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说急诊医生是神，一点也不为过 说急诊医生是英雄，也一点都不为过 急诊医生，职责所在，天性难违，遇到新病人，都想第一时间冲上去，但要第一时间冷静下来，紧密围绕首诊负责制、会诊制、急危重患者抢救制、值班与交接班制、病例书写与管理制、危急值报告制，行事果断，同时万分敬畏生命。值班当然最希望看到的是，哦，这个病人铁定是这样子，不用思考就按照我的思维路径来了，脑海里的诊治手段不用思考就有了，但常常是，啊神马？怎么会这样？明明我看的清清楚楚，明明开始还好的嘛。急诊值班，时间紧凑，细节难捉，但每接诊一个病号都是对你的综合性高要求考验，其结果就是0或1的价值评判，这里我帮你汇总了急诊值班从接诊到分流一定会碰见的关键问题，希望有所帮助，当然也仅供参考。 第一章 整体思路 所有急诊重病人都是稳定生命体征、谈话、病史采集、查体、检查检验开单，鉴别，会诊，初始治疗及调整后的治疗，补充开单，去向，再谈话等流程。对于自己首诊的病人，无论轻重缓急，第一关注的内容便是意识、呼吸氧合、血压心率。重症需要立即干预者直接绿色通道推入抢救室复苏区，轻症者如觉精气神不对劲，你应该想到这个病人比较重，急诊化验全套、心电图、B超/CT该查的都要查，绝不手软。 第二章 休克、呼衰 护士电话打过来，病人血压掉下来了，或者氧合只有80几，不要慌！一边评估一边处理，边补液边找原因，排除梗阻性休克，一边吸氧一边找原因，排除气道异物梗阻、气胸、心包填塞，迫不得已要插管，血压上不去，掌握插管和复苏的关键技术： 气管插管视频-NEJM(创伤病人不排除颈椎损伤时双肩锁手法固定颈椎下插管) 气管插管-操作视频 超详细「气管插管」步骤 休克液体复苏的十大原则
当然了，如果要气管插管，就算再紧急，皮球捏捏还是可以等时间做这件事: 家属先签字，因为肿瘤晚期、经济原因等等情况会迫使家属选择放弃插管，同家属谈话要谈到潜在的并发症，需要住icu，谈到icu费用问题，如果工伤要到气管插管的地步，家属却只是工友，或者车祸伤家属只是肇事方而联系不到家属，治疗需要全力以赴，勤快谈话，及早联系到直系亲属。所以说，谈话不只是谈病情，更重要的是摸清患方身份，能不能做主，家庭经济情况如何，如果患方代理人一个都没有，先报总值班，总值班回你一句话:全力抢救??，这个时候是真正展现伟大人道主义纯洁技术的时候，只要按规范操作并且合适，你可以做你想做的正经事。另外，对于呼吸循环极其糟糕的病人，现在很多家属都知道有ECMO，甚至这个技术在一定条件下没有绝对完全的禁忌症(尽管你认为有些情况不适合上ECMO)，年龄已经不是问题，凝血功能障碍也已不是问题，所以不管怎样都要谈到它，不留纠纷死角。这个病人要不要插管？ 有些病人，插不插管不是很确定，你会比较犹豫，这里给你一个流程图，帮你决策病人要不要插： 
插管注意事项 要形成安全插管的理念，即快速诱导插管(RSI)，借助于一种镇静药±一种肌松药以方便插管并减少误吸风险，这个理念包括更容易的插管方面和防范并发症方面。镇静后容易发生低血压，所以在镇静前需开通静脉通路并挂上盐水。此外，如果评估存在插管困难或球囊面罩通气困难则不宜进行RSI（麻醉科会诊，因此不宜一上来不评估就镇静就插管）。镇静后如果牙关紧闭，则加用肌松药(镇静作用到了就不要追加镇静药了)，成功的RSI包括7个P：- 插管前优化治疗(如补液输血升压药，解除气胸等，除非十分紧急)
- 插管并确认位置(首次插管失败如SPO2仍>92%可尝试第二次，插上后有条件上ETCO2确认)
- 插管后管理(胶带缠绕固定，拍片确认深度，急诊通常为CT顺带看深度，此外还要结合氧合血压关注潜在气胸、气囊破裂、痰液堵塞、食管插管并发症，确认是否需要维持使用镇静±肌松)
- 咪达唑仑(力月西5mg)，0.1mg/kg静推，相当于力月西1支，1分钟内起效，可维持30分钟
- 依托咪酯，0.3mg/kg静推，45秒内起效，可维持10分钟
- 丙泊酚(得普利麻500mg)，1.5mg/kg静推，相当于得普利麻7-10ml，45秒内起效，可维持10分钟
- 琥珀胆碱(司可林)，1.5mg/kg，45秒内达效果，可维持10分钟，禁用于恶性高热病史、高钾血症、横纹肌溶解症
- 罗库溴铵(爱可松)，1mg/kg，60秒内达效果，可维持45分钟
- 维库溴铵(仙林)，0.15mg/kg，2分钟内达效果
呼吸困难和休克这里有鉴别流程，充分发挥床旁超声作用床旁超声快速评估呼吸困难流程 不明原因休克急诊超声临床实践专家共识
脓毒性休克使用升压药的五步策略 如果还搞不定请看这篇：遇到难治性脓毒性休克如何处理？ 当然不要忘了你的上级医师，立即汇报情况
一图理清严重过敏反应处理流程
休克关于使用升压药的问题，我十分认同郝鹏的以下处方，不过当然了，每家科室的传统习惯会不一样，医嘱风格不稳定性对于尤其是抢救室护士来说可能会降低工作效率，只要急救情况下能有效并且能监测潜在风险，那么既定的模式应该都是可以的。
第三章 意识不清 导致患者意识不清的原因有很多，常常与中枢神经系统本身、循环、呼吸、肝功能、代谢状态、感染、中毒密切相关。很明确的情况如脑外伤你要想到脑疝、弥漫性轴索损伤，其他外伤你要想到失血引起的失血性休克，醉酒、酗酒的你要想到重度酒精中毒、韦尼克脑病，糖尿病病史的要想到低血糖。所以，在医护配合的情况下，快速进行ABCDE评估，然后是病史采集，什么病因都不能提供的，那么纳洛酮+高糖+维生素B1抢先治疗。以下提供了一种快速诊断思路：
病人大咯血，你看着一口一口冒出来，这个情况绝对紧急，下一刻马上就要窒息性心脏骤停，别慌，汇报上级，清场，同时走下面的流程-整理自UpToDate - 处理大咯血的第一步是确保充足的气体交换，并判断很可能为哪侧肺出血，因此，原则为患侧卧位（保护非出血侧肺叶），确保气道安全，如果有明显的呼吸急促、气体交换不良、血流动力学不稳或快速持续性咯血，应予保护性气管插管(选择8号或更大尺寸以方便可能的气管内介入治疗)，单侧肺出血可考虑单肺通气（通常需要支气管镜检查定位后实施），如有技术能力，推荐仅对无其他可行方法的有足以致命的出血和/或因出血导致窒息的患者使用双腔气管内导管，这两个技术操作抓紧请麻醉科帮忙。
- 低血压、心动过速者予以晶体液复苏，输红细胞改善携氧
- 药物止血：FFP，凝血酶原复合物，血小板，最后考虑VIIa
- 建议床旁纤支管镜而不是造影栓塞或手术作为初始治疗，纤支镜下止血方法包括：气囊填塞、冰盐水灌洗、局部用药（肾上腺素、凝血酶）、激光治疗和电烙术。
- 纤支镜下止血失败，如病情足够稳定能出ICU进行操作，则建议活动性出血期间进行动脉造影栓塞，而不是手术。如果病情不稳定则手术可能有益。
- 如果造影栓塞做了还是出血，再进行硬质支气管镜下止血可能有益，如果还是不行，尽早请胸外科评估能否行肺叶切除术，手术死亡率约为20%，手术并发症发生率为25%-50%，并发症包括脓胸、支气管胸膜瘘、术后肺出血、肺梗死、呼吸功能不全、伤口感染和血胸。
第五章 呕血
