ARNI，应该坚持用多久？

这是一例长病程心衰患者，在擅自停用沙库巴曲缬沙坦钠片后出现了病情反复，重新启用后心功能迅速好转，生活质量提高，肾功能也未进一步下降，提示应用ARNI治疗心衰患者应是长期、持续的过程。

点评专家

王涟 教授

南京大学医学院附属鼓楼医院心内科主任医师、硕士生导师。国家心血管病委员会心力衰竭专业委员会常委、中国医师协会心力衰竭专业委员会委员、江苏省医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员、中国心衰中心认证专家委员会委员、江苏省医学会心血管病分会心衰学组副组长。《中华心力衰竭与心肌病杂志》编委。江苏省六大高峰人才。主持国家自然科学基金面上项目、省市级课题6项。获得中华医学科技奖三等奖、江苏省新技术引进奖一等奖、南京市科技进步三等奖。

ARNI，长期应用，长期获益

里程碑式的PARADIGM-HF研究提示，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦钠片中位治疗心衰患者27周，比传统药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）更有效，使患者心血管死亡和心衰住院风险降低20%，心脏性猝死风险降低20%，ARNI由此登上了心衰治疗的舞台，成为了众人关注的焦点。

对于沙库巴曲缬沙坦钠片的应用时长，研究时长为12个月的PROVE-HF研究提示，沙库巴曲缬沙坦钠片治疗可以显著升高心衰患者左室射血分数（基线28.2%对研究终点37.8%）。氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP、基线816 pg/ml对研究终点455 pg/ml），左心室收缩末期容积指数（LVESVi、基线86.93 ml/m²对研究终点74.15 ml/m²），左心室舒张末期容积指数（LVEDVi、基线61.68 ml/m²对研究终点45.46 ml/m²）则均显著降低。

以上结果提示，针对心衰发生发张中的关键因素——心脏重构，沙库巴曲缬沙坦钠片的持续治疗具有显著获益，心衰患者应长期、坚持应用沙库巴曲缬沙坦钠片。宜将剩勇追穷寇，不可沽名学霸王，心衰治疗，同样需要一鼓作气，贯彻始终。

中断ARNI治疗，后果很严重！

病例

（本病例由杭州市临安区人民医院王卫国医生提供）

★ 病例资料 

▎基本情况：

男性，76岁，主诉“反复心悸气促伴浮肿3年，再发3天”。

▎现病史：

患者3年前起反复出现心悸、气促，平走200米或上2楼即可诱发，时伴有胸闷，每次持续10余分钟至半小时不等，伴有间歇性少尿、双下肢浮肿，偶有夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无胸痛、肩背放射痛，无黒朦、晕厥，多次在我院住院。

出院后规则服用“华法林、地高辛、托拉塞米、螺内酯、沙库巴曲缬沙坦钠片”等治疗，平素日常生活勉强自理，一个月前擅自停用沙库巴曲缬沙坦钠片，改用培哚普利。

3天前再发胸闷、气急，轻微活动后即可诱发，伴有头昏、乏力、双下肢浮肿，时有夜间阵发性呼吸困难，浮肿加重，于2018年8月13日收入院。

▎既往史：

2型糖尿病、高血压2级（极高危）、慢性肾脏病3期。

▎体格检查：

神清，血压91/57 mmHg，两下肺可及湿啰音，心界向左下扩大，第一心音强弱不等，心率58次/分，律绝对不齐，心尖区可闻及3/6收缩期吹风样杂音，双下肢高度凹陷性浮肿。

★ 辅助检查

▎血常规：

血红蛋白97.0 g/L。肌钙蛋白T0.076 ng/mL。估计肾小球滤过率（eGFR）33.3 ml/（min·1.73m²）。尿素氮10.31 mmol/L、血肌酐172 μmol/L、尿酸 463μmol/L、血糖7.37 mmol/L、NT-proBNP 2042.0 pg/ml。

▎心超：

LVEF 35%、舒张末期左心室内径6.5厘米、左房内径5.1厘米、左室收缩舒张功能不全。

▎心电图：

左室高电压、ST-T改变、U波改变。

▎冠脉造影示：

右冠优势型。左主干体部轻度冠脉粥样硬化，未见明显狭窄，前降支中段中重度心肌桥，回旋支开口30%狭窄，回旋支远段50%狭窄，右冠近中段30%~40%狭窄，右冠远段30%~40%狭窄。

▎入院诊断：

扩张型心肌病、房颤、心功能Ⅲ级、2型糖尿病、高血压病2级（极高危）；慢性肾脏病3期、动脉粥样硬化（颈动脉硬化，主动脉钙化）、高同型半胱氨酸血症。

• 初始治疗方案：停用培哚普利，再次启用沙库巴曲缬沙坦钠片治疗。并于冻干重组人脑利钠肽、多巴胺、呋塞米等间断注射，抗凝及降糖治疗。

表1：患者心衰口服治疗方案

• 随访结果：2018年12月1日复查LVEF 51%，舒张末期左心室内径6.1cm 左房内径4.5 cm，eGFR 40.1 ml/（min·1.73m²），NT-proBNP 1674.0pg/ml，血压90/55 mmHg，此时患者轻度活动无胸闷气急，夜间能平卧位入睡，双下肢无水肿，能够完成一般家务劳动。

• 病例体会：应做好患者随访管理，提高长期服药的依从性，在患者血压耐受的前提下，尽早滴定至目标剂量，已尽早改善患者生活质量。

★ 专家点评

▎王涟教授对该病例做出如下点评：

该老年男性，有慢性心衰病史3年，多次因心衰发作住院，诊断为扩张型心肌病、心房颤动、心功能Ⅲ级。既往有高血压、2型糖尿病、慢性肾脏病3期病史。一个月前停沙库巴曲缬沙坦钠片、改用培哚普利，心衰症状复发入院。临床表现为心脏扩大、全心衰，LVEF 35%。冠状动脉造影未见严重狭窄。

因血压偏低，联合小剂量多巴胺及利尿剂改善心衰症状，华法林抗凝，将ACEI换为沙库巴曲缬沙坦钠片50 mg bid。治疗4个月患者生活质量改善，症状平稳，心超示左室内径缩小、LVEF明显上升，NT-proBNP下降，肾功能稳定。

▎从该病例中我们可以得到三点启示：

• 慢性心衰患者长期规范服用沙库巴曲缬沙坦钠片较ACEI能给患者带来更多获益，包括降低心血管死亡及心衰再入院。

• 慢性心衰患者应提高服药依从性，停用沙库巴曲缬沙坦钠片转换为ACEI可能会增加事件风险。

• 对于血压偏低的心衰患者，沙库巴曲缬沙坦钠片起始剂量应偏小，逐渐达到最大耐受剂量，注意避免低血压。对于肾功能损害的患者使用时还应注意监测肾功能和血钾。

疫情防控期间提醒您：注重心衰患者管理，由于心血管基础疾病的终末期是心衰，心衰患者心功能较差对新冠的抵抗能力弱，提高心功能的用药，例如ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片更需要足量足疗程的应用。

国家医疗保障局指出，疫情期间，实施“长处方”报销政策，支持医疗机构根据患者实际情况，合理增加单次处方用药量，减少病人到医疗机构就诊配药次数；对高血压、糖尿病等慢性病患者，经诊治医院医生评估后，支持将处方用药量放宽至3个月，保障参保患者长期用药需求。

MCC号：EN620032940有效期2021-03-23，资料过期，视同作废