欧洲心脏病学会(ESC)在法国巴黎发布了2019 版ESC/EAC血脂管理指南,该指南依据近 3 年来新的研究结果,在 2016 年指南的基础上进行了更新,正式发布于 European Heart Journal 杂志。新版指南在降脂靶目标、新型降脂药物、ACS等极高危人群降脂治疗等方面均有更新。风险评估继续沿用上一版指南方法。 新指南建议,75岁以下老年人群符合他汀适应证时,应使用他汀进行一级预防,目标值应与普通人群一致。既往对于75岁以上人群,因为缺乏相关证据,没有明确的推荐。此次指南引用了CTT关于老年人的荟萃分析,其结果证明LDL-C每降低1 mmol/L,心血管疾病风险降低21%。因此,对于75岁以上老年人群应用他汀进行一级预防,指南给出IIb类推荐。 【注】 ACS=急性冠脉综合征;Apo=载脂蛋白;ASCVD=动脉粥样硬化性心血管病;CAD=冠心病; CIID=慢性免疫介导的炎症性疾病;CKD=慢性肾病;CV=心血管;CVD=心血管疾病;DM=糖尿病;FH=家族性高胆固醇血症;HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇;HeFH =杂合子家族性高胆固醇血症;HF=心力衰竭;HoFH =纯合子家族性高胆固醇血症;HTG=高甘油三酯血症;LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇;MetS=代谢综合征;PAD=外周动脉疾病;PCSK9=前蛋白转化酶枯草溶菌素9型;SCORE=系统性冠状动脉风险评估;SMI=严重精神疾病;TC=总胆固醇;TG=甘油三酯;TIA=短暂性缺血发作;T1DM=1型糖尿病;T2DM =2型dm。 【附1】: 近年有关血脂的循证医学证据再次证明,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和脂蛋白(α)是导致动脉粥样硬化的主要原因。且最新研究显示,心脏代谢疾病成为了全球可预防死亡的重要原因。为此,2019年8月欧洲心脏病学会(ESC)年会上,ESC与欧洲动脉粥样硬化协会(EAS)联合发布了2019 ESC/EAS血脂异常管理指南(以下简称新指南)。本刊编委、天津市第三中心医院分院心内科郑刚教授对新指南作出了解读。 ★推荐动脉超声检查中动脉[颈动脉和(或)股动脉]斑块负荷的评估作为低风险或中等风险人群风险评估的工具。 ★建议所有成年人至少进行一次Lp(α)检测,并强调具有非常高的Lp(α)的个体[Lp(α)>180 mg/dl(>430 mmol/L)],可能具有与杂合FH个体相似的终生ASCVD风险。 ★建议对于那些低估LDL-C风险,如高甘油三酯、糖尿病、肥胖或低LDL-C的患者检测ApoB水平。 新指南对于极高危的心血管病患者的定义更为宽泛,包括二级预防对象和部分一级预防对象,临床工作中要特别关注在高危人群定义上涵盖特殊危险因素极高的患者。 ①心血管低危患者LDL-C控制目标为<3.0 mmol/L; ②中度心血管风险患者LDL-C控制目标为<2.6 mmol/L; ③心血管高危患者LDL-C目标值为<1.8 mmol/L,并且LDL-C至少较基线水平降低50%; ④心血管风险极度高危的患者(包括一级和二级预防)LDL-C目标值为<1.4 mmol/L,并LDL-C至少较基线水平降低50%; ⑤如果ASCVD患者经最大耐受量他汀药物治疗后,2年之内仍出现复发性血管事件,可考虑将LDL-C降至<1.0 mmol/L。 ★仍采取分步强化策略,强调他汀类药物仍是降低LDL-C、抗动脉粥样硬化的基石治疗药物,但首先采用高强度或所耐受的最大剂量他汀,LDL-C未能达标时,联合使用作用机制不同的降脂药物则极为必要。首先推荐依折麦布,然后是PCSK9抑制剂。 ★由于种族差异,在临床工作中,还应以我国现行指南为基本依据,即中等强度他汀、必要时联合依折麦布或PCSK9抑制剂的治疗策略。 ★糖尿病患者: ★ACS患者: ★高龄患者: ★年轻女性: 研究表明,通过改变他汀类药物或减少剂量,可有效控制他汀不耐受现象。新指南推荐极高危患者LDL-C目标为<1.4 mmol/L(<55 mg/dl)。有文献显示,LDL-C水平过低会增加脑出血风险,相关研究结果将有助于确定存在动脉粥样硬化疾病和出血性卒中风险患者的理想LDL范围,并有助于指导未来降脂研究的设计。 