 熊猫和朋友们志愿者赠送陈功教授纪念品  2019年9月13日 农历八月十五 中秋节 中午11:30 陈功教授欣然接受志愿者邀请，在熊猫和朋友们病友群中，和大家就结直肠肿瘤的治疗策略进行了一次讲座和交流，原本是科普的性质，但实际问题探讨的非常深入，即使肿瘤专业的医生听了也有所收获，由于热情的群友不断提问，讲座根本停不下来，一直持续了两个多小时，陈医生又没按时吃上午饭，他解释说作为一个外科医生没有条件养成按时吃午饭的习惯。 熊猫和朋友们的发起人小韩是陈功教授的粉丝，在学习结直肠癌知识时反复看了陈功教授翻译的NCCN指南，执笔的CSCO指南，以及各种论文、讲座，虽然未曾谋面，但是心向往之。 我认识的在陈功教授处就诊、手术的病友很多，都对陈教授的治疗理念、医术医德评价极高。病友群里就有一对年轻夫妇分享过陈功医生不仅以精湛的医术准确的诊治了病情，同时看到他们经济困难还很有爱心的告诉他们如何节省治疗费用。另一位病友分享，他找陈医生看诊时，听见陈医生对前一位患者说：“我们医生全力以赴，病人、家属也要全力以赴。”他听了心里很温暖，立即觉得战胜疾病的信心又增添了很多。很多晚期肿瘤病友或已不在现代医学所能治愈的范围了，但是有病友家属告诉我，陈功的一身正气和一腔热忱是病人在最后旅程中接触到的这世间美好的东西之一。 为了让更多的病友受益。熊猫和朋友们的志愿者特地把讲座的内容整理成文字，希望陈教授的分享能够帮助到更多有需要的人。全文有两万多字，已经远远超过了我们日常单次阅读三千字左右的限制，因此我们将分多期推出讲座内容，第一期陈教授对结直肠癌腹膜转移的诊治进行科普解答。希望有机会用到的病友能够收藏下来，慢慢阅读。也希望您能够分享到更多病友群，让更多的人特别是非一线城市的病友和老年病友从中获益。 Happy Halloween 陈功主任医师简介 主任医师，结直肠科主任，教授。现任中国临床肿瘤学会（CSCO）副秘书长、常务理事；亚洲临床肿瘤学联盟（FACO）副秘书长；广东省大肠癌专委会委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员；CSCO结直肠癌专委会常委；中国医师协会结直肠外科医师分会常务委员、肿瘤MDT专委会副秘书长；中国研究型医院协会肿瘤MDT专委会副主任委员；国际肝胆胰协会转移性肝癌专委会副主任委员；曾任2015-2017年美国临床肿瘤学会（ASCO）学术委员会委员，是首批受聘的中国临床医生。 陈功主任医师擅长结直肠癌手术及综合治疗，临床诊疗基础扎实，经验丰富。迄今独立完成结直肠癌手术累计2700余例，其中近5年初治患者腔镜手术率>90%；工作至今累计超过10次被评为医院年度优秀工作者；近5年每年获医院年度手术最佳贡献奖，2017年中肿首届腔镜微创手术比赛第一名，复发难治性肠癌的复杂手术（联合脏器切除、盆腔廓清术）名列院内前列。自2005年以来，借助NCCN指南中国版计划，其一直致力于在国内推行肠癌规范化诊疗，主导翻译的NCCN、ESMO指南是目前国内同行最喜欢的参考书之一，并担任由人民卫生出版社出版的2018版NCCN直肠癌指南（中文版）的副主译，是CSC0结直肠癌诊疗指南的主要执笔人。  肠癌腹膜转移手术您做的多不多？中山肿瘤或华南地区有没有擅长这方面手术的医生？ 腹膜转移的手术相对来说跟非腹膜转移的比，肯定是做的少，但是在腹膜转移的病人里面，可能在我们中心，我是算做的比较多的。