病人呕血很猛，根据病史是为静脉曲张性出血，下面也有一个急诊止血的思路。 事实：肝硬化患者1/3会出现静脉曲张出血，出血若不治疗，大约70%的患者会在初始静脉曲张出血后1年内死亡，估计大约1/3的患者会在6周内再次出血，70%会在远期内再次出血。目前急性静脉曲张出血的治疗方法包括药物治疗、内镜治疗、TIPS术和手术治疗。 - 止血第1步是药物治疗，应及时上药，不要等到确认出血来源后才用：特利加压素2mg静脉给药（缓慢静推，超过1分钟），然后Q4H一次，出血控制后减至1mg Q4H；生长抑素250ug静推，然后250ug/h维持，连用3-5日，替代药物奥曲肽50ug静推，然后50ug/h维持，连用3-5日
- 严重出血或根治性治疗可能延迟的患者，予暂时性三腔二囊管止血，对静脉曲张出血的初始控制率为30%-90%，胃气囊充气后若仍有出血，则将食管气囊充气到30-45mmHg，食管气囊每1h测压，出血控制后降低食管气囊的压力，每次降低5mmHg，直至达到25mmHg的目标压力，如果再次出血，则将压力增加5mmHg。三腔二囊管可以留置24-48小时，胃气囊(与食管气囊一起)应每12小时放气一次以检查是否再出血，如出血停止，导管可以气囊放气状态留置于原位，如果再次出血，可重新为气囊充气。需注意食道压迫最致命的是食管破裂，呼吸衰竭、心律失常或食管裂孔疝慎用。
- 食管静脉曲张：应在就诊12小时内进行上消化道内镜诊断及治疗，推荐初始采用食管套扎治疗，而不是硬化疗法，套扎失败可用硬化疗法，二者初始成功率为70%-100%，内镜初始治疗失败者建议再次内镜治疗，而不是TIPS或手术，但如果再次内镜治疗后又出血或者内镜止血失败，则采用TIPS或手术。如果没有TIPS的禁忌证且无肝性脑病病史，建议采用TIPS，而不是手术。TIPS控制出血有效率为90%-100%，虽然手术也有效，但其死亡率可高达50%。TIPS绝对禁忌证包括心力衰竭、重度肺动脉高压、未控制的全身感染或脓毒症，重度三尖瓣关闭不全。相对禁忌证包括肝细胞癌(尤其是中央型)、门静脉血栓形成、严重凝血功能障碍或血小板减少症。大多数医师认为TIPS之前要放置三腔二囊管以稳定病情。不能接受TIPS的患者或TIPS治疗无效的患者，则进行手术治疗，包括分流手术(如远端脾肾分流术)和非分流手术(如食管横切术)。
- 胃静脉曲张：首先是药物和气囊压迫治疗，然后是硬化疗法、TIPS或手术。内镜治疗失败者选择TIPS，内镜治疗失败风险高的患者(如Child-Pugh C级)，可早期行TIPS来替代内镜治疗。
- 异位静脉曲张出血内镜治疗通畅无效，建议初始采用TIPS，TIPS治疗失败或有相关禁忌证者行手术治疗。异位静脉曲张患者首选TIPS来预防再出血。
第六章 各大穿刺
外周血管条件很差护士让你穿cvc，专科让你穿了cvc再送病房，病人大量胸腔积液影响呼吸要胸穿引流，大量腹水有穿刺引流指征，血流动力学不稳定主任喊你弄一个PICCO监测，病人拔不了管主任喊你做气切，不慌，这里有视频可以学习，对于江湖高手来说，奉劝切忌盲目自信，因过于自信而导致的操作失误这样的例子不是一例两例，在半封闭或开放环境中操作失误会比较被动，要心存敬畏，仔细操作，态度端正，充分确保患者安全，避免医疗投诉。对于很多穿刺，手边就有B超机的建议你B超引导下穿刺，一次成功，比如颈内v穿刺，对于尤其是抢救室这种半封闭状态宁可慢慢来,在B超引导下穿刺，如果在监护室，你可以多尝试锁骨下穿穿以备急时所用。但如果B超技术不熟或者没有B超机条件的，在经验性盲穿前一定要做足各项准备工作，评估是不是一定要进行穿刺，穿刺有没有禁忌症。 锁骨下静脉穿刺置管 锁骨下中心静脉置管 超声引导下颈内静脉置管 股静脉穿刺置管 超声引导股静脉穿刺置管 胸腔穿刺 腹腔穿刺 PICCO快速入手 picco PORTEX套装进行急诊环甲膜穿刺术 经皮气切
说起B超，不得不说一个陷阱，如果你要做B超，就要按照规范来，比如胸部B超打打，不要一来左侧右侧胸腔先来，要从剑突下先看看心脏，如果你先打一边的胸腔，哇塞左侧大量胸腔积液，来赶紧穿刺，结果大量心包积液，你做了一个心包穿刺，运气好的好，不好你穿到心脏病人die了，顺便问问，心包穿刺你有资质吗？还有呢，先打右侧胸腔，哇塞，大量胸腔积液，赶紧穿刺，一穿穿出血，不是穿到肋间动脉，而是穿到了肝脏，因为你看错了，原来肝脏有个巨大囊肿或者多个大囊肿或脓肿。B超发现中上腹有个巨大的液性暗区，哇一定是脓肿或者包裹性腹腔积液，赶紧穿吧，一穿病人die了，原来是个腹主动脉瘤，你忘了打血流，问家属说哦不好意思医生忘了告诉你了以前发现了因为造影剂过敏不能做增强年纪大了后来也没处理。所以别冲动，虽然你发现新大陆感觉很刺激，一旦出事马上后背凉凉，穿刺就是一针，你需要的是充分的操作前评估，血压稳定者宁可先做CT。 第七章 急诊的大 急诊有很多“大”，掌握量化值对于临床决策方向很关键，一定要记住：- 大咯血：一次咯血量超过200ml或24h咯血量超过500ml-成人支气管扩张症诊治专家共识(2012版)；24h咯血量超过500ml或出血速度>100mL/h-UpToDate；任何危及生命的咯血量及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量均定义为大咯血-大咯血诊疗规范
- 大量血胸：一次血性引流液体>/=1500mL(或按20mL/kg计算)。-UpToDate
- 持续大量血胸：每小时血性引流液体>3mL/kg，大量血胸和持续大量血胸通常提示要外科开胸手术。-UpToDate
- 大量气胸：胸膜线与胸壁顶之间的气体边缘宽度>/=3cm。-UpToDate
- 大块肺栓塞：指肺栓塞伴血流动力学不稳定(又叫高危型肺栓塞)，不一定指肺栓塞的尺寸大，如果血流动力学稳定，但若合并右心室功能不全则称为次大块或中危型肺栓塞-UpToDate
- 大量失血：24 h内丢失一个自身血容量；或3 h内丢失50％自身血容量；或成年人出血速度达到150 ml/min；或出血速度达到1.5ml/Kg/min超过20min-严重创伤输血专家共识(2013版)；失血导致收缩压低于90mmHg或成人心率>110次/分-NICE2016指南(被认为是最实用的指标，也是严重创伤使用氨甲环酸的标准)
- 大量输血：24 h内给成年人输注超过20u红细胞；或输注血液制品超过患者自身血容量的1～1.5倍；或1h内输注血液制品>50％自身血容量；或输血速度>1.5ml/Kg/min。临床上，患者急性失血量达自身血容量的30％～50％时，往往需要大量输血-严重创伤输血专家共识(2013版)
第八章 急诊症状学 昏迷，晕厥，头痛，咯血，呕血，黑便，胸闷，胸痛，气急，腹痛，肌痛，发热，这些急诊常见症状应该如何去找病因?如何建立固定的诊断思路?以下文章也是为这些而准备的：
常常有重病人或者病情方向不清晰的病人就诊，初步评估开哪些单子？- 内科重病人及老年虚弱病人采集血常规+CRP(外伤急性期指导价值不大)+PCT(预计严重的感染)、血生化(电解质+肌酐+血糖)、肝功能、凝血谱
