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1975年到2014年，中国肥胖人群从70万增长至4320万，女性肥胖人群从170万增长至4640万，位居世界首位，其中严重肥胖人群以男性430万和女性760万，位居世界第二。近年来中国糖尿病患病率增长迅速，已经成为世界上糖尿病患者人数最多的国家，患病人数约1.14亿人，其中超重和肥胖人群的糖尿病患病率仍更高。 目前越来越多的人会通过低碳水饮食来达到减肥目的，或辅助治疗糖尿病。生酮饮食（Ketogenic diet）逐渐成为热门话题，在网上被关注。那么什么叫低碳水饮食方式？生酮饮食与低碳水饮食有何区别？低脂饮食好还是低碳水饮食方式好？生酮饮食能够治疗肥胖和糖尿病吗？在本文中将带大家去了解低碳水饮食背后的科学依据、低碳水与低脂肪饮食方法的差异、以及生酮饮食治疗肥胖和糖尿病的研究现状。 低碳水饮食与生酮饮食 中国居民正常膳食中的热量分布，被推荐为：碳水化合物占55-70%，脂肪占总热量的20-30%，蛋白质占10一15%。 低碳水高脂肪的饮食要求碳水<45%（相当于每餐1/4碗饭），脂肪>35%，蛋白质20%。 生酮饮食是一种极低碳水化合物、高脂肪、适量蛋白和其它营养素合适的配方饮食，其中碳水<10%（几乎不吃主食，连芋头、土豆都少吃），甚至要求控制在5%以下或是摄入量小于20克。这意味着，一个大苹果可能就会导致这一天碳水化合物的量超标。 生酮饮食中脂肪>70-75%，蛋白质20-30%。同时控制每日总卡路里摄入在2000大卡左右。 何谓生酮？对于普通人，当摄入碳水化合物持续3至4天少于50克时，机体将耗尽储存的糖原。低碳饮食使得身体从燃烧碳水化合物的模式切换到燃烧脂肪。体内脂肪大量分解，脂肪分解过程中肝脏把脂肪酸转换为酮体（乙酰乙酸,β-羟丁酸, 丙酮）以供产能，身体产生酮体速度高于酮体被清除速度：“生酮”。在生酮饮食的作用之下，血液内酮体的含量可以升高至相当于一个健康人挨饿时的酮体值，成为了人体的主要能量来源。此外，生酮饮食适当限制蛋白质可并避免加重肾脏负担。 生酮饮食用于减肥有什么道理? 低脂饮食中碳水的比例很高，所以又称为低脂高碳饮食。尽管几十年来美国膳食指南一直提倡低脂饮食，但目前美国成年的肥胖率达40%,儿童肥胖率达19%。更加糟糕的是，根据哈佛大学的建模分析显示，美国将超过一半的儿童预期到35岁发生肥胖。据分析，低脂高碳饮食会产生饥饿感及基础代谢率降低，部分人群的最终结果是脂肪还是容易蓄积，导致肥胖的发生。因此，目前广大学者将研究方向对准了极低碳水化合物的生酮饮食。 生酮饮食可以抑制食欲，发生饥饿感的概率要比其它饮食低。不过也有观点认为，日常的生酮饮食，还远远无法使体内的血酮浓度升高到足够抑制食欲的程度。与低脂饮食比较，不会显著降低机体代谢水平。机体逐渐适应生酮饮食后，脂肪开始分解，体重也会继续下降。生酮饮食的本质就是身体将脂肪分解产生能量，是一种消耗脂肪的减肥法，可以在短期内降低我们的体脂率。 生酮饮食能够减肥的证据 最近的一项随机对照研究纳入34例男性肥胖患者及60例女性肥胖患者，饮食干预8周，结果生酮饮食干预组脂肪平均下降9.7%，显著高于低脂饮食组的2.1%。另外，生酮饮食组患者内脏脂肪下降量是低脂饮食组的3倍。 一项纳入13篇随机对照研究的Meta分析显示，生酮饮食要比低脂肪饮食有更好的减重效果，并且后期体重也较易维持。 低碳水与低脂肪饮食的长期比较 2013年，一项涉及了1569参与者的荟萃分析发现，与分配到低脂饮食的患者相比，分配到低碳水化合物饮食的患者在6个月内可以减重更多。但长远看来，效果似乎没有比传统的低脂饮食更显著。而且，低碳水化合物饮食相较于低脂饮食的减重快的优势在24个月后就不明显了。 2018年，斯坦福大学进行了一项较大规模研究实验。