泰山论坛——九问GGO！！！（副本）

2019-10-14

第四届泰山肿瘤微创论坛在泰山脚下的山东省泰安市举行！！！国内肿瘤微创治疗专家云集泰山论道，这次会议特设了一个GGO专场，有关GGO的治疗引起了与会专家的热烈讨论与交流！！！

大会主席叶欣教授在本次会议上特别设置了GGO专场。特邀首都医科大学宣武医院刘宝东教授，上海仁济医院池嘉昌教授，山东省立医院杨霞教授，大连医科大学附属医院顾春东教授还有本人分别从不同专业技术角度，做了GGO专题汇报！我把本次专场专家的观点做以小结，供大家参考！

一问：GGO发病率及恶性率是多少？

首都医科大学宣武医院胸外科刘宝东教授指出GGO包括多中心起源的多发性GGO越来越多。国家癌症中心的一组数据在7429位人群体检中发现GGO788人，占总人数的10.6%！！！意味着中国成年人中十个就有一个人患有GGO！！！GGO的恶性率是多少？这是大家最关心的问题。国家癌症中心的数据大约3.6%初始检查出的GGO考虑恶性。Radiology上一篇论文显示在605例体检发现的肺小结节中222例有病理。其中GGO85例的恶性率50%左右，实性肺小结节137例恶性率只有11%。说明GGO是肺癌的可能性远大于微小实性结节！所以对GGO不能掉以轻心！因为不同筛查人群条件不同所以现在肺结节阳性率差别很大、叶欣教授看了大量文献总结了一句话，体检肺结节

阳性率20%左右

二问：GGO要不要活检？

目前大多数指南都是根据影像学来判断是否干预GGO！对高度怀疑恶性的GGO推荐手术或者活检！现实世界里怀疑恶性GGO绝大多数都是直接手术切除、很少术前做活检！！！为什么呢？因为GGO活检的阳性率比较低，有比较高的假阴性！比如日本学者报道的小于1cm的纯GGO活检阳性率对比手术切除只有35%！混合GGO阳性率62%。而大于1cm及实性成份为主的GGO活检阳性率大幅提高！但是术前活检还面临并发症增加，费用增加等问题！更关键的是目前对GGO良恶性的诊断，根据CT随访诊断，结节大小，实性成份多少，影像学特征如毛刺、空泡症、血管症像等等，同时结合血液检测，特别是人工智能的应用！术前诊断率已经超过了90%，对微小GGO的诊断远远超过了活检的阳性率！！！这就是目前外科很少做术前GGO穿刺活检的原因！

三问：什么情况下活检？

许多病人高度怀疑恶性GGO的但是不适合手术或者病人拒绝直接手术，希望明确病理再决定手术与否，怕白开一刀！这样的患者是目前活检的主要人群！！！目前各种指南推荐大于8mm的GGO或者实性成份大于5mm的GGO才考虑活检，小于这个标准的没有推荐做活检！有的医生说5mm不是3mm长出来的吗？为什么就不可能是癌？为什么不能做活检？问题是4mm以下GGO恶性概率很低，小于1%！就像身上的痣一样都有去活检吗？只有有恶性症像的痣才需要活检！而且我们GGO的活检成功率多少？日本专家小于1cm纯GGO活检后再手术切除对比，阳性率只有35%，混合性GGO阳性率62%！！！我们的数据呢？？？小于5mmGGO活检没有数据支持，一旦出并发症很难交代！要做就做对比性的临床研究，拿出真正的数据改变国际指南！

四问：不活检直接消融适合吗？

因为GGO活检的严重并发症存在，一些专家就根据影像学的诊断直接进行消融！目前影像诊断辅以人工智能达到90%以上！所以对患者来说不活检一般没有问题！但是二般呢？有一小部分良性结节也被消融了，其实手术也做了一部分良性结节的切除，相比于消融对肺功能的损伤更大！没有并发症就不怕，要是严重并发症出来了，那打官司就逃不脱责任了！下面这个官司就是柳晨教授介绍的，一个甲状腺结节没有病理消融后出现严重并发症，打官司输了！赔钱！所以对没有病理的消融一定慎重选择，要同病人反复沟通而且要保证安全，只有没有严重并发症也不会有官司！！！目前只有英国胸外科的肺结节指南里提到对于不适宜手术的高度恶性肺结节，因为危险部位难以活检的病人可以直接消融或放疗！