整体上腹膜转移做的少，是因为一旦发生腹膜转移，手术的机会是比较少的，因为腹膜转移是一个很麻烦的情况，大家知道分期里面IV期，就是发生转移的都叫IV期，但是我们把IV期进行细分为IVA、IVB、IVC，腹膜转移就是IVC，分期属于最后一期，代表着他的预后最差。而且腹膜转移，大家想想这个腹腔是一个密闭的空腔，这么大一个空间，米粒状病灶到处播散转移，也就类似于我们抓把沙，一下子撒在这个房间里面到处都是，所以能够做手术的腹膜转移的比例是非常低的，整体手术也就比较少。 那么对于腹膜转移我个人的一些经验就是， 第一，诊断腹膜转移，我们要很谨慎的去判断。一般来说，如果只是单纯靠影像学提示说存在腹膜转移，我们就要仔细寻找其他证据。如果这个病人我做肛门指诊盆底没有摸到任何的东西，又没有腹水，那对这个诊断我是持很大的怀疑态度。所以我们也提醒今天在群里面的各位病友，各位患者，只要是一个消化道肿瘤的病人，不管是胃癌，肠癌，去医院看病，如果他们的医生根本都不去给你做肛门指诊，那我觉得我只能说这个医生没有做到他应该做的，那你要提醒他：医生，你要不要给我摸摸肛门啊？所以我想这点（肛门指诊在胃肠肿瘤的检查中）是非常重要的。 临床上很多肿瘤标志物升高以后，我们做CT、核磁共振，甚至做PET-CT都没发现问题，但做肛门指诊用手一摸，这个很明显就是腹膜种植。大家知道我们人站立的时候，盆腔是最低点，所以这个癌细胞最容易转移到这个部位。腹腔种植就是肿瘤从那个肠子、胃最里面一层，穿透胃壁、肠壁后，它就可以播散，游离在腹腔里面，站立的时候，随着人体里面正常的腹水流动，癌细胞就会流到最低点，所以，在我们的盆腔里面，女性就是子宫直肠窝，男性就在直肠膀胱窝，这个最低点是最容易种植的，所以大部分病人我们都可以通过做肛门指诊，来摸到有没有出现腹膜转移。 一般腹膜转移的病人呢，都如果出现大量的腹水，我们首先也要考虑有没有是不是腹膜转移，所以我说了如果外科医生给病人做肛门指诊，他的这个完全是阴性的，又没有腹水。如果只单纯靠影像学说，那么我就要表示怀疑。 第二，一个很重要问题是，一旦发生腹膜转移，这个腹膜转移的范围，程度，是决定我们第一个能不能做手术的很关键的因素。第二个，这个病人到底他还有没有比较好的一个预后。如果很弥漫的腹膜转移，那么基本上这些病人生存期都很短，一般都是在一年半，两年可能都不一定到。如果是一个局限的腹膜转移的话，我们通过积极地处理，做手术把它切掉，再做腹腔热灌注化疗（HIPEC），然后全身化疗，还是会有个很好的一个结果。所以对于一个一旦判断腹膜转移，进一步判断它的程度就变得非常重要，会建议最好去做腹腔镜探查来确诊是否发生腹膜转移以及明确转移的程度，腹腔镜探查是最好的手段。不然的话呢，你一旦给一个病人说你腹膜转移了，这边可能就被戴上了一顶帽子就觉得，哇，你是很差的。那我们所有的治疗就会变得很消极，就完全当作一个晚期的一个病人来处理，这些很不好的。 除非是那种所有的证据都很明确，比如大量腹水，CT明显看到腹腔结节，包括体检摸到腹腔里面，肚子里面，盆腔里面很多肿瘤，这种很晚期，一般我们就不做腹腔镜探查，不然的话呢，当你觉得证据不是特别明显，或者是虽然你觉得他有腹膜转移，但是感觉他还是一个比较局限的一个情况的话，那我的主张是一定要去做腹腔镜探查，所以我的病人一旦诊断一个腹膜转移，我都会建议他去做腹腔镜探查，这是能够最准确的判断这个病有没有腹膜转移，如果有，他的程度是多少，第三个，取个活检送去化验。那么这就是我们要用腹腔镜探查的好处，明确它的PCI指数，就是腹膜转移指数，一般我们满分26分，10分以下是比较好的，10到15分是差的。15到26分当然是最差的，那么明确的告诉大家，对于那些就是腹膜转移很局限，也就是PCI评分很低比如就5、6分，6、7分的病人，我们要积极的去做手术。 