2019欧洲血脂异常指南强调LDL-C更低更好;LDL-C的绝对降低带来临床获益。随着新建议的LDL-C目标,以及对不同类型血脂异常的重视,联合多靶点降脂药物治疗在高危和极高危患者中显现其重要性。但在我们的临床工作中,还应以我国现行指南为基本依据。 来源:郑刚. 2019年欧洲血脂管理指南简要解读. 中国心血管病研究,2019,17(10):874-877. 【附2】: 问题:血脂异常和有动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险的患者,治疗推荐是? 一、治疗目标 应该根据ASCVD风险分层,个体化制定血脂异常的治疗目标(表1)。(Grade A;BEL 1)(注:Grade为推荐等级,BEL为证据级别) 1. 风险分层和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标 (1)对于低危患者(无危险因素),推荐LDL-C目标为130 mg/dL。(Grade A;BEL 1) (2)对于中危患者(≤2个危险因素,10年ASCVD风险<>100 mg/dL。(Grade A;BEL 1) (3)对于高危患者(糖尿病或CKD3/4期且无其他危险因素;或≥2个危险因素,10年ASCVD风险为10%-20%),推荐LDL-C目标为100 mg/dL。(Grade A;BEL 1) (4)对于极高危患者(明确有ACS、冠脉/颈动脉/外周血管疾病或近期因上述原因入院,10年ASCVD风险>20%;糖尿病或CKD3/4期,≥1项危险因素;杂合子型家族性高胆固醇血症[HeFH]),推荐LDL-C目标为70mg/dL。(Grade A;BEL 1) (5)对于极端高危(extreme risk)患者(进展性ASCVD,包括LDL-C<70mg><><>55mg/dL。(Grade A;BEL 1) (6)对于儿童和青少年,LDL-C<100mg l认为是“可接受的”,100-129mg/dl认为是“临界”,≥130mg/dl认为是“高血脂”(基于美国儿科学会的推荐)。(grade=""> 2. 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) HDL-C应该>40mg/dL,主要通过生活方式干预(如,减轻体重,锻炼,戒烟),尽可能提高HDL-C。如果存在危险因素(如,LDL-C水平升高处于临界值,有早发ASCVD家族史,或有ASCVD病史),也可以通过服用降LDL-C药物来改善HDL-C。(Grade A;BEL 1) 3. 非HDL-C (1)对于大多数人,推荐非HDL-C(总胆固醇减去HDL-C)的目标值比相应的LDL-C目标值高30mg/dL。(Grade D) (2) 对于极端高危(extreme risk)的患者,非HDL-C的目标值比相应的LDL-C目标值高25mg/dL。(Grade A;BEL 1) 4. 载脂蛋白 ASCVD高危患者,包括糖尿病患者,理想的载脂蛋白B(apo B)目标是<90mg l;明确有ascvd,或者患有糖尿病且存在≥1项危险因素的患者,理想的apo=""><80mg l;对于极端高危的患者,理想的apo=""><70mg l。(grade="" a;bel=""> 5. 甘油三酯 推荐甘油三酯的目标为<150mg l。(grade="" a;bel=""> 二、治疗推荐 采用综合性策略来控制血脂水平,关注相关的代谢异常和可控的危险因素,主要采用改变生活方式和患者教育的措施,必要时进行药物治疗,以达到降脂目标。(Grade A, BEL 1) 1. 运动 (1)推荐合理和可行的方式进行运动,例如制定运动计划,每次至少30分钟的中等强度锻炼(消耗4-7 kcal/min),每周4-6次,以及每天至少消耗200 kcal。建议的运动方式包括快走,骑固定单车,水中有氧运动,修剪草坪,体育活动。(Grade A, BEL 1) (2)每日的运动目标,可以每日一次或分多次来达到(每次至少10分钟)。对于一些人,一天分几次来运动,可能帮助提高依从性。(Grade A, BEL 1) (3)除了有氧运动,推荐一周至少有两天进行强化肌肉的锻炼。(Grade A, BEL 1) 2. 饮食 (1)对于成年人,推荐包含水果和蔬菜、谷物(主要是全谷物)、鱼和瘦肉的低热量饮食。