- 血气分析(氧饱和不满意、胸闷气急厉害、评估胰腺炎程度、休克者)
- 中毒者不能排除百草枯，则有条件快速行尿百草枯定性试验，同时血尿百草枯浓度单子开出来
X/CT/B超/MRI如何选择与搭配？ 意识障碍常规查头颅、胸部CT(卒中相关肺炎、误吸、CAP考虑)，头颅必要时预约MRI；肝胆胰脾泌尿系B超则作为常规筛查项目 持续腰腹痛推荐腹部CT(可以涵盖泌尿系急症的报告)； 如果基本认为腰痛及下腹痛是结石原因则起码开泌尿系B超(后续有可能要加做腹部CT)+尿常规(看白细胞+红细胞指标)+妇科超声(女性)+HCG(女性)； 胸闷胸痛上腹痛加做心电图； 下肢肿加做双下肢超声； D-二聚体升高但考虑原发病诊断不清则根据病情进一步扫查胸/腹部区域增强CT； 外伤昏迷病人扫头+颈椎+肋骨+腹部CT（疑似腹部脏器损伤、不稳定骨盆骨折条件允许则改腹部增强CT）； 查体明确有尺桡骨远端骨折需复位者推荐CT+X线先一起上。
检查做完是不是等报告？不是的，化验需要等，也可以打电话催催，影像等不得，做完即分析，你需要掌握急诊科易见病种的X/CT/B超/MRI，见后总结。- 血生化：主要看涉及肌酐，以及可能报危急值的K、Na、Ca，血糖浓度；
- 肝功能：主要还是肝酶活力，这个在急诊反倒不是特别有用，可以作用于鉴别诊断；
- 凝血谱：服用华法林看INR，外伤看PT、纤维蛋白原，血管性病变看D-二聚体
- 心肌酶：ACS看CK-MB和肌钙蛋白，横纹肌溶解看CK；
- 淀粉酶、脂肪酶：3倍以上考虑急性胰腺炎（结合症状及影像），指标稍高多见于胃肠炎；
- 血气分析：看PH、BE、PCO2、PO2、乳酸、HCO3，评价酸碱失衡，休克程度，胰腺炎严重程度指标等。
- 感染: WBC，N%，血小板，CRP，PCT，IL-6，HBP，胆红素，尿WBC，体液常规及体液分泌物培养+药敏结果(虽然急诊没有指导价值但是对后续方向意义很大，院感也是严格哦，有样必采)
检验结果出来了，哪些指标会让你比较焦虑? - 血红蛋白50g/L，此时HCT约15%，赶紧对号入座，原因无外乎产生减少破坏增多及丢失，血液病？消化道出血？吃阿司匹林？溶贫?脾抗?创伤大出血？出血来源在哪里？贫血貌存在，血型出来了吗？通知血库预约4单位红细胞(1单位升血红蛋白4-6g/L)，专科来会诊
- 血小板9*10^9/L，抓紧约血小板，为有创操作赢得时间
- PCT>100ng/mL，这么高！感染嘛，但先赶紧看看肌酐高不高，预计受肾功能影响有多大
- pro-BNP>35000，嗯心脏不好，心超安排下，心内科说，你不是肾功能不好嘛，这个也不准的
- 谷丙谷草好几千，这个肝脏不好，消化科说，是不是吃了什么中药？乙肝也不会这么高的嘛
- K7.0mmol/L，赶紧看看ECG，葡酸钙+高糖胰岛素+碳酸氢钠+速尿+降钾树脂，不行透析，原因分析，配合肌酐及既往病史，很多可能就是CKD，以前经常往肾内科跑，偶尔来抢救室的。
- 血糖2.0mmol/L，高糖推20g(2支50%糖共40ml);血糖33mmol/L，抓紧大量补液，泵胰岛素，注意避免低钾
- Na117mmol/L，赶紧补吧，但严格注意速度，每h上升速度不超过2mmol/L，24h上升速度不超过12mmol/L。UpToDate总结，以下四类需紧急升钠: 低钠血症引起重度症状的患者如癫痫发作或意识混沌;有低钠血症所致症状的急性低钠血症患者，即使该症状轻微也需要紧急治疗以预防脑水肿脑疝;自我诱导性水中毒所致的超急性低钠血症患者;有症状的术后急性低钠血症或颅内病变相关性低钠血症患者。紧急治疗的目标是在数小时内(<6h)使血清钠浓度快速升高4-6meq/L，但血清钠浓度的升高值在任意24小时期间都不应超过8meq/L，将血清钠浓度升高4-6meq/L通常可缓解症状和防止脑疝。其他非紧急治疗的目标为缓慢升高血清钠浓度及缓解症状，一般来说，将血清钠浓度升高4-6meq/L可缓解患者的症状，在任意24小时期间，血清钠浓度的升高幅度都不应超过8meq/L，远期目标为将血清钠浓度缓慢纠正至正常或接近正常的范围。
- 血钠很高，如果血钠升高低于48h称之为急性高钠血症，应当使血清钠在不到24h内迅速降低至接近正常水平，这是因为血浆钠浓度急剧增加可导致不可逆的神经系统损伤，可静脉给予葡萄糖水溶液或鼻饲温开水或血液透析，尿崩症者有必要给予去氨加压素，方案为5%葡萄糖静滴，速度为每小时3-6mL/kg，应每1-2小时监测1次血清钠和血糖水平，直至血钠降至145mEq/L以下，一旦降至145mEq/L，输注速度应减至每小时1mL/kg，并以此速度持续到血钠浓度恢复正常(140mEq/L)，总目标是每小时降低血清钠1-2mEq/L，并在不到24h内恢复正常血钠。
- 如果出现至少48小时的高钠血症，则叫慢性高钠血症，绝大多数高钠血症均为此种情形，应控制降钠速度，儿童血清钠浓度降低的最大安全速度为一日12mEq/L，成人建议最大纠正速度为一日10mEq/L，静脉治疗方案为5%葡萄糖静滴，速度为1.35mL/h/kg，或者体重50kg的患者约70mL/h，70kg的患者约100mL/h
- INR6，赶紧vit-k5mg iv拮抗(单次不超过10mg)+25-50IU/kg凝血酶原复合物，复查
- CK20000，骑动感单车后就诊，肌酐正常，大量补液，肾内收住院
病人最近体检过，患方是另一家医院转过来的，对你的开单有质疑，很多老百姓并不理解你为什么要重复开单，此时你如何应对？笔者的以下回答经验效果不错，至少没有一个家属反驳过，可以为你节省时间，也可以避免不必要的摩擦。- 体检资料是身体良好状况下的健康检查，对这一次造成你不舒服的情况来说，尤其是急诊的参考价值不大
- 再次开这些单子是为了复查而不是简单地重复，上一次检查距现在过了XX小时/XX天，中间变化情况不知道，这一次开单是为了动态评估病情，如有异常情况我们会酌情请专科医师帮你看看
独立值班，你一定要把主动权绝对掌握在自己手里，常见病片子要自己会看，这个技术不是在放射科轮转中掌握的，而是在长期独立值班中积累起来的经验，含B 超，x线，ct平扫，ct增强，我建议你要会看以下情况的影像学资料： - 头颅: 脑疝，硬膜外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿，中线移位程度，脑内及硬膜外血肿大小粗算(血肿最大层面长*宽*层厚(cm)*层数*0.5)，蛛网膜下腔出血，脑挫伤，脑水肿，脑积水，新发梗塞(包括大脑、小脑，脑干)，头颅任意区块的骨折，包括额骨(测量凹陷程度)，颅内积气(提示有骨折)。
- 颈部: 颈椎骨折，颈椎间盘突出，磁共振会看新发水肿或新发骨折，要会看喉软骨、甲状软骨骨折，颌面间隙血肿或脓肿，这个有助于确定要不要急诊气切。
- 胸部: 气胸及其程度，血胸/胸腔积液及其程度，心包积液及其程度，纵膈气肿，食管气管瘘、食管纵膈瘘、皮下积气，食管肿瘤，肋骨骨折，胸骨骨折，锁骨骨折，肩胛骨骨折，胸椎骨折，胸椎椎管狭窄，胸椎横突或棘突骨折，肺结核，肺水肿，肺气肿，支气管扩张，肺炎，肺栓塞，胸主动脉夹层/瘤，判断病灶所处肺叶/段，注意支气管、肺实质、肺血管都要看。
