|
本条内容可以分为两段口
1．温热夹风、夹湿逆传营分的病机与证候
这一段就是原文中所说的“前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐
欲人营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐：或斑点隐隐。～前言
辛凉散风，甘淡驱湿”这句话是承第2条温热夹风、，夹湿的治法而言。第2条
已明确指出“在表，初用辛凉轻剂”，在此基础上，“夹风，则加入薄荷、牛蒡之
属”“辛凉散风”，以“透风于热外”；“夹湿，加芦根、滑石之流”‘“甘淡驱湿”，以
“渗湿于热下”。在临床中如果依法施洽，一般情况-下都可以使邪气外达而病
愈。然而也有治虽循法而病仍不解者。出现这种情况，一般有两种原因，一是
‘ 邪气猖獗，药力不敌；一是素体正虚，气阴不足，抗邪无力。在这两种情况下，
邪气就将逐渐深入，逆传营分。
营是血中津液，热人营分则劫夺耗伤营阴，甚则劫伤血液，所以叶天士把
- 营分证的病机概括为“营分受热，则血液受劫”o心主血屑营而藏神，心神赖
营血以滋养，营热盛则心神被扰，营阴伤则神失所养，所以营热阴伤则心不藏
神，导致心神外越而出现“心神不安”。人体卫阳之气昼行于阳，夜人手阴，营
· 热阴伤之证本来就是热邪盛而营阴不足，又加夜间阳入于阴，则导致阴不制阳
宙而使热势更高，心不藏神之兆更为明显，所以心神不安加重，以致’“夜甚无
如果营热炽盛，灼伤血络，迫血妄行，使血不循径，溢出脉外，瘀于皮下，
飞了厂耄；l赛导致发斑，但是营分证毕竟比血分证轻浅，所以仅见少量斑点隐隐约约
现于皮下，还不至于形成大片发斑之势。叶天士在本篇第14条又说：“再论
其热传营，舌色必绛。绛，深红色也。”可见，营分证还必见舌质红绛，这是热
． 邪损伤营阴以致血液浓缩粘稠的表现d
2．温热夹风、夹湿逆传营分的治法．
这一段就是原文中所说的“即撤去气药，如从风热陷入者，用犀角、竹叶
．． 之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中；若加烦躁，大便不
’ 通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之。急急透斑为要”口
热已人营，则辛凉轻剂及辛凉散风、甘淡祛‘湿等透卫清气的药物已不适
． 用，所以“即撤去气药”o关于营分证的治法，叶天士指出应该针对其从风热
陷入或从湿热陷入的不同，分别“用犀角、竹叶之属”，或“犀角、花露之品”，
“参人凉血清热方中”D由“参入”二字可以看出，治疗热人营分的主要药物是
“凉血清热”之品，如犀角、丹皮、赤芍等，而竹叶、花露之类则是辅助药。因为
营悬血中津液，凉血之品就可以清营分之热而保津液，所以凉血又可以称为凉
营或清营。营热盛则营阴伤，所以临床治疗中又在清营保津的同时，辅以养阴
生津之品，如生地、麦冬、元参等。这类药物都属甘寒、成寒之品，既有养阴生
． 一
L．
一下篇温病学名著选讲
一刘景源温病学讲稿
津之功，又有清营凉血之效，与犀角、丹皮、赤芍等药同用，清营与养阴并施，是 ‘
治疗营热阴伤之大法。
热人营分，清营养阴固然是治疗大法，但是还应该考虑到营分的热邪既然
是由卫分陷入或由气分传人，那么在热邪已经入营的同时，如果卫分、气分的 ‘
热邪仍然未尽，而且气机不畅，清营之品虽然有清除营热的效果，却没有清透
卫分、气分热邪的作用。可以说，虽然用了清营的药物，但是因为卫分、气分热