(Grade A, BEL 1) (2)对于成年人,应该限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入。在摄入降LDL-C的宏量营养素时应该包括植物甾烷醇/甾醇(~2g/d)和可溶性纤维(10-25g/d)。(Grade A, BEL 1) (3)推荐对所有健康儿童采取包含健康生活习惯在内的一级预防。(Grade A, BEL 1) 3. 戒烟 应该强烈鼓励和促进戒烟。(Grade A, BEL 2) 4. 药物治疗 对于存在ASCVD风险的患者,推荐积极调脂治疗以达到合适的LDL-C目标。(Grade A, BEL 1) 4.1 他汀 (1)推荐他汀作为主要的治疗药物以达到LDL-C目标。(Grade A, BEL 1) (2)强化他汀治疗可能导致血糖轻微升高,和/或新发2型糖尿病的风险增加,这一风险不应超过他汀治疗降低ASCVD风险带来的获益。(Grade A, BEL 1) (3)对于ASCVD高危和极高危的人群,进一步降低LDL-C水平至既定目标值以下,可以减少ASCVD事件的发生,或许值得考虑。(Grade A, BEL 1) (4)对于极高危患者(明确有ACS、冠脉/颈动脉/外周血管疾病;糖尿病且≥1项危险因素),应该使用他汀治疗,达到LDL-C<70 mg/dl。(grade="" a,="" bel=""> (5)极端高危(extreme risk)患者,应该使用他汀治疗,达到LDL-C<55mg l。(grade="" a;bel=""> 4.2 贝特类 (1)贝特类应被用于治疗重度高甘油三酯血症(TG>500 mg/dL)。(Grade A;BEL 1) (2)当TG≥200 mg/dL以及HDL-C<40 mg/dl时,贝特类用于一级和二级预防或许能改善ascvd结局。(grade="" a;bel=""> 4.3 Omega-3鱼油 处方2-4g/d 的Omega-3鱼油应被用于治疗重度高甘油三酯血症(TG>500 mg/dL)。膳食补充剂未被FDA批准用于治疗高甘油三酯血症,通常不推荐。(Grade A;BEL 1) 4.4 烟酸 (1)烟酸通常被推荐作为降低TG的辅助药物。(Grade A;BEL 1) (2)使用强化他汀治疗的患者,不应再加上烟酸治疗,因为没有更多的获益。(Grade A;BEL 1) 4.5 胆汁酸结合剂 胆汁酸结合剂或许考虑用于降低LDL-C和apo B,中度增加HDL-C,但是有可能增加TG。(Grade A;BEL 1) 4.6 胆固醇吸收抑制剂 (1)依折麦布或许考虑作为降低LDL-C和apo B的单药疗法,尤其是对于他汀不耐受的患者。(Grade B;BEL 2) (2)依折麦布可以与他汀联合使用,以进一步降低LDL-C和ASCVD风险。(Grade A;BEL 1) 4.7 PCSK9抑制剂 (1)PCSK9抑制剂应该考虑与他汀联用,用于降低家族性高胆固醇血症(FH)患者的LDL-C。(Grade A;BEL 1) (2)有临床心血管疾病的患者,使用最大耐受剂量的他汀治疗后,仍不能达到LDL-C/非HDL-C目标,应考虑使用PCSK9抑制剂。PCSK9抑制剂不应单药治疗,除非患者对他汀不耐受。(Grade A;BEL 1) 4.8 联合治疗 当LDL-C/非HDL-C水平显著增加,单药治疗(通常是一种他汀)不能达到治疗目标时,应该考虑降脂药物的联合治疗。(Grade A;BEL 1) 4.9 特殊考虑:女性 (1)女性应该评估ASCVD风险,如果生活方式干预效果不足,应该使用药物治疗。(Grade C; BEL 4) (2)不推荐绝经后女性使用激素替代治疗用于治疗血脂异常。(Grade A; BEL 1) 4.10 特殊考虑:儿童和青少年 年龄超过10岁的儿童和青少年,如果生活方式干预效果不足,推荐进行药物治疗,尤其是满足以下标准的儿童和青少年:(Grade D; BEL 4) (1)LDL-C≥190 mg/dL; (2)即使进行了有力干预,LDL-C≥160 mg/dL,且≥2个心血管危险因素; (3)早发(55岁前)ASCVD的家族史; (4)超重、肥胖,或存在胰岛素抵抗综合征的其他要素。 三、随访和监测 指南来源:Endocr Pract. 2017 Feb 3. doi: 10.4158/EP171764.GL. 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