- 腹部: 游离气体(首先看的内容)，腹水及其程度，肝周、脾周、肝肾隐窝、脾肾隐窝、盆腔积液，肝内脓肿，肝硬化，脾肿大，食管胃底静脉曲张，胆管扩张，门静脉积气，胆道系统结石，胆囊炎，胰腺炎及其范围，阑尾炎，肠梗阻，肠系膜上动脉夹层，腹主动脉瘤/夹层，肾/输尿管/膀胱结石，肾盂积水，输尿管扩张，腰椎椎体、棘突、横突骨折，腰椎椎管狭窄，腹膜后血肿，骨盆骨折部位及分型(第一时间请介入科、放射科诊断组值班医师评价造影剂有无外溢，这个我们自己一般吃不准，尤其是比较小的外溢点)，腹腔异物。
- 四肢: 所有骨折，关节脱位，血管影中断，软组织肿胀积气。
现在谈肺栓塞(PE)必然紧张，病人D-二聚体高，到底有没有PE？要不要做CTPA可能会比较难以决策。这里结合UpToDate进展进行总结
有DVT的临床症状(3分)；其他诊断的可能性低于PE(3分)；心率>100次/分(1.5分)；制动≥3日，或者前4周内手术史(1.5分)；既往DVT/PE(1.5分)；咯血(1分)根据上述6项得分合计得出三层PE验前概率：低概率(<2分)，中等概率(2-6分)，高概率(>6分)。不同风险的诊断思路是不同的。年龄<50岁，心率<100次/分，氧饱和度≥95%，无咯血，无使用激素，既往无DVT或PE病史，无单侧下肢肿胀，近四周内无需要住院的手术或外伤史如果患者满足上述所有8项内容，可排除肺栓塞，无需进一步检查，否则需进一步完善D-二聚体或影像学检查若低PE概率患者不能应用PERC标准(如住院患者和危重患者)或PERC阳性时，需要做D-二聚体检测并采用如下原则：D-二聚体<500ng/mL时，无需进一步检查，D-二聚体≥500ng/mL时，应进行诊断性影像学检查，最好用CTPA。应测定D-二聚体，D-二聚体<500ng/mL时，通常无需进一步检查。然而，一些专家会对特定患者实施诊断性影像学检查。如对于心肺储备有限的患者(即不能良好耐受PE)，或者PE临床概率处于中等范围上段(如Wells评分4-6分)的患者，可考虑影像学检查。当D-二聚体≥500ng/mL时，应进行诊断性影像学检查，最好采用CTPA。高PE概率或者PE临床怀疑度低或中等且D-二聚体≥500ng/mL的患者，大多应做CTPA。需行影像学检查时，CTPA为首选方式。V/Q扫描仅用于有CTPA禁忌证的患者，例如中度或重度造影剂过敏的病史、发生造影剂肾病风险高(eGFR<30)、低血压、晚期心力衰竭，或者由于病态肥胖或平躺困难而不能耐受CT扫描。当CTPA不能确诊或需要额外检查(例如影像学检查结果为正常但临床仍高度怀疑PE)时，也可能需行V/Q扫描。对于接受CTPA的患者，采用以下原则：若阳性CTPA显示充盈缺损，确诊为PE；CTPA结果正常表明PE的可能性低，通常无需进一步检查，除非怀疑成像不充分(例如，造影剂推注时机不当和肺动脉显影不充分)，或者CTPA虽正常但出于其他原因临床仍高度怀疑PE；CTPA结果不明确时，可能有必要进行其他影像学检查，比如V/Q扫描。不论患者临床概率如何，V/Q扫描结果正常则无需进一步检查；若患者V/Q扫描结果为PE概率低且临床概率低(如，Wells评分<2分，则不必做进一步检查；若患者V/Q扫描结果为PE概率高且临床概率高(如，Wells评分>6分)，需要立即治疗；V/Q扫描结果和临床先验概率的所有其他组合情况时，都不能确定PE，需进一步检查。若认为患者的PE风险低，则D-二聚体<500ng/mL能有效排除PE，通常无需进一步检测。这包括有PE既往史的患者、就诊延迟的患者和住院患者。相反，若D-二聚体>500ng/mL，则提示应进一步行诊断性影像学检查。若认为患者的PE风险为中等，D-二聚体水平<500ng/mL也可有效排除大多数患者的PE，无需进一步检查。但一些专家认为，一部分属中等风险的患者，例如评定结果在中等范围上段(如，Wells评分4-6分)的患者或者心肺储备有限的患者，应进行影像学检查，因为这类患者中PE概率较高、导致D-二聚体检测的敏感性较差。若认为患者的PE风险高，D-二聚体水平正常不能帮助排除PE，无需做此检查。虽然在该人群中D-二聚体结果为阴性确实降低了PE的可能性，但并未降低到足以排除PE，一些数据表明该人群中PE患病率≥5%，这些患者应接受诊断性影像学检查，最好是用CTPA。 所以说，当我们看到上面肺栓塞的这一个诊断流程，你就会深深感慨医生真不是谁都能干得好的。 急诊有很多坑，几乎每班都有，为了将风险降到最低，特别要注意这些情况：- 面对疾病病情判断及操作要有敬畏之心，即便你武功高强登峰造极也要如此
- 查体模板内容宁缺毋滥，查到什么写什么，容易出问题的文书内容是瞳孔（明明是瞳孔不等大你却说等大光反射灵敏）、肌力（明明上/下肢远/近端肌力下降至X级，你实际没查）、心律及呼吸音（病人说你压根没听）
- 既往史容易出问题是，吃什么药结果你写了相似药品，所以别只问一遍，尤其是说方言的，有带盒子最好
- 疼痛未干预，头部外伤、脊髓损伤有神经功能不能恢复或恢复不满意者，眼外伤有失明风险者，开放骨折或骨筋膜室综合征有截肢风险者，外伤遗漏诊断者，急腹症，孕妇拍了片和ct及挂了有胎儿致畸风险或流产风险的盐水或吃了有风险的药物，操作并发症，糖尿病人挂糖水，走着来横着回，及所有最终死亡者易发生医疗投诉，需要及早强化医患沟通，评估处理规范，文书关键内容记录及知情签字
- 胆囊炎不一定就只有胆囊炎，尤其是老年人，一旦只考虑胆囊炎你就要谈到坏疽穿孔脓毒性休克的风险
- 男性腹痛来的，CT就报了一个“盆腔少量积液”，小心迟发穿孔！笔者接诊过最短4小时复查出游离气体的男病人
- 高龄(>80岁)男性说肚子很痛，那十有八九病情很重，那个年代的老年人很少出门看病，既然来了得十分重视
- 有认知障碍的患者，一定要警惕隐匿病情，尤其是外伤后来看
- 高处坠落要格外小心创伤性主动脉夹层(B型，主动脉狭部)动脉瘤破裂，肝脾破裂，肠穿孔
- 病人自己摔的，一定要问清楚摔之前有没有啥不舒服，笔者最近就碰上了一例急性下壁心梗后疑似阿斯综合征跌倒引起的头部外伤。不过还有一种情况，那就是胸部外伤引起心梗，这个笔者虽然没有亲自接过，但文献已有不少报道，这两个情况一定要引起重视，漏掉了是真倒霉
- 多发伤血压低找不到其他原因要格外注意排除颅底骨折失血引起，严重会引起失血死亡
- 内科重病人血压低血色素低不能用感染解释，需当心消化道出血，尤其有高危因素者
- 多发肋骨骨折翻身后随即血压下降，要想到肋间动脉损伤出血
- 左侧大量胸腔积液，记得血流动力学稳定的情况下记得拍ct先，排除超大量心包积液
- 服用抗凝抗血小板药物病人外伤起码要留院观察一定时间方能出院，除非自动出院
- 病人要求回去等报告，一定要告知到位签字并文书体现，拒绝合作、联系不上病人要电话录音、文书体现+上报
- 病人来看病，所有病人一定要文书体现随访去向，不要在你这里就截止了
- 你所有开单的报告一定要看全面，开了就要负责看和告知
