再下一城！NICE推荐利伐沙班用于CAD/PAD患者以预防动脉粥样硬化血栓性事件

10月17日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）公布新指南《利伐沙班用于冠心病或外周动脉疾病患者以预防动脉粥样硬化血栓性事件》¹（下称“NICE指南”），推荐利伐沙班2.5mg b.i.d 阿司匹林100mg od用于高缺血风险、无高出血风险的冠状动脉疾病/外周动脉疾病（CAD/PAD）患者以预防动脉粥样硬化血栓性事件。这是继欧洲心脏病学会（ESC）2019《慢性冠状动脉综合征管理指南》²（下称“ESC指南”）后，利伐沙班预防动脉粥样硬化血栓性事件再次被欧美指南推荐。

ESC与NICE指南详解

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指南推荐哪些患者联用利伐沙班 阿司匹林？

综合考虑获益-风险平衡，NICE指南¹与ESC指南²均推荐缺血风险较高、且无高出血风险的CAD/PAD患者联用利伐沙班 阿司匹林，只是二者对于缺血/出血风险的界定有所差异。

· 2019年ESC《慢性冠脉综合征(CCS)管理指南》推荐，缺血风险中高危、且无高出血风险的窦性心率患者，考虑在阿司匹林的基础上联用第二种抗栓药物(下图，可选的抗栓药物包括利伐沙班、氯吡格雷等)。

▼ESC指南对于利伐沙班 阿司匹林的推荐

▼ESC指南对于中高危缺血风险及高出血风险的定义

· NICE《利伐沙班用于冠心病或外周动脉疾病患者以预防动脉粥样硬化血栓性事件》指南建议，高危缺血风险的冠心病/症状性外周动脉病患者推荐联用利伐沙班 阿司匹林。高危缺血风险的具体定义如下图所示，相较于ESC指南，NICE指南保留了COMPASS研究的入排标准“年龄≥65岁”和危险因素“非腔隙性缺血性卒中病史”；建议在用药前评估患者的出血风险，根据获益风险开始治疗，并定期评估。

▼NICE指南对于高危缺血风险的定义

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循证依据

NICE指南与ESC指南做出此推荐的依据为COMPASS研究³。这项共纳入27,395例患者的随机、双盲、多中心研究显示，相较于阿司匹林单药，利伐沙班2.5mg bid联合阿司匹林100mg od的双通道抗栓治疗方案能够显著降低CAD/PAD患者24%的主要终点事件（心血管死亡、卒中或心肌梗死复合终点），和18%的全因死亡，同时显著增加临床净获益（平衡缺血风险减少与出血风险增加）20%。该研究以“压倒性优势”的获益提前一年终止，为抗凝联合抗板的双通道抗栓治疗方案提供了有力的临床证据。

▼利伐沙班 阿司匹林vs阿司匹林单药的疗效

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病例分享：

哪些患者将从联合抗栓方案中获益更多？

Gilles 

Montalescot教授

分享于2019年ESC年会

STEMI患者，70岁，高血压和糖尿病病史，服用ACEI(BP 134/82mmHg)和二甲双胍(HbA1c 7.4%)。13个月前NSTEMI行PCI术后应用阿司匹林联合替格瑞洛治疗，同时服用他汀(LDL 0.62g/L)，ECG正常，EF 58%，肌酐清除率54ml/min。

如果是您，会如何调整患者的抗栓治疗方案?

A：停止替格瑞洛；

B：停止阿司匹林

C：继续阿司匹林 替格瑞洛 – 如果需要改为60mg

D：将阿司匹林替换为氯吡格雷

E：将替格瑞洛替换为利伐沙班2.5mg bid

Gilles Montalescot教授的选择（点击下方空白查看）

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E.将替格瑞洛替换为利伐沙班2.5mg bid

对于非高出血风险的冠心病患者，Gilles Montalescot教授建议以下诊疗路径：

真实世界REACH注册研究⁴和COMPASS研究亚组分析⁵显示高风险人群（≥2血管床病变、心衰、肾功能不全、糖尿病）接受利伐沙班联合阿司匹林治疗的临床净获益更高，且获益随治疗时间延长而增加。

▼REACH研究中合并不同风险

因素患者的MACE和出血发生率

REACH研究对满足COMPASS入排标准的真实世界人群的缺血和出血风险进行分析，发现缺血风险随着危险因素（年龄>65岁、吸烟、糖尿病、肾功能不全、心衰、无症状的颈动脉狭窄超过70%、外周动脉疾病、缺血性卒中病史）个数的增加而升高，而出血风险仅轻度增加。

▼COMPASS研究高风险亚组

联合抗栓治疗的临床净获益

*上述病例取自2019ESC年会分享环节，仅代表专家个人观点。

**利伐沙班2.5mg bid 阿司匹林100mg用于冠状动脉疾病/外周动脉疾病（CAD/PAD）患者以预防动脉粥样硬化血栓性事件不是利伐沙班在中国批准的适应证。拜耳公司不推荐说明书外用药，以上信息仅供学术参考。

指南原文链接：

NICE -《利伐沙班用于冠心病或外周动脉疾病患者以预防动脉粥样硬化血栓性事件》  www./guidance/ta607

ESC -《慢性冠状动脉综合征（CCS）管理指南》

doi:10.1093/eurheartj/ehz425

参考文献

1.www./guidance/ta607 

2.Knuuti J, et al. Eur Heart J. 2019. doi:10.1093/eurheartj/ehz425

3.Eikelboom JW, et al. N Engl J Med. 2017;377(14):1319-1330.

4.J Am Coll Cardiol 2019;73:3281–3291

5.J Am Coll Cardiol. 2019 Jul 2;73(25):3271-3280

MA-M_RIV-CN-0302-1