五问：同步活检消融是不是更好？

同步活检消融是目前兴起的一种GGO诊断治疗方法！好处是一次完成两个手术，同时降低了活检发生出血空气栓塞等严重并发症的机会！但同样面临取不到病理的可能！同步活检阳性率有多少？日本学者的一篇研究论文显示平均1.6cm肺结节消融后活检实性结节阳性率100%，而GGO活检阳性率只有50%！！！而我们山东省立医院叶欣教授团队采用GGO消融前后双活检的方法，平均直径1.7cm的GGO活检阳性率达到90%！！！这样看来同步活检消融应该更加安全而且双活检法提高了阳性率！消融后的活检组织目前的研究对EGFR等基因检测影像比较小，但是对PD1及大Panel多基因检测影响如何？还没有研究。

六问：GGO，手术和消融及放疗如何选择？

大连医科大学附属医院胸外科顾春东教授从外科的角度给出了三种不同方法的适应症！提出了周围型首选手术其次是射频消融，中间型射频消融首选其次SBRT，中间型手术或SBRT！靠近血管的SBRT。这种分类有比较好的参考价值！！！但是随着消融技术的不断发展，包括微波及冷冻消融和各种保护技术的使用，射频消融的缺点会被克服，消融在GGO的作用中会越来越大，包括周边及中央区GGO的消融，目前已经消融禁区越来越少了！！！

七问：GGO消融治疗的效果如何？

两篇日本学者的GGO射频消融肿瘤相关五年生存率都接近100%。但是美中不足之处是都有15%左右局部复发率。不过随后再次消融可以有效的控制！射频局控率低的原因在于GGO肺泡含气影响射频电流传导，消融后的GGO和病变GGO难以区别，消融边界不清.....但是叶欣团队的微波消融GGO和我们团队冷冻消融GGO的两篇文献报道局控率都是100%，说明了微波和冷冻消融在GGO中的局部控制效果更好！消融的安全性比活检高，仁济医院池嘉昌教授介绍了他们使用钝头微波针消融GGO的经验，靠近血管时安全性更高

八问：GGO如何消融的彻底？

杨霞教授给出了微波GGO消融的技术参数！小于1cmpGGO 50w3分钟、mGGO50w5分钟，大于1cmpGGO50w5分钟、mGGO60w5分钟！达到消融边界超过GGO5mm！！！这是叶欣教授团队提出的GGO微波消融新标准！也是国际上首个GGO消融标准！当然也需要后续更多数据支持，希望山东标准能成为国际标准！

冷冻消融标准比较明确就是美国littrup教授提出“1-2”原则，还有litterup教授和我们同时提出的肺冷冻三循环方案！！就是针距肿瘤边缘小于1cm，两针之间距离小于2cm，冷冻消融三个循环！到达冰球超过1cm肿瘤边缘的效果！！！

九问：GGO消融后如何后续治疗？

IA期肺癌手术后不需要后续放化疗及靶向治疗，而GGO往往都是早期肺癌中的早期，应该后续观察随访就可以了，如果发现转移复发情况再给予相应治疗！但是杨霞教授的观点对纯GGO不用后续治疗，而对于混合性GGO实性成份大于5mm的患者给予化疗及靶向治疗！个人有不同观点，只有淋巴结转移的GGO才考虑化疗及靶向！即使实性成份大于5mm的GGO，也只有少部分存在淋巴结转移！都给化疗存在治疗过度的问题！应该结合病理比如是侵润性腺癌，高度淋巴杰怀疑转移的患者再给予化疗或靶向治疗比较合适！不同观点，大家讨论！

大会主席叶欣教授在GGO专场回答了大家关心的问题！并做了一些总结，他说每次会议GGO都有讨论不完的问题，说明了大家对GGO的关注和热情！不同观点碰撞产生共鸣和思想！希望大家能够进一步深入研究！

在叶欣教授的引领下，中国的GGO消融目前处在国际前沿，相信未来随着更多研究结果的发布，消融将成为GGO治疗的一个主力军！！！这次会议收获特别多，鉴于学疏才浅，对各位专家的观点领会不一定准确深入，仅供大家参考，不对之处见谅！！！