【名医小讲堂】下腔静脉全程血栓的处理

【名医小讲堂】

主讲医生：张子曙教授

拥有美国最高级放射行医执照ABR；芬兰kuopio大学医学院博士后；湖南首位影像介入学博士。具有欧美多国放射及介入学10余年工作经历。致力于美国医疗精准化、规范化理念体系的引入，希望对长期从事放射与介入的临床、教学及科研工作者带来帮助，现为中南大学湘雅二医院放射科主任，博士生导师。

下腔静脉全程血栓的处理

下腔静脉全程血栓的处理比较棘手。

首先，这种血栓必须处理，因为这是肺梗高风险，而且有下腔静脉滤器植入的强烈指证。

但是，这种情况下，已经没有滤器锚定区，我们可以采用术中临时滤器植入法，在下腔静脉心房交界处放置术中临时滤器。

术中临时滤器有以下两种选择

第一种

植入24 x 70mm的wallstent，部分释放wallstent支架，注意不要超过不可回收点，利用部分释放的支架作为术中临时滤器

第二种

从颈静脉植入郁金香滤器，这种滤器的释放机制是两步释放：

第1步滤器伸出导引导管，并打开:

第2步为扳机释放

植入时只需完成第1步，不要扣动扳机，也就是不要完成第2步。

这样，滤器在下腔静脉右心房交界处打开，但没有完全释放，起到术中临时滤器的作用。

上述两种术中临时滤器的采用，可以在术中有效保护肺循环。

在术中临时滤器的保护下，我们可以安全地进行下腔静脉全程血栓溶栓术，或者机械取栓术。下腔静脉全程血栓清楚完成后，可以回收上述两种术中临时滤器。

如果血栓部分清除，可以根据残留血栓情况，植入滤器，然后抗凝。

郭医生提供的病例更加复杂，因为患者高龄，为溶栓高风险。病例如下：

女性，80岁，因头痛1周，呕吐1天入院，彩超发现下腔静脉，左肝，中静脉，左肾静脉血栓，图为刚做的增强CT静脉期。

实验室检查

在这位患者的具体治疗过程中，我们应该把握以下原则

第一，尽量减少溶栓药物的使用，以机械取栓为主。

第二，溶栓，或者取栓过程必须有上述两种之一的术中临时滤器保护。

第三，不要追求完美，只要部分取栓，一旦出现下腔静脉滤器锚定区，立即停止溶栓，或者取栓，植入滤器，开始全身抗凝治疗。

第四，下腔静脉全程血栓的取栓器械叫做angiovac，是一种真空抽吸导管，需要连接体外循环装置，回收血液，目前国内没有销售

替代取栓导管叫做angiojet，但它对下腔静脉全程血栓取栓能力稍弱，国内有销售。

下腔静脉全程血栓取栓术的操作繁杂，器械要求高，加上患者高龄，为溶栓高风险患者，可以考虑在下腔静脉右心房交界处，血栓内直接植入滤器，最大限度的阻隔下腔静脉血栓；然后全身抗凝。