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月经过少属中医妇科“月经病”范畴，是临床常见病，多发病，是指月经周期基本正常，月经量明显减少，或行经时间不足2d，甚或点滴即净者。一般认为月经量少于30mL为月经过少，又称经水少，经水涩少、经量过少、经量少等。月经过少最早出现在王叔和《脉经》中，“经水少，不如前者，何也?师曰:曾更下利，若汗出、小便利者可，何以故?师曰:亡其津液，故令经水少”。现代医学认为，月经周期调节是一个非常复杂的过程，主要涉及下丘脑、垂体和卵巢。除了下丘脑、垂体和卵巢激素之间的相互调节外，抑制素－激活素－卵巢抑制素系统也参与下丘脑－垂体－卵巢轴(HPO)对月经周期的调节，此外，HPO的神经内分泌活动还受到大脑高级中枢的影响。因此任何一个环节的问题都会导致月经过少，其中导致月经过少的原因主要包括以下几方面:手术损伤、生殖道炎症、卵巢因素、药物作用、生活情绪因素及其他。反复宫腔操作史是最常见的导致月经过少的原因，据报道，人工流产术后并发症近期发生率为5.33%，远期发生率为3.0%，反复宫腔操作可致子宫内膜变薄，操作不当可直接造成子宫内膜、宫颈口内膜的损伤，甚至会直接损伤内膜肌层、基底层，创面的不良愈合使宫腔粘连，或术中可能伤及子宫内膜雌孕激素受体，使受体含量减少，子宫内膜周期性变化受到影响发生月经过少。对于本病的治疗主要是激素疗法和病因治疗，但长期应用激素治疗又有增加肿瘤和血栓的风险，病因治疗又多停留在医生个人的临床经验上，不利于中医规范诊疗的普及，一定程度上限制了诊疗水平的发展辨证论治[1]。 诸古籍皆认为外感六淫、内伤七情均可导致月经过少、后期、闭经，“虚、热、痰、气”为四大主要病因，《妇科玉尺》说:“经水不通、不调不出虚热痰气”。并引李杲言:“经行时，余血一点未尽，或外被风寒，湿冷暑热，或内伤生冷，七情郁结，为痰为瘀，曰血滞。”病机分虚实两类。李时珍曰:“经闭有余不足二症”，分为血枯、血隔。如张介宾曰:“血枯血隔本不同。盖隔者阻隔。枯者枯竭。阻隔者邪气隔滞。血有所逆也。枯竭者冲任亏败。源断其流也”[2]。 1.益气养血：气血相互滋生，相互依存，气为血之帅，血为气之母，本病核心病机为阴血亏虚，古代医籍中治疗本病多注重气血双补。《证治准绳》曰:“虽心主血，肝藏血，亦皆统摄于脾，补脾和胃，血自生矣。”《竹林女科证治·调经上》曰:“妇人以血为主，惟能谨于调护，则气血周流月水自然如期。”可见调护气血在月经病的治疗中尤为重要。四物汤为养血的经典方，古人常在四物汤的基础上加减治疗本病。《万氏妇人科》曰:“瘦人经水来少者，责其血虚少也，四物加人参汤主之。”南宋·齐仲甫《女科百问·第七问》曰:“月水依时来，不快利者，何也?养荣汤，治妇人血海虚弱。”《罗氏会约医镜》曰:“补虚四物汤(当归、川芎、熟地黄、白芍、山药、枸杞子、黄芪、杜仲、肉桂)治瘦人经水渐少，属血虚也。脉若无神，宜大补气血。” 2.滋水养血：清·唐容川在《血证论》中提到滋水以养血之法:“行经太少……骨热气逆，足痿脉数，子宫干涩，经血前后，均无浆水，宜左归饮……以滋天癸之水。女子之经，血中有水……夫此水乃肾中冲阳之气所生，气亢则水竭，而血不濡，热证于是乎生矣；气寒则水冷，而血不运，寒证于是乎生矣……以滋肺肾，亦能启水之源，此以滋水为养血之法也。”《傅青主女科·调经》云:“先期而来少者，火热而水不足也……治之法不必泄火，只专补水，水既足则火自消矣……方用两地汤(大生地、元参、白芍药、麦冬肉、地骨皮、阿胶)。”宋·陈自明《妇人大全良方》曰:“经候微少，当养血益阴，宜柏子仁丸(柏子仁、牛膝、卷柏、泽兰叶、续断、熟地黄)。”明·张景岳《妇人规·经脉类·血虚经乱》曰:“小营煎(当归、熟地黄、芍药、山药、枸杞子、炙甘草)治血少阴虚。如营虚于上而为惊恐、怔忡、不眠、多汗者，加枣仁、茯神；如营虚兼寒者，去芍药加生姜；如气滞有痛者，加香附，引而行之。” 3.温经养血：热则流通，寒则凝塞，若胞寒气冷，则血为寒凝，故应用温经养血之法治疗血寒、寒凝冲任所致月经过少病。《临证指南医案·调经》中记载月经过少的治法方药为“温养冲任，栽培生气方法，八珍去术草地加小茴肉桂蕲艾香附紫石英河车胶丸”。《傅青主女科·调经》曰:“盖后期而来少，血寒而不足。