邪不解，仍然继续传人营分，所以营热却终不能除。因此，在清营养阴的同时， ‘
又必须辅以清解气分热邪，宣透气机之品，以开通门径，使营分热邪有外达之
机，邪有出路，就可以逆流挽舟，透出气分而解。叶天士在本’篇第8条中把使
用清气、宣气药的治法称为“透热转气”o至于透热转气药物的具体运用，要 ‘
根据不同情况而灵活选取，叶天士在本条中列举了三种类型。
(1)透风热所谓透风热，就是叶天士所说的“如从风热陷入者，用犀角、
竹叶之属”。如果初起是温热夹风侵袭卫分，必先见风热表证．。，因为热与风 t
“两阳相劫”，津液损伤严重，所以逆传人营分后，必见心烦躁扰，舌光绛无苔。
因为有风热内扰而致气机不畅，所以在用犀角清心凉营的同时加入轻凉的竹
．叶烈宣透风热。叶天士在这里仅以竹叶为例，以示用药规范，临床应用可以推 ~
而广之，如银花、连翘等轻凉宣透之品都可以斟酌选用。 ．上喜。
c2，透湿热所谓透湿热，就是叶天士所说的“如从湿热陷入者，犀角．、冀+毒甲}
露之品”o如果初起是温热夹湿侵袭卫分，必先见湿热表证。因为湿热郁黎
所以逆传人营分后，除必见舌红绛外，又因卫分、气分湿热未尽而见苔薄腻而
黄。因为有湿热阻滞而致气机不畅，所以在用犀角清心凉营的同时加入清凉
芳香的花鼹以化湿透热。依此类推，在临床应用中，如青蒿、银花等轻宣芳化 ，
之品都可以酌选o'
(3)透滞热所谓透滞热，就是叶天士所说的“若加烦躁，大便木通，金汁
亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之”o如果营分证而又加烦躁，大 ，
便不通，说明是气分热邪炽盛而致津伤肠燥。肠燥而大便不适，则阻滞气机而
使营热内滞，不能外达，这是气营两燔的征兆，所以要在用犀角清心凉营的同
时加入大寒的金汁以清泄气分热邪。气热得清，则津液自还而大便可通，营分 ．
热邪可以透出气分而解。因为金汁是大寒之品，老年人或平素有寒者服用恐
其反而损伤阳气，所以用人中黄代之。叶天士在这里之所以提出用金汁。人中
黄通大便，以其用药而测其证就可以看幽，大便虽然不通，但仅是燥屎初结，尚
未形成腹满痛拒按的腑实重证，所以仅用清泄大肠热邪的药物，使其热退津还
而大便自通。临床如果见燥结已成腑实者，用金汁、人中黄已经无能为力，也
可以用大黄、芒硝攻下腑实，泄热通便以宣畅气机，透其滞热，使营热外达。 ．
下篇温病学名著选讲—J
厂_刘景源温病学讲稿一
叶天士在最后以“急急透斑为要”一句归结本条全文，突出地强调宣透气
机法在营分证治疗中的重要作用，可以说是画龙点睛之笔。前面已谈到热人
营分可见“斑点-隐隐”，斑点的出现，一方面标志着营分热炽，已有灼伤血络，
迫血妄行，使血不循经，溢出脉外的动血倾向，势将深入血分。另一方面也标
志着营分热邪随血液外溢而有外达之机，从这个角度来看，斑点的出现正是邪
有出路的征兆D如果斑点隐隐而不能透出，反而标志着气机阻滞，营热内闭，
邪无出路。所以见到斑点隐隐就应该急速宣畅气机，透斑外达，防止热邪内陷
而发为痉厥，因此就要在清营养阴的基础上，针对造成气机不畅的原因，迅速
采取相应的治疗措施。如果是从风热陷入者，就透其风热；是从湿热陷入者，
就透其湿热；如果是因于滞热者，就透其滞热。总而言之，去其壅滞，宣畅气
机，使气机畅达；就能使斑点透发而营热自然随之外达。正如陈光淞在本条按
语中所说：“营分受热，至于斑点隐隐，急以透斑为要。透斑之法，不外凉血清
热，甚者下之，所谓炀灶减薪，去其壅塞，则光焰自透。若金汁、人中黄所不能
下者，大黄、元明粉亦宜加人口，”