- 夜班接诊的中介状态病情的诊间病人，有条件就留院观察，不要轻易放走，除非签字自动出院
- 来看诊间的病人，反复联系不上，立即掌握手头资料，向上级医师汇报，通知保卫科报警找人，向总值班汇报备案
- 膝盖挫裂伤，x线没骨折，你如果骨科功底不到位，清创缝合前一定得让骨科医师手指头探探有无韧带撕裂，因为大的裂开需要去手术室扩创修补，不要轻易缝合起来
- 外伤涉及关节部位，病历随访带一句功能障碍必要时查mri并门诊就诊随访
- 腰椎骨折可能有一定比例的患者继发肠梗阻，这个要谈到及随访说明
- 诊间的单发肋骨骨折如不适合住院，胸外科会诊要叫，并发症要谈到，胸外门诊随访要说到
- 半夜来重病人叫不叫急会诊?该叫就叫，不要因为个别专科医师的不友好而败坏心情和病人安全，会诊制牢记在心，不是你的技术不够，而是个别专科医师态度作风的问题，但你的态度要好，虚心请教，长话短说，想办法让他能来，来了就陪他聊聊，不要让他自己一个人凉凉
- 不要听信患方"xxx又犯了"，这个先入为主极有可能让你掉进坑里，起码人家是以前有毛病而不是既往体健，得当心
- 临近关节面的骨折，x线不一定可靠，如果病人感觉疼痛及功能受限明显，一定再查CT，千万不要直说没问题，笔者印象最深刻的就是三处x线当地均报正常，结果ct一查一个准
- 拔管有风险，放胸水穿的细管子，拔了后继发大量血胸---临床上任何有创操作都是有风险的，不要大意
一个很重的创伤病人送来，掌握这些，处置不慌不乱 你在值班，来一严重创伤病人，护士喊你赶紧来看，这个时候不慌！推荐给你一个比较完美的诊治策略，即ATMIST-ABCDE-AMPLE-CRASHPLAN(或从头到脚) ATMIST是病人送到时同院前相关人员交接班，此时护士正在忙碌安置病人心电监护穿刺采血，A年龄，T受伤时间(这个很关键，涉及到比如要不要用氨甲环酸，开放损伤要不要一期闭合)，M受伤机制，I受伤部位，S症状/体征，T已行处理(如止血、包扎、夹板固定、清创缝合、肌注TAT、颈托骨盆带固定、输血多少、DSA栓塞等)；然后快速初步评估病人 ABCDE评估见创伤急诊评估与处理精品课件；评估与处理同步进行，重点在于立即控制灾难性大出血及明显外出血，干预梗阻性休克，必要时气管插管，FAST派上用场 AMPLE是问病史，即A过敏史，M既往服用药物尤其关注有无服用抗凝/抗血小板药物(此外还需包括3天内有无饮酒)，P过去的病史±女性妊娠史及月经，L最后一次进食的时间(很关键)，E还原受伤当时的情况或环境情况； CRASHPLAN是二次评估，为了方便可以按从头到脚进行全面查体 氨甲环酸怎么用？受伤3h之内使用，哪些人用？创伤伴收缩压<90mmHg和/或心率>110的大量出血或有出血风险的创伤病人，需1g至少推注10分钟，然后1g维持至少8h。 二次评估注意身上所有部位创面要打开(做到心中有数)，注意仔细评估神经功能，包括瞳孔和脊髓损伤平面。 血压不稳的病人在初次评估中把eFAST做了，腹腔FAST阳性、穿刺不凝血需要立马叫外科来，瞳孔不等大考虑脑疝( 而不是动眼N损伤)需立马叫脑外科来。 血流动力学不稳定拉出去检查风险很高！怀疑大量出血的病人，在不考虑CNS损伤的情况下血压不要太高，收缩压80几就够而且够出去检查，越高血出的越多。 车祸高坠病人来时颈托、骨盆带尽快安置。 各类穿刺、导尿操作尽可能不要影响确定性诊治。 还有一点，外伤病人病情动态变化，随时出现窒息、低血压、脑疝风险，需要反复评估。关于外伤病人在急诊室中的诊治有很多陷阱，这方面平台后续会整理一个版本出来。 这个重伤病人GCS评几分？速查下表，很重要，因为GCS<或=8分建议气管插管以保护气道
另外，我强烈建议你参加CTCT培训，增长见识不是一点点①硬膜外血肿：不管患者的GCS评分如何，体积大于30mL的血肿均应手术清除；瞳孔不等大伴GCS评分≤8分者，推荐行紧急手术清除。②硬膜下血肿：对于厚度大于10mm或中线移位大于5mm的血肿，不管GCS评分如何，均应手术清除；如果GCS评分≤8分，或者如果从受伤到入院GCS分数下降≥2分，和/或患者瞳孔不等大或固定散大，和/或颅内压测量值持续大于20mmHg，推荐手术治疗。③脑内出血：当颅后窝创伤性颅内出血表现出明显的占位效应时(第四脑室变形、移位、消失，基底池受压或梗阻性脑积水)，推荐进行手术清除。对于累及大脑半球的创伤性颅内出血，手术指征尚未明确。对于出血体积超过50cm3的患者，或者CT显示额叶或颞叶出血超过20cm3并伴有至少5mm中线移位和/或脑池受压的GCS6-8分患者，推荐开颅清除血肿。④穿透伤：通常推荐进行浅表清创术和硬脑膜闭合术来防止脑脊液漏。小的伤口可通过简单闭合来治疗。积极清创和清除深部异物(如，骨片或弹片)并未显示能有效预防迟发感染。在这种情况下，应常规预防性应用广谱抗生素(通常为头孢菌素类)能降低此情况下的感染率。尽管采取了支持性治疗，但少数患者在下列情况仍需急诊胆囊切除术：①复杂性急性胆囊炎，包括胆囊坏疽/坏死、穿孔和气肿性胆囊炎，如不实施急诊胆囊切除术，可能会导致死亡。②病情进展：若患者接受最大程度的支持治疗(包括抗生素和胆囊引流)后仍有进展性症状和体征，如高热、血流动力学不稳定或顽固性疼痛，则提示病情进展，这是胆囊坏疽的征象，也表明需行急诊胆囊切除术以防出现进一步的并发症(如胆囊穿孔)或脓毒症。如果急性结石性胆囊炎为ASA Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ级且无急诊手术指征，则建议初始给予保守治疗，对于这些患者进行胆囊切除术可能弊大于利。保守治疗包括抗菌药物治疗，对于所有脓毒症或危重患者以及抗菌药物治疗1-3日后无效的非危重患者还应接受胆囊引流。引流方式包括经皮胆囊造瘘术，以及内镜下经十二指肠乳头引流或透壁引流。经皮胆囊造瘘适用于有全身麻醉的禁忌证、严重胆囊炎、延迟就诊(出现症状后超过72小时)、内科(抗菌药物)治疗无效。急诊值班，当护士call你有危急值，不慌，最常碰见的是诸如高钾血症、低血糖、高血糖等化验类危急值，对于危急值，要综合趋势变化及原发病确认危急值是否正确，如果初步判断是正确的，接下来你只要按部就班处理和记录便是。常见电解质紊乱及血糖异常的处理 高钾血症的急诊处理，值班必备
