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女，20岁，体检发现甲状腺结节2周，稍微感到脖子隐痛不适。 2020年4月中旬，患者参加单位年度体检，B超提示甲状腺多发结节，其中左叶结节形态不好，体检大夫建议到三甲医院进一步复查。 4月下旬，患者到人民医院复查甲状腺B超提示：甲状腺左叶上极低回声结节，大小约0.4×0.3×0.3cm，边界欠清，形态尚规则；左叶中部低回声结节，大小约0.8×0.8×0.7cm，边界欠清，形态不规则；甲状腺右叶低回声结节，大小约0.5×0.3×0.2cm，边界尚清，形态尚规则。双侧颈部未见明显肿大淋巴结。 从人民医院B超检查结果来看，考虑为：1、甲状腺左叶结节恶性待排．2、甲状腺右叶结节良性可能．3、颈部淋巴结未见明显肿大淋巴结。 患者拿到甲状腺B超检查结果后，心里忐忑不安。 4月下旬，患者到301医院复查甲状腺B超，其结果与人民医院B超结果大同小异，超声印象：1、甲状腺左叶上极、左叶下极不均质低回声结节，考虑T1-RADS5级，建议穿刺活检．2、甲状腺右叶上极低回声结节，考虑TI-RADS4a级，建议穿刺活检。 于是，患者在301医院行甲穿提示：1、甲状腺左叶上极、下极乳头状癌．2、甲状腺右叶上极良性结节。 超声医生建议患者行甲状腺癌射频消融治疗。但患者与父母就治疗方法意见不一：观察、射频消融、手术⋯，一时难以决策。 接着，患者在朋友的推荐下找我就诊。 我让患者再次复查甲状腺B超，甲状腺左叶检查与前几次B超检查结果基本相同。但是，患者的甲状腺右叶中上部见一大小约0.4x0.3cm低回声结节，边界欠清，形态尚规则，内见点状强回声，结节纵横比1。 我又仔细看了看患者其它医院的检查资料。 初步意见如下： 1、目前，患者左侧甲状腺微小乳头状癌（2灶）诊断明确。 2、虽然甲穿提示甲状腺右叶结节是良性， 但多次B超依旧提示右叶结节形态有恶性可能。由于右叶结节直径只有0.4厘米，甲穿有一定难度，甲穿时有可能未穿到该结节。 为了慎重起见，我让患者再次做右侧甲状腺结节穿刺活检。 6月1日，患者右侧甲状腺结节穿刺活检提示乳头状癌。 综合患者所有检查资料，患者诊断为：双侧甲状腺乳头状癌。 患者及父母在“观察、射频消融、手术”治疗选择方面争论激烈，无法统一意见。 我给患者的治疗意见是两个字：手术！ 我边画图边耐心地向患者及家属解释治疗方案的理由： 1、患者的甲状腺癌是双侧且多灶，目前淋巴结转移概率低，如果现在手术是可以治愈，这也符合恶性肿瘤治疗的“三甲”原则。甲状腺癌发展慢、预后好，这主要指的分化型甲状腺癌，且要积极治疗。 2、所谓的甲状腺癌可以观察是有严格的条件：乳头状癌小于1厘米且位于甲状腺实质内、癌灶未侵犯甲状腺被膜、癌细胞分化良好、淋巴结无转移，关键是每3-6个月在专业医生指导下复查甲状腺B超⋯，一旦有变化随时手术。 试想：如果在观察的过程中出现癌灶去极化、淋巴结有转移⋯，此时手术效果就会大打折扣。 3、甲状腺癌首选治疗方案是手术，如果无法手术或者病人身体状况差无法手术，才可以选择其它治疗方式⋯ 4、甲状腺癌所谓的射频消融治疗，是一个非常局限性治疗、包括淋巴结很难彻底根治⋯ （1）射频消融的本质是热能消融，这就需要建立一个既能达到肿瘤彻底消融，又不会对周围组织器官产生热损伤的安全边缘。 甲状腺的体积较小，射频消融操作过程中不能明确喉返神经和甲状旁腺等结构的解剖位置，而且也没有可靠的实验数据确定安全边缘的大小，严重制约了该安全边缘的建立；对于原发灶靠近这些结构的结节，该问题更突出，可能导致射频消融治疗并发症发生率明显增高。 （2）甲状腺微小癌仅指肿瘤最大径 （3）甲状腺微小癌具有多灶性特点，多灶性甲状腺微小乳头状癌占20%～40%，一方面增加了癌灶残留可能，另一方面反复的消融操作更容易导致并发症。 此外，目前国内外指南均认为腺叶切除为治疗PTMC的最小切除范围，射频消融显然无法达到这一要求。 （4）原发灶消融不彻底或多灶性导致消融后癌灶残留均可增加二次手术的难度和风险。 （5）目前从事甲状腺癌射频消融治疗的主要是非外科医师，对甲状腺癌的生物学行为和手术切除范围的适应证缺乏了解，存在盲目扩大射频消融指征的现象，不仅将多灶癌作为治疗对象，甚至将存在中央区淋巴结转移的患者也作为治疗对象。 患者及家属听完后，经过商议，决定选择手术。 手术在全麻下行双侧甲状腺全切及中央区淋巴结清扫，手术顺利，术后三天出院。 鲁瑶医生简介 鲁瑶医生，中日友好医院普外科主任医师、教授。 在中日医院率先开展了颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术、腔镜下甲状腺癌根治术、腔镜下甲亢及甲状旁腺手术，已积累10000余例甲状腺手术、2000余例腔镜甲状腺手术，以及600余例原发、继发甲状旁腺功能亢进手术的临床经验。 |
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