶ 调整治疗方案：

住院期间给予沙库巴曲缬沙坦钠片50 mg bid po，逐渐增至100 mg bid po，其余治疗同上。

▶ 病情转归：

患者症状明显改善，活动后胸闷、气短明显减轻，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无双下肢水肿，各项生命体征正常。

体格检查示血压稳定于130~140/80~90 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，A2>P2，未闻及奔马律，双下肢无水肿。

心功能分级由Ⅳ级变为Ⅱ级，一个半月后复查NT-proBNP为107 ng/l，TnI<0.010 ng/ml。

心脏超声示AO 36毫米，LA 35 mm，LV 64 mm，左室射血分数56%，左室增大，主动脉瓣轻度关闭不全，室壁节段性运动异常，提示左室射血分数明显上升，LA明显下降。

图3 患者复查超声心动图结果

▎心得体会：

该患者2019年06月08日入院后，结合其症状、心脏彩超及NT-proBNP结果，明确诊断为“心力衰竭”，给予常规治疗后患者症状稍有缓解但疗效不明显，后调整用药，给予沙库巴曲缬沙坦钠片治疗后心功能明显改善，规律门诊复查，各项指标未见明显异常，未再住院，运动耐量明显增高，活动后胸闷、气短明显减轻，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，现可正常工作、生活，生活质量明显提高。

★专家点评

陈瑞珍教授对此病例点评如下：

• 这是一例青年男性患者，24岁，因胸闷、气短伴双下肢浮肿、夜间阵发性呼吸困难7天入院。既往有高血压史4年，血压最高达240/160 mmHg，未规律服药。无烟酒史。入院血压 204/149 mmHg心率88次/分，律齐，心音减弱，P2<A2，无杂音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，双下肢重度水肿。入院后查NT-proBNP 4425.7 pg/mL、TnI 0.136 ng/ml；心电图示：窦性心律，ST-T异常改变，QT间期延长。心脏彩超示：AO 34 mm，LA 44 mm，LV 65 mm，IVS15 mm EF 35%,左室向心性肥厚，少量心包积液。经利尿、降压、对症治疗仍有夜间阵发性呼吸困难、双下肢浮肿，调整为沙库巴曲缬沙坦钠片治疗后症状改善出院。

  
  

• 1月后复查NT-proBNP107 ng/L; TnI<0.010 ng/mL；心脏彩超示：AO 36 mm，LA 35 mm，LV64 mm，室壁节段性运动异常，主动脉瓣轻度关闭不全，EF 56%。

  
  

• 该患者病程较短，是比较典型的高血压合并急性心衰的案例，起始药物治疗后效果不明显，启用沙库巴曲缬沙坦钠片治疗后临床症状改善及血压控制明显，1月后的复查结果令人满意，达到了临床预期效果。

就本案例的诊治有些建议和意见：

患者有高血压病史，入院心超提示左房室增大，左室向心性肥厚，LVEF 35%，所以临床诊断应该首先考虑高血压性心脏病、急性心功能不全，而不应该是扩张型心肌病。对于一个心脏扩大，表现为心功能不全的患者，要充分结合病史及临床辅助检查特征明确病因诊断。

刁鸿英主任对此回复：

• 首先感谢陈瑞珍教援的点评，就本病例的诊断来说，直接诊断为扩张型心肌病，确实有点欠妥（要诊断为扩张型心肌病，先要除外其它导致心脏扩大的病因）。就该患者而言，血压很高，从未监测、服药；心脏彩超提示心脏扩大，室间隔增厚，因此诊断为高血压病-高血压性心脏病，心功能IV级的诊断更确切。

患者入院时血压高、下肢浮肿明显，起始治疗时利尿剂的剂量偏小，ACEI/ARB似乎也没用，不知出于何种考虑？

刁鸿英主任对此回复：

• 患者住院期间口服利尿剂的同时临时应用了呋塞米静推，在病例中没有详细写明，所以口服利尿剂没有应用太大剂量，主要顾虑是怕电解质紊乱。

• 患者入院时有很明显的液体潴留，β受体阻滞剂应用应在达到干性体重时更安全，但患者年轻，血压高，交感神经兴奋明显，因此从极小剂量开始应用，随着水肿减轻，逐渐增加剂量。

• 对于所有的心衰患者，如果没有禁忌，我们都会采用标准的抗心衰方案，即所谓的“金三角”方案，对于该患者来讲，我们想尝试一下未应用ACEI或ARB的初发心衰患者，直接应用沙库巴曲缬沙坦钠片后的疗效，完善相关检查后，第二天，直接应用了沙库巴曲缬沙坦钠片，结果证实效果很好。

建议调整沙库巴曲缬沙坦钠片剂量的同时适当调整其它治疗药物剂量，达到最优化，并长期随访。

刁鸿英主任对此回复：

心衰患者的随访管理很重要，我们会定期随访，指导患者调理用药，改善生活质量，减少住院率。

总 结：

无论何种病因导致的心衰，尤其是初发心衰，在没有禁忌的前提下，及早使用沙库巴曲缬沙坦钠片并逐渐滴定到最大耐受剂量，患者的获益是明显的。