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作者：复旦大学附属中山医院心内科 黄浙勇 副主任医师 分叉病变的处理，目前的主流是单支架术（Provisional支架术）。但仍有10%～20%的分叉病变需要双支架技术。采用何种双支架术式，仁者见仁、智者见智。因为这不仅取决于病变特点，更取决于术者的个人经验、水平和喜好。 分叉病变双支架技术的要求是“全覆盖+最少重叠+最少变形”。Crush 技术经过20多年的演变，已经基本符合该要求。新近有研究提示，左主干前三叉病变PCI时，DK-mini-Crush（双对吻挤压技术）技术优于Provisional支架术[1]和Culotte技术[2]。 但另一方面，Crush又是最为复杂的双支架术，没有之一。过程的复杂，使初学者有些望而却步。 那么，Crush为什么要那么多步骤？每一步操作的目的在哪？本文尝试阐述桡动脉途径6F指引导管条件下DK-mini-Crush技术的要点和细节，同时提供导丝rewire失败和球囊通过困难的处理对策。（自绘示意图质量不算太好，敬请将就） 内容有些冗长，将分二期介绍，本节主要剖析基本操作步骤，下一期介绍关键技术和病例。
△图1 DK-mini-Crush技术的操作步骤 注意上述10个过程中，除了2次rewire，其余8个过程均是球囊扩张，彰显“不放过任何一次贴壁分支开口的机会”的重要性。 1、序贯送入分支支架和主支球囊
解析：序贯分段送入的优点，一方面避免球囊越过支架表面影响载药，另一方面又缩短阻断冠脉血流的时间。 2、 分支支架定位、释放和回撤后扩张
△图2 分支支架释放，回撤后扩张 解析： ①分支支架必须足够大，可以略大于分支远端参考血管直径。 ②如何理解1～3mm？边支支架突入主支血管是crush技术的最大特点，经典Crush 突出4～6mm，mini-Crush减少到 1～3 mm，其优点是支架重叠减少，同时支架变形衍生的支架外间隙减小。 到底突入1mm还是3mm？个人理解是，边支开口近端务必突入1mm，远端视分叉角度和血管直径而异，约2-3mm，从而达到“全覆盖+最少重叠”的目的。 ③开口后扩张塑形。支架释放后回撤支架球囊16-18atm高压后扩张，充分扩张分支开口，保证充分贴壁。该步骤十分关键，如分支开口扩张不全/贴壁不良，导丝rewire容易进入分支支架和分支血管壁之间（图3）。
△图3 上图：分支支架开口扩张不充分，主支球囊挤压后边支支架进一步变形，分支开口部位显著贴壁不良，留有大片空隙。Rewire导丝进入支架外，球囊扩张后导致分支开口支架偏侧压缩，遗留部分无支架覆盖；下图：补救性植入另外一枚支架（internal mini-crush）[3]。 3、主支球囊充分挤压
△图4 主支球囊挤压 解析： ①充分Crush。一般主支球囊与近端血管直径的比例为1∶1，最好为非顺应性，同时尽量长时间高压扩张，即“大、硬、高、长”，以保证对支架的有效挤压，这点与拘谨球囊不同。主支预埋球囊扩张不充分，边支支架残留新月形孔隙，Rewire导丝容易误入，导致严重后果（图5）。 ②球囊预埋位置。有术者采用球囊杆预埋，边支支架释放后将主支球囊回撤至分支开口。这种方法不宜提倡，因为球囊杆预埋回撤对支架药物涂层的产生刮擦，更重要的是，球囊回拉时边支支架可能移位或变形。 ③挤压分支支架前撤出分支导丝，避免导丝嵌顿在支架樑之间难以撤出。 ④主支球囊扩张后三种去路：撤出球囊，腾出足够空间rewire；球囊送入血管远端，但rewire空间有限，不常用；球囊于边支开口远端扩张阻断通路，辅助rewire导丝进入边支。
△图5 主支预埋球囊挤压边支支架不充分，形成“新月形”孔隙（左图）；右图挤压充分 4、第一次rewire
△图6 第一次rewire 解析：Crush技术考验的就是术者的导丝rewire水平 ①导丝选择。首选普通工作导丝如BMW、Sion、Runthrough等，不行再换硬导丝甚至超滑硬导丝（如Pilot系列）。超滑硬导丝的优点是过网孔能力超强，但缺点是容易进夹层，操作要小心。 ②导丝塑形。分支rewire属于定向穿刺的范畴，因此，单弯塑形明显优于双弯塑形或弧形塑形，远端弯曲长度原则上略大于主支直径。 ③近端网眼进分支。导丝至边支支架开口中上1/3处（近端网眼）进入，可保证导丝进入边支支架真腔内，而不是支架与分支血管壁之间的支架外间隙（理由下述）。 5、第一次球囊对吻
△图7 第一次球囊对吻 解析：DK-Crush比经典crush多一次对吻。第一次对吻可以推开被挤压于分支开口的支架丝，缩小支架外间隙，从而极大的易化第二次rewire和第二次对吻，DK-Crush最终效果显著优于经典crush（图8）。省略第一次，会显著增加第二次难度。 ①先用小球囊扩张网眼。沿边支重置导丝送入球囊，球囊直径以2.0mm为宜，可以是已经使用过的“旧”球囊，最好16-18atm高压预扩张。直接使用非顺应性球囊比较难通过，强行推送难免损坏支架。 ②然后送入相应直径的非顺应性球囊至边支支架内和主支血管内，按照一般原则行对吻。即两球囊齐平且对齐血管分叉“髂部”（分叉血管汇合多边区域），先顺序高压扩张（一般16atm），再对吻扩张（一般≥12atm），最好同步加压，务必同步减压。
△图8 DK-Crush能充分扩张边支开口，降低边支开口再狭窄率 6、主支支架释放和POT
△图9 主支置入支架和POT 解析： ①主支支架释放后充分POT的意义在于保证主支支架开口部贴壁的同时，充分打开分支开口处的支架网孔，从而易化后续rewire的成功实施。 ②POT充分的关键是选择合适的后扩张球囊和压力，这取决于主支血管直径的估计。主支血管直径的估计可参考Murray定律（立方定律）基础上提出的的Finetet法则：D主支近段 = 0.678×(D主支远端+D分支)。从表1可见，只要分支血管直径超过2.5 mm，主支近段和远端的血管直径相差将达1.0 mm上下，必须实施大规格的后扩张球囊POT。
7、第二次rewire
△图10 第二次rewire 解析： 支架腔外间隙存在于贴近分叉嵴的远端网眼处，为确保导丝是走行于分支支架腔内，第一次Rewire时，导丝从边支支架近端网眼（分支开口近端1/3处网眼）穿过。 经过第一次对吻后，分支支架开口中部已经形成网孔，因此第二次Rewire位置尽量位于边支开口中部网眼（分支开口近端1/2处）穿出。 注意导丝和球囊手感，一旦不顺，采用IVUS或OCT检查排除误入歧途。 8、第二次球囊对吻和POT
△图11 第二次球囊对吻和POT 解析：最终球囊对吻原则类似第一次对吻。 如有可能，注意一下最终POT的特殊性：球囊远端最好不越过分叉口近端边缘，过低会破坏对吻扩张的分叉口塑形。 这点与支架刚植入后（尚未对吻）的POT有所不同：后者更远一点，即嵴近端，前者更近一点，即分叉口近端。 【参考文献】
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