一般如果确诊腹膜转移，我们往往都是先打化疗，如果效果很好，化到一定的时候我们就做腹腔镜探查，明确PCI状态，如果确定还可以完全做得到根治性，那我们就马上切除，有可能就腹腔镜切除，如果没可能，我就打开肚子，把看到的病灶都切完以后，再给他做热灌注化疗，对这些病人，就会能够有个比较好的效果。比如说像深圳我有一位病友，那在过去的四年里面，我已经给他做了五次手术，腹膜清理的病灶，从最早的40多个到20多个到10多个，到最后一次就两个。 当然了代价会比较大，要反复的去做手术，但不管怎么我觉得能够在有效的化疗的情况下再来做手术，这肯定还是一个比较好的情况。    比如说这位病友就是一年前做手术时候发现，子宫后面有一些腹腔种植了。他们给她做了手术，然后都是切干净了，后来就打化疗，结果最近呢，就开始CEA升高啊，做了PET-CT，一直找不到原因，后来来找我，我说那肯定腹腔镜探查，因为这种病肯定还是腹膜出问题的概率是最高的，不过我自己给她做肛门指诊确实也摸不到什么东西，所以我就给她做腹腔镜探查，探下去有四个地方有比较明确的转移，之后我们就打开肚子，把子宫切了，把卵巢切了，然后把那些腹膜转移全都给切除了。 他们的医生给我反馈，我们切下来这些病灶里面只有有两个地方不是，有另外的五个地方都是转移瘤，两个地方就是那个子宫内膜异位。等到现在这个病友的CEA已经快降正常值了，所以这种腹腔镜探查是很有必要的，也确实给患者带来了好处。    这个病友是个右半结肠癌，在外院第一次手术的时候，已经有腹膜种植，因为是一个右半病人，术后接受化疗联合安维汀，打了差不多快一年了，各种检查也都没问题，但是肿瘤标志物还在进行性升高。我做肛门指诊，确实也摸不到东西，那我就建议患者再探查一次，因为这个病人很积极，我也希望通过一年多的治疗后，原来的腹膜转移是不是被大部分消灭了，所以我们就给她探查，结果很不乐观，上图你们看到了白色的那些东西都是腹膜种植，那种成片的，到处很弥散，都很小，一看这个情况，我们知道肯定做不了肿瘤减灭术，于是马上终止手术，就给她单纯做了一个活检。我们这样做腹腔镜探查，对患者的创伤就很小，基本不影响后续治疗，关键是为未来定了目标与方向，这样的患者就是单纯姑息治疗。 第二天查房的时候，我就跟病人很正式的谈了，把手术中见到的实际情况告诉患者，我就说你这种情况的话，肯定就不能抱太大的希望了，我觉得你没有必要再到处锲而不舍地去求医，因为这种情况基本上都已经到了很严重的程度，只能姑息处理，保证生活质量。这个病人很能理解，所以她就说，那也好，起码你探查给我定了一个目标，我就不用再怎么到处奔波求医，还要想着去做热灌注化疗。事实上，在这种腹膜转移面前，你做什么都没有太多价值，就只能是给她做一些三线治疗，做一些力所能及的保证生活质量，所以，这个腹腔镜探查是诊断的最好的手段，通过这个诊断手段，不但明确是不是腹膜转移，我们还能够把它给分的很清晰，从而来为不同病人来制定一个治疗的手段。 所以从这几个例子大家可以看得出来，有些腹膜转移很容易处理的，但多数腹膜转移是很难处理的，都是IV期的癌症病人，你不能一概而论，在我们中心，其他医生可能都不太愿意做这种手术，反正不多吧，但我想我不会拒绝我的每一位病人。今年我们组就做了很多这种病人，我的个人经验就是这样了：只要没有证据表明是很广泛的腹膜转移，比如说增强CT，指检都没有证明这一点，我都会主动去做这个腹腔镜探查。
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