会诊，是喊相关的专科医师帮助自己诊断和处置。现实中，会诊的效果千差万别，白天和晚上就差别很大。专科医师限于次日可能还要上班，晚上打扰搞不好会惹毛人家，但从急诊角度，晚上值班本来就很累，请会诊还要套近乎确实感觉差距太大，因为会诊而闹得面红耳刺想想是不应该，没有必要，因此急诊医生又得需要站得更高，就像是掌控一切的样子，尽可能不要去影响自己的心情。从急诊病症的范畴来说，但凡上过几年独立急诊岗的医生对于本专业内的病情判断和把握，包括内外科治疗，应该是不亚于专科，而专科范围内的诊治情况亦是如此，急诊医生自然插不上话。因此，急诊会诊不是求诊，而是协诊，会诊无外乎病人住哪里去，要不要急诊操作或手术(其实急诊医生心里很清楚??)，疑难病为了找到一元论因请专科医师协助诊疗方案的建议，从此种角度来说，夜间非操作非住院的会诊确实没有太多必要，尤其是会诊了当下还不能解决问题，只有一点好处是加快分流，还有就是得到患方的信任。 会诊很关键的是目的要非常明确，电话里面长话短说，做到这点，病情需要非常熟悉，目的不明确往往造成沟通时间延长或无效，甚至会遭致不友好尴尬局面，如果不是很着急，会诊前该完善的尽快完善，避免反复会诊，如果很急到需要急诊床边完成的操作或手术那么电话里先直接说明病人现在会诊突出的需求。以下就举几个例子。 1. 急性上消化道出血 处理所有疑似存在有临床意义的急性上消化道出血的患者时，均应请消化科会诊。至于内镜操作前是否请外科和介入放射科会诊，则应基于持续性或复发性出血的可能性或内镜治疗的风险/并发症(穿孔、诱发大出血)。一般来说，以下情况会请外科和介入放射科会诊：内镜治疗成功的可能性较低，认为患者发生再出血或内镜相关并发症的风险较高，或担心患者可能有主动脉肠瘘。另外，处理所有重度急性上消化道出血患者时，均应立即通知外科医生和介入放射科医生。-UpToDate
2. 急性下消化道出血 急性下消化道出血患者应在住院早期请外科(具体科室依据当地医院功能设置而定)医生会诊。对于大量便血病例或并发症风险高的病例，还应有普通外科和介入放射科参与会诊。-UpToDate急诊值班，患方常常以各种理由要求住院，偏偏常常因为种种原因病人住不进去，包括不需要住院的情形。这个时候，你如何来的底气？是叫会诊吗？会诊很多时候解决不了问题，但不会诊恐怕你吃不消，这个时候除了叫会诊外，唯有回归疾病本身以及动用循证医学数据才能化解眼前的危机：1. 社区获得性肺炎，要求住院，如何把握指证? 使用CURB-65评分进行评价，系统共5项指标，满足1项得1分：0-1分死亡低危风险，可急门诊治疗，2分死亡中危风险，可短期住院或严密下的随访治疗，3-5分死亡高危风险，需住院治疗。注意:每次肺炎复诊输液或口服治疗几日后复诊者，都要评估评分增加的可能性，部分肺炎会进展至需要住院、留抢，预检氧饱和度低是留抢的重要评价指标。社区获得性肺炎感觉比较重，你觉得要住ICU，结果ICU医生来看，这个病人叫我会诊干嘛？所以，什么样的要收住ICU？来看标准，你就说是有这些情况，然后是出自UpToDate神志改变 需要液体支持的低血压 体温＜36℃ 呼吸频率≥30次/min PaO2/FiO2比值≤250 BUN≥20mg/dL(7mmol/L) 白细胞计数＜4000/μL 血小板计数＜100,000/mL 多个肺叶浸润
大多数横纹肌溶解症患者需要进行补液和并发症评估。然而，劳力性横纹肌溶解症通常是良性的，大多数患者恢复后并无长期肾损伤或无需RRT支持。症状轻、病因清楚、生命体征正常、肾功能正常、电解质正常、有口服液体能力的患者适合出院并进行随访。但病因不明、实验室指标异常(包括肾损伤在内)、有先前发作的横纹肌溶解症及生命体征异常的患者应进一步治疗和评估。虽然单独的CK值很难预测RRT的需要，但McMahon及其同事推导并验证了一项由年龄、性别、潜在病因及初始实验室值(即钙、CK、磷酸盐、碳酸氢盐)(下表)组成的风险分层工具。根据研究，风险评分最低(<5)的患者死亡风险为2.3％或需要RRT，而患者在风险评分最高(> 10)时死亡风险为61.2％或需要RRT。对这些风险的了解可能有助于确定患者是否应该进入普通病房或重症监护室。目前也有其他评分方法来确定伴有横纹肌溶解症的AKI风险。然而，这些评分利用很多天的乳酸脱氢酶、血清肌酐、尿酸水平，限制其在急诊室中的使用。总的来说，目前还没有高质量数据用于对横纹肌溶解症的出院评估或其在留观中的使用，这需要进一步研究。关键点：对于横纹肌溶解症患者，如病因不明、实验室异常(包括肾损伤)、既往横纹肌溶解症发作及生命体征异常的患者应予入院。首次出现运动性横纹肌溶解症的患者，如症状轻微、生命体征正常、肾功能和电解质正常、可以正常饮用液体的情况下适合出院。表 横纹肌溶解症患者肾功能衰竭或病死率的风险预测评分变量 | 分值 | 年龄（岁） | 50-70 | 1.5 | 71-80 | 2.5 | 81及以上 | 3 | 女性 | 1 | 初始肌酐（mg/dL） | 1.4-2.2（123.76-194.48umol/L） | 1.5 | 2.2以上（194.48umol/L） | 3 | 初始钙浓度<7.5mg/dL | 2 | 初始肌酸激酶>40000IU/L | 2 | 与癫痫、晕厥、运动、他汀类或肌炎无关 | 3 | 初始磷水平（mg/L） | 4-5.4 | 1.5 | >5.4 | 3 | 初始碳酸氢盐<19mEq/L | 2 |
3. 急性胰腺炎，要求住院，如何把握指证? 虽然预后相关的指南可用于筛查必须入院的患者，但它们对于确定患者是否适合出院则是无用的。高龄伴有合并症，无法经口进食或液体，患有难治性疼痛或患有胆结石的患者可能需要入院。生命体征异常或风险较高的患者应该进入ICU进行密切观察和液体复苏。对于病因未明的出院患者，建议消化内科密切随访尤其重要。 出现下列情况者考虑收住ICU： 重症急性胰腺炎 (即伴有1个或多个器官持续性功能衰竭(>48小时)) 急性胰腺炎合并以下1项或多项条件：脉搏<40次/分或>150次/分；动脉收缩压<80mmHg，或平均动脉压<60mmHg，或动脉舒张压>120mmHg；呼吸频率>35次/分；血清钠<110mmol/L或>170mmol/L；血清钾<2.0mmol/L或>7.0mmol/L；PaO2<50mmHg；pH值<7.1或>7.7；血糖>800mg/dL；血清钙>15mg/dL；无尿；昏迷。
对于重症急性胰腺炎患者，在ICU对肺、肾脏、循环及肝胆功能进行监测及支持治疗可能会最大程度减少系统性后遗症。有以下情况的患者可考虑转为监护治疗或ICU治疗，但这些患者在急性胰腺炎治疗中心接受治疗也并不少见：持续性(>48小时)SIRS；血细胞比容>44%、BUN>20mg/dL，或肌酐>1.8mg/dL；年龄>60岁；基础心脏病或肺病、肥胖。 有关胰腺炎患者急诊室出院的数据很少。由Whitlock等人开发的评分系统显示，如果在出院时出现以下任意一种情况，则在30天内再入院的风险增加：不能耐受固体饮食、胃肠道症状（恶心、呕吐或腹泻）、胰腺坏死、使用抗菌药物、出院时疼痛。在验证队列中，符合0-1项评分标准的患者再入院率为5％，2-3项标准的比率则为18％，而> 4项标准的患者再入院率为68％。如果患者不能耐受经口进食液体、存在严重的胃肠症状、持续性疼痛，因为这些与不良结局有关，若计划患者出院，出现上述情况时需重新评估。4. 低钠血症，身体虚弱要求住院，如何把握指证? 首先分清低钠血症的几个概念 - 急性低钠血症: 已知或可推测低钠血症起于过去的24小时内
- 亚急性低钠血症：由于水摄入大量增加而在仅仅数小时期间出现低钠血症(自我诱导的水中毒，可见于马拉松运动员、精神病患者和摇头丸使用者)，已知低钠血症在过去24-48小时内发生
- 慢性低钠血症：已知低钠血症已持续超过48小时，或者持续时间不明(如在家发生低钠血症的患者)
