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丙肝病毒（HCV）属黄病毒科，为单股正链RNA病毒，其基因具有显著异源性和高度可变性，且各基因组变异程度不一致。因此基因分型对于丙肝的诊断非常重要，但目前丙肝基因分型无统一标准，全世界公认的有Ⅰ/1a、Ⅱ/1b、Ⅲ/2a、Ⅳ/2b、Ⅴ/3a及Ⅵ/3b共6型，还有80多个亚型。不同型HCV具有一定的地区和人群分布特征，目前欧美国家多数为Ⅰ型感染，亚洲国家Ⅱ型为主，中国Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅵ型多见，而且不同基因型丙肝病毒感染引起临床过程和治疗反应亦表现不同，如Ⅲ型感染临床症状较重,有引起肝病倾向；Ⅱ型(Simmonds 1b)感染对干扰素治疗不敏感效果差；Ⅲ型感染(Simononds 2a)用干扰素治疗效果好。由于基因型不同，且变异程度不一致，所以丙肝病毒更容易发生耐药。怎样才能杀灭丙肝病毒：在4°C到22°C下，丙肝病毒能保持传染性达42天；巴氏消毒等低温消毒对于丙肝病毒的杀灭效果较差，24h-72h才能达到较好的杀灭效果，但对高温比较敏感，标准大气压下煮沸10分钟左右，可以杀灭丙肝病毒。传染源：急性临床型和无症状的亚临床病人，慢性病人和病毒携带者。传播途径：血源传播（输血、献血），母婴垂直传播，家庭日常接触和性传播等，与乙肝相似。窗口期：在HCV感染发生后，有约8-12周的时间，仅能检出HCV-RNA，HCV 核心抗原可在HCV RNA出现后1～2d检出，而抗-HCV为阴性，这段时间为窗口期。急性丙肝：既往无HCV感染，6个月内存在高危因素暴露史，可能无症状，也可能有乏力、黄疸等症状，出现肝功能异常等。慢性丙肝：6个月前有HCV感染或高危暴露史，可无症状；也可隐匿发病，伴乏力、食欲减退、慢性肝病体征等临床表现，可有肝功能异常。临床上很多人因为肝功能异常就诊，一般会查感染八项，里面包括乙肝、梅毒、艾滋、丙肝病原体的抗体，或者急肝四项，包括甲肝、乙肝、丙肝、戊肝病毒抗体，发现抗HCV阳性，此时高度怀疑急性丙肝，进一步检测HCV-RNA阳性，基本可以确诊，但是临床上不是所有的病人都能确定是慢性还是急性。社区人群：①静脉药瘾史；②针刺伤史（纹身、穿孔、针灸等），③医源性暴露：手术、透析、不洁口腔操作、器官移植；④高危性行为史；⑤HCV或HIV感染者及性伴侣；⑥HCV感染母亲所生的子女；⑦破损皮肤、黏膜被HCV感染者血液污染；⑧1993年前输血或用血制品史，1996年前供血浆者。此类人群尽早筛查。住院人群：检查或术前准备：①输血前，应用血制品前；②有创导管介入诊疗前，穿刺操作前；③内镜检查前筛查，包括胃肠镜、纤支镜、喉镜、膀胱镜等与皮肤黏膜直接接触的检查；④血透人群每半年筛查1次。一般住院人群会常规查感染四项，包括艾滋、乙肝、梅毒、丙肝的筛查；⑤急诊有创操作前应急查抗-HCV。出现不明原因肝脏生化检测异常，如转氨酶、胆红素升高。其中，HCV母亲分娩的婴儿，出生1年半后检测抗-HCV、也可在出生后1月检测HCV-RNA；医务人员被污染的锐器划伤，立即检测抗-HCV，2-4周检测HCV-RNA，3个月、半年再次检测抗-HCV和肝脏生化。①抗-HCV（ ）、HCV-RNA（ ）→HCV现症感染②抗-HCV（ ）、HCV-RNA（-）→HCV自发或治疗后清除或急性丙肝地病毒血症期③抗-HCV（-）、HCV-RNA（ ）→HCV急性感染早期或慢性感染④抗-HCV（-）、HCV-RNA（-）→无HCV感染首次确定HCV-RNA（ ）后半年再次检测，持续阳性者为慢性丙肝。抗-HCV假阴性见于严重免疫缺陷人群，包括HIV、器官移植、血透、低γ-球蛋白血症，此时应进一步检测HCV-RNA。HCV感染者：避免与他人共用可能受血液污染的器具；静脉药瘾者避免和别人共用针头，皮肤外伤注意防护防止伤口感染；HCV感染者性行为使用安全套；避免献血、器官组织捐献、捐精；有创操作之前需要向医务人员说明病情。与HCV感染者密切接触的人群：防止血液、体液、破损黏膜接触。预防医院感染：做好清洁和消毒措施，严格遵循医疗操作的无菌原则。1.传统的PR方案：聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林，疗程2年-3年。2.直接抗病毒方案DAA：根据靶点不同分为蛋白酶抑制剂, NS5B聚合酶核苷类似物抑制剂和NS5B聚合酶非核苷类似物抑制剂, NS5A抑制剂共4类。近年来比较倾向于全口服、泛基因型、短疗程的全覆盖方案，疗程12-24周。表1是国家批准的2017年六种直接抗病毒药物。由于单一制剂导致丙肝病毒耐药，故使用复合制剂疗效更好。目前国内可供选择的复合制剂有：①施贵宝公司的阿舒瑞韦联合达拉他韦、②艾伯维公司的奥比帕利联合达塞布韦、③吉利德公司的索磷布韦维帕他韦和④索磷布韦雷迪帕韦、⑤默沙东公司的格拉瑞韦艾尔巴韦等。其中，阿舒瑞韦联合达拉他韦、奥比帕利联合达塞布韦、格拉瑞韦艾尔巴韦、索磷布韦雷迪帕韦主要治疗基因1型，索磷布韦维帕他韦可以治疗所有基因型。其中丙通沙（索磷布韦400mg/维帕他韦100mg）是中国首个通过审批的泛基因型HCV单一片剂方案，可用于治疗基因1-6型慢性丙型肝炎病毒(HCV)的成人感染患者，丙通沙联合利巴韦林可用于丙肝合并失代偿期肝硬化的成年患者。注意：应在用药的第2周、4周、治疗结束时、停药后3个月和6个月复查HCV-RNA、肝肾功能，评估疗效和安全性。该患者是因为肝功能异常至门诊就诊，查急肝四项和自免肝六项，发现丙肝病毒抗体阳性，进一步查HCV-RNA（ ），故立即开始抗病毒治疗，方案选了丙通沙（索磷布韦400mg/维帕他韦100mg）。[1]韩杰,郝竟琳,田姗,付萌萌,张静姝,朱姗薇.直接抗病毒药物(DAA)在丙肝治疗中的临床应用进展[J].首都食品与医药,2018,25(17):42-43.
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