 译者按： 发热（发烧）是全科医学服务中常见的症状和体征，它既可以是人体正常的生理反应，也是很多疾病的表现之一，包括感染性疾病和非感染性疾病。而且，发热表现出各种缓急、程度、时间、波动方式等特征，并伴随其他各种躯体和病理表现。全科医学服务是从症状入手的，对表现为发热的未分化疾病的诊断和鉴别诊断，考验了全科医生临床技能的基本功。Murtagh教授在本病案研究中，以感染性心内膜炎为例，与中国的全科医生探讨怎样从病史和检查的线索中，提出诊断假设和初步诊断。 病史 患者KC先生，36岁，从事办公室工作。他来全科医学诊所看病的主诉是，4个星期来疲劳、乏力，并伴有很轻微的力不从心感，还伴有发热。他经常感到全身各处疼痛。最近他的体质量减少了3～4 kg。他说这种情况是非常罕见的，因为他以往一直保持着很健康的状态。 进一步病史 进一步采集患者的病史，发现以下这些情况： ▶这些症状是逐渐发展起来的，而不是突然发生的； ▶疼痛主要发生在关节处，特别是肩部、腰部和膝盖； ▶过去一周来夜间盗汗；在看病的前3天，出的汗浸透了睡衣； ▶在过去的一年中，偶尔出现暂时的心悸，特别是最近几天。 在采集的病史中，还获得如下信息： ▶未发现胸部疼痛、气短、躯体僵直、背部疼痛； ▶患者没有使用通过静脉点滴的药物，也没有海外旅行史； ▶患者目前没有使用任何药物； ▶最近他没有看过医生，不过最近因为牙痛看过几次牙医，包括根管充填； ▶他没有有意义的既往病史，比如风湿热。 提问 问题1：针对这例患者的情况，你手头的信息还是比较有限的。那么到目前为止，你可以考虑做出什么可能的诊断假设？ 问题2：对于这种病例，会有哪些有关联的躯体检查的结果特征？ 解答 答案1：对这种有发热病史的疾病，很难给出明确的诊断。不过全科医生应该留意到患者最近看牙医的病史。虽然各种并发感染的可能性都存在，但比较恰当的考虑是感染性心内膜炎（infective endocarditis）。 答案2：对这例患者进行躯体检查，比较有关联的躯体检查结果特征是： ▶一般表现：患者看上去明显不适，动作缓慢； ▶生命体征：脉搏88次/min，规律，血压135/55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体温38.5 ℃，呼吸15次/min； ▶双手和皮肤：没有发现感染、栓塞、指甲下小灶性出血（splinter haemorrhages）的证据； ▶口腔和牙齿：正常； ▶心血管系统：收缩期喷射样杂音（ejection systolic murmur）和延长的舒张期杂音（long diastolic murmur），左二肋间隙最明显； ▶呼吸系统：正常； ▶腹部触诊：可触及脾（肋缘下2 cm）； ▶尿检：发现蛋白和血细胞。 进一步的提问 问题3：你的初步诊断是什么？ 问题4：你应该考虑做哪些进一步的检查？ 进一步的解答 答案3：虽然有很多可能的原因造成发热性疾病，但你一定要考虑感染性心内膜炎，因为躯体检查发现的体征提示主动脉瓣关闭不全（aortic valvular incompetence）。其他可能的诊断包括淋巴瘤或其他肿瘤、结核、脓胸等。不过在做出这些诊断之前一定要排除感染性心内膜炎，因为它是威胁生命的严重疾病。 答案4：对这例患者，你要及时地安排进一步的辅助检查，这些检查包括： ▶血液培养检查（至少3次）； ▶心电图检查； ▶胸部X线检查； ▶全血检查，血沉检查，C-反应蛋白检查； ▶尿液镜检、培养和敏感性检查； ▶超声心动图：通常采用胸部超声心动图检查，不过经常加上经食道超声心动图检查。 随诊 KC先生的血液培养结果显示链球菌感染。 全科医生把患者转到医院接受治疗，主要治疗策略是抗生素（苄青霉素、氟氯青霉素、庆大霉素）联合治疗。 译者注 感染性心内膜炎：心脏内膜表面的感染，并伴有赘生物形成，主要发生在心脏瓣膜上。除了发热外，往往可以检查出心脏杂音。一部分患者心内膜有基础病变（如瓣膜病）或做过瓣膜手术。感染部位的坏死会造成小血管栓塞，从而出现肢体上的出血斑点等。首要的治疗策略是抗生素治疗，最好让患者住院治疗。 指甲下小灶性出血：感染性心内膜炎的表现之一，在指甲下可见线性的和暗红色的条纹。 |
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