急性或超急性低钠血症患者、大多数重度低钠血症患者和许多有症状的中度低钠血症患者应住院治疗，而轻度低钠血症患者和无症状的中度低钠血症患者通常不需要住院治疗。所有血流动力学不稳定(休克、直立性低血压)或活动性出血(呕血、鼻胃管吸出鲜红色血液或便血)患者都应收入重症监护病房进行复苏，并通过自动血压监测、心电图监测和脉搏血氧测定进行密切观察。其他患者可收入普通病房，但建议除低危患者外，收治的所有患者均应接受心电图监测。部分低危患者可能适合在门诊接受治疗。-UpToDate下列患者需住院治疗：再出血风险高的患者、有重度上消化道出血证据(血流动力学不稳定、需要输血)的患者，以及如果出血复发则并发症发生风险增加的患者(例如，严重冠状动脉或脑血管疾病、年龄大于65岁、使用抗血小板药或抗凝药的患者)。对于无其他健康问题且复发性上消化道出血风险低的患者，在操作镇静的作用消失后，可安全地允许进食和出院并口服抑酸治疗，但前提是患者可靠且出血复发后能迅速就医。-UpToDate具有高危特征的患者应收入ICU以进行复苏、密切观察和可能的治疗性干预，这些特征包括血流动力学不稳定(休克、直立性低血压)、持续性出血和/或严重共存疾病。密切观察包括自动血压监测、心电图监测和脉搏血氧测定。其他患者大多可收入普通内科病房。建议对所有收入普通内科病房的患者进行心电图监测。门诊治疗可能适合一些低危患者(如，有疑似源自肛门的轻微自限性直肠出血，但其他方面健康的年轻患者)。对这些患者的评估范围(可屈性乙状结肠镜检查 vs 结肠镜检查)至少部分取决于患者年龄-UpToDate急性结石性胆囊炎患者应入院并接受支持治疗，包括：静脉补液，纠正电解质异常，控制疼痛，静脉使用抗生素，患者应禁食，且少数情况下呕吐患者需放置鼻胃管。 非结石性胆囊炎的患者需要住院治疗，且根据其血流动力学状态，可能需要监测或ICU支持。非结石性胆囊炎的治疗包括：静脉补液、疼痛控制等支持治疗，启动抗生素治疗(采集血培养标本后)，以及通过胆囊切除术或胆囊引流进行确定性治疗。抗生素治疗可加强确定性治疗的效果，但不能替代确定性治疗，因为胆囊内的脓性物质需要清除或引流。-UpToDate 然而，经常是病人住不进去而在急诊输液?? 9. AECOPD住哪里？
(1)症状显著加剧,如突然出现的静息状况下呼吸困难;(3)出现新的体征或原有体征加重(如发绀、神志改变、外周水肿);(4)有严重的合并症(如心力衰竭或新出现的心律失常);(3)经氧疗和无创机械通气后, 低氧血症仍持续或呈进行性恶化,和/或严重进行性加重的呼吸性酸中毒(pH<7.25);第十六章 更多实用技能 一、这个心衰病人心功能几级? 我们采用纽约心脏病协会的心功能分级方法，即NYHA分级： - Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛，心功能处于代偿期；
- Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲劳、心悸、气喘或心绞痛，属I度或轻度心衰；
- Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限制，小于平时一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛，属于II度或中度心衰；
- Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重，属于III度或重度心衰。
*大家平时听到的Killip心功能分级仅限用于急性心梗所致的心力衰竭的临床分级，所以别搞错了，具体如下： Ⅰ级：肺部无湿啰音，无心衰 Ⅱ级：肺部湿啰音<1/2肺野，有左心衰竭 Ⅲ级：肺部湿啰音>1/2（急性肺水肿） Ⅳ级：心源性休克（收缩压小于90mmHg）
二、这个肝硬化病人肝储备情况如何? 我们采用Child-Pugh分级进行判断: 参数 | 分值 | 1 | 2 | 3 | 腹水 | 无 | 轻度 | 中度 | 总胆红素(umol/L) | <34.2 | 34.2-51.3 | >51.3 | 白蛋白(g/L) | >35 | 28-35 | <28 | 凝血酶原时间(PT) | 延长(秒) | <4 | 4-6 | >6 | INR | <1.7 | 1.7-2.3 | >2.3 | 脑病* | 无 | 1-2级 | 3-4级 | 总分评判 | A级：5-6分 | B级：7-9分 | C级：>/=10分 | 肝功能定性 | 代偿期 | 明显功能受损期 | 失代偿期 | 病死率 | 10% | 30% | 82% | 1年生存率 | 100% | 80% | 45% |
*脑病分级：I级，行为改变、轻度意识错乱、易激惹、抑郁、言语不清、睡眠障碍；II级，嗜睡、中度意识错乱、定向障碍、人格改变、扑翼样震颤；III级，明显意识错乱(昏睡)、语无伦次、昏睡但能唤醒、不能服从指令；IV级，昏迷，对疼痛无反应。 三、急性肾损伤如何定义？属于哪一期？ - 48小时内血清肌酐升高≥0.3mg/dL(≥26.5μmol/L)
- 或血清肌酐升高至基线值的1.5倍及以上，并且这种升高已知或推测发生在之前7日内
- 1期：血清肌酐升高至基线值的1.5-1.9倍，或血清肌酐升高≥0.3mg/dL(≥26.5μmol/L)，或尿量减少至<0.5mL/(kg·h)，持续6-12小时。
- 2期：血清肌酐升高至基线值的2.0-2.9倍，或尿量减少至<0.5mL/(kg·h)，持续12小时及以上。
- 3期：血清肌酐升高至基线值的3.0倍，或血清肌酐升高至≥4.0mg/dL(≥353.6μmol/L)，或尿量减少至<0.3mL/(kg·h)，持续24小时及以上，或无尿持续12小时及以上，或开始肾脏替代治疗；或者对于小于18岁的患者，eGFR下降到<35mL/(min·1.73m2 )。
1期 ：GFR正常或升高，伴肾脏损害。GFR >902期：轻度GFR下降，伴肾脏损害。GFR ：60～89四、这个外伤病人看起来比较重，到底有没有多脏衰？ 多脏器功能的评分系统有好几个，但对于外伤来说，有学者建议将Marshall评分作为金标准。 
当然了，也有人用SOFA评分进行评价的，认为当单个器官评分在3或4分为单个器官衰竭，合计的SOFA评分>5或存在两个器官衰竭定义为MOF。具体怎么评价可能还是看个人，而且单个指标在评价单个器官功能时有些情况下并不准确。此外，内科重症患者同样适用SOFA进行评价，但对于MODS的具体评判分值没有定论，主要用于ICU病死率预测，9-12分病死率25%，13-16分病死率50%，17-20%分病死率75%，21-24分病死率100%。 
五、渗出液与漏出液的鉴别 学会看胸/腹水常规生化与涂片，避免被忽悠 
六、脾脏损伤分级(AAST标准) 
七、肝创伤分级(AAST标准) 
