降压药物：利尿剂优于普利类降压药？《柳叶刀》最新研究来了！

作者：武德崴

来源：医学界心血管频道

目前临床推荐的一线降压药：噻嗪类和噻嗪样利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺、氯噻酮）、ACEI（依那普利、培哚普利）、ARB（氯沙坦、替米沙坦）、二氢吡啶类钙离子拮抗剂（氨氯地平、贝尼地平）和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）五大类。

近期，《柳叶刀》发表的一项研究评估了这五类一线降压药物单药治疗时，对高血压患者的预后影响。

文章标题：一线抗高血压药物的疗效和安全性综合比较：一种系统的、多国的、大规模的分析

这项研究综合分析了既往十余项大型研究，涉及样本量达490万人之多，将这些研究数据整理分析后比较不同降压药物对高血压患者预后的影响，其首要终点包括急性心梗、心衰住院及卒中，此外还包括死亡、不稳定心绞痛、心衰、出血性卒中、缺血性卒中、其他心血管事件等6项次要有效性终点及46项安全性终点，采用多因素校正和倾向性评分匹配的方法，比较了不同降压药物的有效性和安全性。

研究结果表明：

• 五大类药物在大多数有效性及安全性终点方面都不存在显著差异。

• 噻嗪类和噻嗪样利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺、氯噻酮）在首要终点方面优于ACEI（“普利类”降压药），急性心肌梗死（HR 0.84, 95% CI 0.75–0.95），心衰住院（0.83, 0.74–0.95），卒中（0.83, 0.74–0.95），在安全性终点方面，利尿剂也优于ACEI。

• 非二氢吡啶类降压药（维拉帕米、地尔硫卓）的治疗效果劣于其他四类药物！

图1：五大类降压药物的有效性对比

除心衰和心源性猝死外，利尿剂较ACEI均有显著优势；非二氢吡啶类在各个有效性终点几乎都劣于其他药物。

图1:dCCB（二氢吡啶类钙拮抗剂），ndCCB（非二氢吡啶类钙拮抗剂）

图2：五大类降压药物的安全性对比

噻嗪类/噻嗪样利尿剂在低钾血症和低钠血症两项终点劣于ACEI；在全因死亡、心血管死亡、肾衰竭等终点方面均优于ACEI。

图2 

总之：

这项涉及490万高血压患者的研究说明，单药治疗高血压时，噻嗪类/噻嗪样利尿剂的治疗效果比ACEI更佳，同时不劣于ARB和CCB。

然而，在我国，长久以来噻嗪类/噻嗪样利尿剂的处方量非常小，并且，很少被用作高血压的单药治疗。

2017年，另一项发表于《柳叶刀》的文章对中国31个省市各个层级医疗机构降压药的储备和处方量进行横断面分析，结果显示，利尿剂的处方量占比小于5%，噻嗪类/噻嗪样利尿剂的处方量低于4%，将含利尿剂的单片复方制剂计算在内，利尿剂的处方量占比也不足10%。

究其原因，还是在于我们对利尿剂导致电解质紊乱的担忧：

• 噻嗪类及噻嗪样利尿剂作用于远曲小管近端，主要通过抑制Na离子重吸收增加尿量，同时增加尿钾排泄。
• 噻嗪样利尿剂（吲达帕胺、氯噻酮）的排钾作用更强于噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）。

由于饮食结构的差异，亚洲人摄入的钾较欧美人更低。

WHO饮食推荐中，每日钾摄入量应达到3150 mg，而中国人平均钾摄入量为1800 mg/天，甚至达不到中国膳食推荐标准（2000 mg/天），而日本、韩国人群的钾摄入量相比中国人较高，但其平均水平也仅仅能达到2900 mg/天，仍低于WHO标准。

因此，亚洲人群对噻嗪类/噻嗪样利尿剂的耐受程度远低于欧美人群。

从本研究的入选数据中即可看出，在服用利尿剂的83万例患者中，亚洲队列仅贡献了6000余例患者，而服用二氢吡啶类钙拮抗剂（氨氯地平等）的80万例患者中，亚洲队列达到了近9万例。因此，该研究对于利尿剂效果的评估所依据欧美人群数据，对于亚洲人群的疗效预测实则有限。

是否有基于中国人群的利尿剂与其他降压药物对比研究呢？

CHIEF研究入选了13000例中国高血压患者，对比了氨氯地平 替米沙坦及氨氯地平 氢氯噻嗪/阿米洛利的治疗效果。

在初期的分析中，结果显示两种方案的降压幅度基本一致，对于心血管不良事件的降低也没有显著的统计学差异。

CHIEF研究目前仍在继续随访中，随着随访时间的延长和事件数量的增加，可能对中国人群的降压药物选择提供不同的思路，但就目前结果来看，利尿剂与替米沙坦相比，并未在预后方面表现显著的优势。

血压控制对于医生和患者而言都是一件任重道远的事。

据《中国心血管病报告2018》显示，中国目前高血压患病率高达23.2%，其中知晓率仅有46.9%，治疗率40.7%，控制率仅有15.3%。相比之下，由于几大类药物在降压效能方面并无显著差异，药物的选择倒显得不那么重要了。

无论如何：

根据患者的自身情况和临床合并症进行个体化选择药物，才是未来降压药物选择的方向。

参考文献：

[1]Suchard MA et al. Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysis. Lancet. 2019 Oct 24. pii: S0140-6736(19)32317-7.

[2]Michael S. Stone. Potassium Intake, Bioavailability, Hypertension, and Glucose Control. Nutrients. 2016 Jul; 8(7): 444.

[3]Su, M., Zhang, Q., Bai, X. et al. Availability, cost, and prescription patterns of antihypertensive medications in primary health care in China: a nationwide cross-sectional survey. The Lancet, 2017;390(10112), 2559–2568.