随机招募了632位健康的成年超重志愿者，随机分成两组，通过饮食指导课程让他们分别遵循低脂肪和低碳水饮食，并检测了他们的基因型和胰岛素敏感性。经过12个月实验后发现，低脂肪组平均减掉了5.3千克，而低碳水组平均减掉了6.0千克。不过，两组之间的差异没有统计学意义。 另外值得一提的是，任何限制性强的节食方法虽然一开始效果显著，但是长期看来反弹的可能性很大。一项综合分析了31项关于节食的长期研究的论文显示，三分之二的节食者经历了体重反弹。生酮饮食带来的减肥成果是否能够长期持续，是值得考虑的。 生酮饮食治疗糖尿病的证据 对于2型糖尿病患者来说，过多碳水化合物摄入导致血糖控制不佳的风险远大于饱和脂肪酸带来的风险，患者应该更加注重限制碳水化合物尤其是简单糖类的摄入。 杜克大学医学系副教授Eric Westman表示：他们已经使用生酮饮食作为一线治疗方法来治疗肥胖及2型糖尿病10年，许多长期坚持的患者最终可以减100磅（约45.4kg）或更多体重。低碳水饮食对于喜欢甜食的患者来说也许是一种挑战，但是他的三分之一的患者都表示生酮饮食很简单，愿意尝试。 2型糖尿病主要表现为胰岛素抵抗导致的糖类不耐受，降低碳水化合物摄入能够短暂的帮助血糖控制，降低体重也能改善胰岛素抵抗的情况。生酮饮食虽然能在一定程度上改善这一点，但这一结果到底是生酮饮食本身带来的，还是通过降低体重而达到的，并没有足够的科学证据能够证明。反观一些摄入健康碳水化合物（如豆类、全谷物和水果）的高碳水饮食，即使不降低体重，也能达到控制血糖的效果。 虽然生酮饮食还被宣传具有降低心血管疾病风险因素，如降低血脂水平的功效，但实际上研究证实生酮饮食并不能显著改善低密度脂蛋白胆固醇（导致动脉粥样硬化）和脂蛋白水平，甚至会导致其水平显著上升。 而高密度脂蛋白胆固醇（“好”胆固醇）水平虽然有所上升，但研究显示，提升高密度脂蛋白胆固醇水平的治疗干预手段，很多未必能成功转化为降低心血管事件风险的获益。 生酮饮食带来的风险 实际上，临床上的生酮饮食需要在医生和营养师的共同监督下执行，一方面是需要通过监督使患者机体处于“生酮”状态，并监测可能出现的风险以便及时处理，另一方面则是因为这样极端的饮食模式很难长期坚持。而现在网上的生酮减肥法基本只是限制碳水化合物，其他的营养并没有很好的控制，也没有医生或者营养师指导，很容易对健康造成危害。 目前来看，可能的危害包括， 容易发生酸中毒：酮体是一种偏酸性的物质，正常情况下体内的量很小，但如果长期采用生酮饮食法，酮体累积到一定的程度，血液有可能变成酸性从而发生酸中毒的现象。 增加肾脏负担：人体内多余的酮体必须经过肾脏排出，因此对于有肾病的人士，绝对禁止采用生酮饮食，否则可能会加速肾病的发展。对于没有肾病的人而言，长期的高酮体也会增加肾脏负担，至于会不会对肾脏造成损伤，这可就真不好说了。 对于碳水化合物的限制并不是终生的，一旦目标体重达到，人们完全可以适当增加碳水化合物及略微降低脂肪的摄入量，且一直保持体重下降。而对于2型糖尿病患者来说，可能需要继续维持生酮饮食来控制疾病的进展。 目前极低碳水饮食在减重及治疗糖尿病方面的证据仍然是初步的，但是提供大量资金来支持相关高质量的研究也许会改变现状。做最高质量的、长期的、严格的营养学研究是我们最需要进行的科学任务，这样我们才能回答迷惑我们一个多世纪的关于低脂饮食与低碳水饮食区别的难题。 尽管生酮饮食正流行，但现有科学研究还不足以完全支持其效果，更不应忽视其可能带来的健康风险。人们选择健身减肥的饮食方案时，应该基于科学证据进行审慎判断，而不是盲目追逐潮流。 主要参考资料 腾讯网. JAMA的最新述评：生酮饮食对于肥胖及2型糖尿病的影响 周 三 相 见 《 鲁 原 心 论 坛 》 陈鲁原 广东省人民医院心内科 广东省心血管疾病研究所  |
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