处理决策：对于?流动?学不稳定的创伤患者，若FAST检查或诊断性腹腔穿刺/腹腔灌洗结果为阳性，则需要急诊腹部探查以确定腹腔内出?的来源。当出?来源于肝脏时应进?剖腹探查，并通过损伤控制?法或采?特定的肝脏??技术来控制出?，后者的依据为肝损伤的程度以及是否存在合并伤及其程度。?流动?学稳定且?其他腹部探查指征的肝脏钝挫伤患者可以进?观察。对于右侧胸腹穿透伤导致肝脏撕裂的患者，如果?流动?学稳定且没有腹腔内合并损伤，也可以观察。与损伤级别较低的患者相?，损伤级别较?者经??术治疗失败更常?，但只要这些患者保持?流动?学稳定，则仍应进???术治疗。通常??，对于满?肝损伤观察条件但因腹外损伤?需接受?预(如，腿?折固定)的患者也可以观察。??术治疗的患者若继续出?(持续输?、?流动?学不稳定)，以及?些表现为持续全?性炎症反应(肠梗阻、发热、?动过速和少尿)的患者，需要??术探查。Ⅲ级及以上损伤的处理通常需要联合?管造影和外科?法。罕?情况下，可能需要?全肝切除术及肝切除术后?即移植。 详细处理内容，请看链接：世界急诊外科学会关于肝创伤的分类及处理指南 八、肾脏创伤分级(AAST标准) 
肾脏创伤处理流程(点击图片放大看)： 
●实验室检查发现炎性反应证据(白细胞计数异常、血清C反应蛋白升高，或其他提示炎症的改变)外加下列表现之一：●肝脏生化检查异常(碱性磷酸酶、GGT、丙氨酸氨基转移酶以及天冬氨酸氨基转移酶升高)患者符合疑似诊断的标准且还具有以下表现时，考虑为确定性诊断：结石病人常常是半夜来看病，你可能会不清楚病人要不要请泌尿外科医师急会诊。请他们来看病，从外科角度，他们想问你病人要不要急诊开刀？你则从自己的角度问自己病人能不能安全的放回去，意味着对于泌尿系结石的病人是不是可以不用急诊手术就可以回家，然后第二天让他去门诊就诊。这一点我们应该非常清晰的认识到泌尿系结石需要紧急手术干预的情况，以下我给你准备了一段内容，对你值班挺有帮助。 输尿管结石需要急诊处理的情况：对于有阻塞性结石的脓毒症患者，需要采用经皮穿刺引流或输尿管支架术进行集合系统的紧急减压，联合适当的抗生素治疗。结石的根治性治疗应延迟至脓毒症缓解后。紧急减压的其他指征包括：双侧尿路梗阻致急性肾损伤，以及孤立肾中的单侧尿路梗阻致急性肾损伤。 腹痛很多人都老套的说诊断不确定前禁止止痛，因为会干扰评估。但是，多项随机对照试验已否定了该观点。给予镇痛药的目的是将疼痛降低至可控的范围，增加病人舒适度，使患者能更好地配合检查，并可能通过将患者的自主肌卫减至最低来提高腹部检查的准确性。如果病人一来说医生你先给我止痛，此时病人一定是很痛，忍不住是不会提出这样的诉求，对此种情况千万不要说你还没检查还不知道什么毛病不能止痛，这样反而增加病人焦虑抵触情绪，对于急诊腹痛就诊的病人，疼痛难忍应该抢先止痛，不过一个非常大的前提是你已真实的摸过了肚子，这个病人腹部查体的情况你要记得很清楚，每一个腹痛的病人一定一定都要腹部查体，起码腹痛有一个倾向性病因诊断。抢先止痛建议静脉给予阿片类止痛药。需要关注的是给药后监测潜在的意识呼吸变化。作为一个经典的外科专科急腹症，急诊医生不要轻易擅自主张决定急性阑尾炎病人的治疗方案，尤其是保守治疗，每一例急性阑尾炎的病人都要请普外科出示书面会诊意见，除非你所在的急诊科本身自己就是做阑尾炎手术的。以下摘抄了UpToDate关于保守治疗的论述，大家谨记。 目前而言，割阑尾仍然是大多数急性单纯性阑尾炎的标准治疗方法。另一种方法是保守治疗给予抗菌药物，仅在保守治疗无效或出现复杂性阑尾炎时实施阑尾切除术。非手术治疗可能对部分患者有效，这些患者复发急性阑尾炎的风险比接受阑尾切除术者的潜在风险更低。然而，鉴于目前尚未确定最初行非手术治疗失败的可能性最低的部分患者，目前仍推荐将阑尾切除术作为单纯性或复杂性急性阑尾炎的首选治疗，理由如下： ●一般而言，阑尾切除术的并发症发病率低，死亡率非常低。●即使术前腹部CT提示单纯性阑尾炎，但并不能排除复杂性阑尾炎的可能。一项试验中，阑尾切除术组有20%的患者在手术时被发现为复杂性阑尾炎。●影像学检查见粪石的患者很可能为复杂性阑尾炎(高达40%)。因此，如果放射影像学检查(如，腹部平片或CT)显示有粪石，我们推荐不要采取非手术治疗。●接受非手术治疗的患者有可能出现症状加重或发生复杂性阑尾炎。●接受非手术治疗的患者复发阑尾炎的几率较高(15%-25%)。●某些患者接受非手术治疗的风险更高，尤其是老年人和免疫功能受损的患者，因为这些患者的阑尾炎严重程度可能被低估，而且阑尾出现意外病变(如，类癌和癌)的风险随年龄增长而增加。 对于少数既往有手术并发症史或严重恐惧阑尾切除术的患者，可以用非手术治疗作为立即手术的替代方案。 欧洲的几项试验将诊断为急性单纯性阑尾炎的成人患者随机分入初始阑尾切除术组或初始抗生素治疗组。初始抗菌药物治疗组患者先在医院接受了2日的静脉或口服抗菌药物，然后出院回家再接受7日的口服抗菌药物治疗，而无临床改善的患者则接受手术。几项基于这些试验的系统评价和meta分析比较了抗菌药物治疗与阑尾切除术作为急性单纯性阑尾炎初始治疗的安全性和有效性。相比于手术组患者，抗菌药物治疗组患者的严重并发症(4.9% vs 8.4%)和轻微并发症(2.2% vs 12.5%)均更少。每100例最初接受抗菌药物治疗的患者中，92例患者在第1个月期间不需要手术，但23例会在1年内复发。 ●首先接受抗菌药物治疗的患者大多在最初不必接受阑尾切除术，但多达53%的患者会在抗菌药物治疗48小时内转入手术。●首先接受抗菌药物治疗的患者临床结局较好，包括白细胞计数降低、避免发生腹膜炎、全身症状减轻。●首先接受抗菌药物的患者其疼痛评分与阑尾切除术组患者相近或更低，其所需麻醉剂剂量更低，能够更快重返工作岗位。●与阑尾切除术组患者相比，首先接受抗菌药物的患者其穿孔率并未更高。●首先接受抗菌药物的患者在最初治疗成功后有10%-37%最终会因阑尾炎复发或腹痛症状而需要接受阑尾切除术(平均在4.2-7.0个月后接受阑尾切除术)。另一项观察性研究纳入了159例最初接受抗菌药物治疗的患者，随访2年后总复发率为13.8%。然而，关于抗菌药物作为阑尾炎初始治疗的效果，仍有一些重要问题。例如：●抗菌药物治疗是否会在治疗初期和因复发而增加住院医疗，继而增加治疗费用？●避免立即手术的好处是否超过了可能复发或遗漏阑尾肿瘤等风险和相关负担(特别是在老年人中)？●高危患者，如老年人、免疫功能低下者、有内科合并症的患者，虽然有可能从阑尾炎的非手术治疗中获益最多，但上述所有试验均排除了这些患者。因此，最初给予抗菌药物治疗在这类阑尾炎患者中的效果尚不明确。 在美国，初始抗菌药物治疗方案还有待大型多中心随机试验的验证，目前还不能认为该方案与阑尾切除术相当。因此，我们再次强调，初始抗菌药物治疗方案只适用于某些患者，如不宜手术或拒绝手术的患者，而且事先要仔细分析风险。一般而言，阑尾切除术仍是急性单纯性阑尾炎的标准治疗。 ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ · 急诊 · 医学 · 资讯 · 我的2020，与10w+读者一起 观医生医事，学医学知识
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