治法宜于补中温散，方用温经摄血汤(熟地黄、白芍、川芎、白术、柴胡、五味子、续断、肉桂)，此方大补肝、肾、脾之精与血，加肉桂以祛其寒，柴胡以解其郁，是补中有散，而散不耗气；补中有泄，而泄不损阴，所以补之有益，而温之收功。”《女科要旨·调经》曰:“别其阴阳，调其气血，使不相乖，以平为期；至于用方，以四物汤加香附、茯神、炙草为主，阴胜加干姜、桂、附、吴茱萸及桃仁、红花之类……热则流通，寒则凝塞；故治血病以热药为佐，肉桂之类是也。” 4.清热养血：阴虚血热，热伤津液，津血同源，津液耗伤亦可致月经量少，故可用清热养血之法治疗。《张氏医通·妇人门上·经候》曰:“黑瘦多火人，经少，色深紫而不受孕者，为胞血枯而精被烁也，四物换生地加芩、连。”《女科要旨·调经》曰:“别其阴阳……阳胜加知、柏、芩、连、门冬之类。” 5.养血活血：各种原因导致血瘀，使瘀血阻滞冲任胞宫，血行不畅，致月经量少，古人用养血活血之法治疗。明·赵献可《邯郸遗稿》云:“经水涩少不快，宜四物加红花、葵花。”《济阴纲目·调经》曰:“四物加葵花，治经水涩少。一方又加红花、血见愁(此方全在血分，葵花须用红者，乃润燥之药)。四物汤加熟地黄当归汤，治经水少而色和。”《金匮要略》曰:“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。土瓜根散方:土瓜根、芍药、桂枝、蟅虫。” 6.疏肝理气：气行则血行，气滞则血瘀，瘀血阻滞冲任或肝气郁结，疏泄失调，冲任血海阻隔均可致月经量少，治以疏肝理气之法。《临证指南医案·调经》曰:“心下有形不饥，经水涩少渐闭，由气滞渐至血结，左右隧道不行，大便坚秘不爽，当与通络。”《女科要旨·调经》曰:“方氏曰:大抵气行血行，气止血止；故治血病以行气为先，香附之类是也。”《张氏医通》云:“妇人受气则气乱，经期亦乱，故调经以理气为先，归附丸。”《丹溪心法》曰:“经行微少，或胀或痛，加延胡、没药、白芷与本方(四物汤)。” 7.健脾化痰：肥人多痰湿，治疗肥人月经过少，多采用健脾化痰之法。如《罗氏会约医镜》中芎归二陈汤(当归、茯苓、半夏、陈皮、川芎、香附、甘草、枳壳、滑石、生姜)治肥人经水少者。 辨虚实： 以经量的明显减少而周期正常为辨证要点，也可伴有经期缩短。月经过少虚证有肾虚、血虚之分。 肾虚证见：经来量少，1～2d 即净，或点滴即止，血色淡黯，质稀，腰酸腿软，头晕耳鸣，小便频数，舌淡，苔薄，脉沉细。 血虚证见：经来量少，色淡红，质稀，头晕眼花，心悸失眠，面色萎黄，舌淡，苔薄，脉细无力。实证有血寒、血瘀、痰湿之分。 血寒证见：经行量少，色黯红，小腹冷痛，得热痛减，畏寒肢冷，面色青白，舌黯，苔白，脉沉紧。 血瘀证见：经行涩少，色紫黑有块，小腹刺痛拒按，或胸胁胀痛，舌紫黯，或有瘀斑紫点，脉涩有力。 痰湿证见：经来量少，色淡，质粘。形体肥胖，脘闷痰多，带下量多。舌淡胖，苔白腻，脉滑或弦滑。 分型施治 1 肾虚型： 治则：补肾益精，养血调经。 方药：归肾丸加味。当归、熟地、山茱萸、杜仲、山药、怀牛膝、甘草、紫河车、丹参。 2 血虚型： 治则：补血益气调经。 方药：八珍汤加味。人参、山药、黄芪、茯苓、川芎、当归、白芍、熟地 、益母草、鸡血藤。 3 血寒型： 治则：温经散寒，活血调经。 方药：温经汤加减。当归、白芍、川芎、肉桂、吴茱萸、丹皮、泽兰、艾叶、乌药、小茴香。 4 血瘀型： 治则：活血化瘀，理气调经。 方药：桃红四物汤加味。当归、熟地、赤芍、川芎、桃仁、红花、香附、乌药、鸡血藤。 5 痰湿型： 治则：燥湿化痰，理气调经。 方药：苍附导痰丸加味。苍术、香附、茯苓、法半夏、陈皮、甘草、胆南星、枳壳、橘红。 参考文献： [1]黄旭春，曹晓静，王小云.月经过少中医诊疗指南评价与修订[J].河南中医，2019，39(02):211-215. [2]刘格，杨晶，王薇华，孙静.月经过少、月经后期、闭经的13部中医古籍研究[J].中医药学报，2017，45(05):119-121. [3]邢玉，刘艳霞.月经过少病古代文献研究[J].北京中医药，2015，34(04): 291-293. [4]苗凌娜.月经过少的证治述要[J].中医临床研究,2011,3(23):121-122. 整理丨菟丝子 |
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