由以上所述可以看出，叶天士所谓的“透斑”，实质上是指宜畅气杌，透热
外达。因为透热法在营分证的治疗中对清营养阴法有着非常重要的辅助作
用，所以叶天士特别以“急急”、“‘为要”强凋其重要性。需要特别指出的是，如
果把“透斑”误解为升提透发而错误地使用柴胡、升麻、葛根等药物，那就与叶
天士的说法有天壤之别了，不仅病不能解，反而会使营热窜逆而致痉、厥、吐、
衄，使病情转为危重。
综上所述，．热人营分的．治法，应该以清营凉血药物为主。因为热邪已伤营
阴，又应该辅以养阴生津之品。由于气分热邪未尽，气机不畅，以致营分热邪
无外达之机，所以还必须加入清泄气热，宣畅气机，透热转气之品。这三类药
物共用．，就是清营养阴．，透热转气法。，
婆数翁剪帮毫翻戮眺而吻溆蠡
？。 叶天士在第5条中紧承第4条“急急透斑为要”这句话，进一步论述斑已
透出而热仍然不解的病机及治法。他说：“若斑出热不解者。胃津亡也，主以
甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类。．或其人肾水素亏，虽未及下焦，
先自彷徨矣，必验之于舌，如甘寒之中，加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其
陷入易易耳。”
温热病斑已透出，说明热邪已经外达，本应该热势渐解。如果斑已透出而
L
一下篇温病学名著选讲
！宙丫
—-刘景源温病学讲稿—]
热仍不解，叶天士指出其原因是“胃津亡”。这里的“亡”字是丢失之意，就是 ’
指胃津大伤。这种情况下的治疗，应该以甘寒药物为主组成方剂以清热生津。
由于热势的轻重及病人体质的差异，其病情及方药运用又有所不同，叶天士列
举了三种情况。
本条内容可以分为三段。 ．
1．胃津大伤而热邪仍盛的治法
叶天士在文中虽然没有谈到这个证候的临床表现与病机，但却明确地指
出了治法是“主以甘寒，重则如玉女煎”，这是以方赎证的笔法。由他所说的
“重则”二字及所用方剂以测其证，就可知是胃津大伤而热邪仍盛的气营两燔
重证。这类证候临床多见：斑已透出，但仍然高热口渴，心烦躁扰，舌红绛苔黄
燥，脉数，治疗应以甘寒药物为主，清气生津与凉营养阴并施。叶天士所说的
“如玉女煎”，是指可效仿玉女煎的清热滋阴法加减化裁而并非照搬原方。玉
女煎出自明代张景岳的《景岳全书>，由石膏、知母、熟地、麦冬、牛膝组成，有
清热滋阴之功，是治疗内伤杂病胃热盛肾阴虚的方剂。方中熟地滋补肾阴，牛
膝引热下行，这两味药都属温性，用于杂病则可，而温病热盛阴伤却不宜使用。
由此可知，叶天士此处是指效其组方之法，而不一定就是指用原方。如果是指
原方，应该直接说“五女煎”，而不必在前面加一个“如”字。这里用“如”字，
正是要说明师其法而不泥其方。吴鞠通在《温病条辨》中治气营两燔之证用
“玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方”，后世称为“‘加减玉女煎”，正是遵循叶
天士之论灵活运用的具体体现。王孟英在叶天士本条的按语中也说：“本条
主以甘寒，重则如玉女煎者，言如玉女煎之石膏、地黄同用以清未尽之热而
救已亡之液。以上文曾言邪已入营，故变白虎加人参法而为白虎加地黄法。
不日白虎加地黄而日‘如玉女煎’者，以简捷为言耳。唐本（指唐大烈《吴医
汇讲·温证论治》）删1‘如’字，径作‘重则玉女煎’，是印定为玉女煎之原方
矣……岂知胃津虽亡，身热未退，熟地、牛膝安可投乎？余治此证，立案必先正
名，日白虎加地黄汤，斯为清气血两燔之正法。”王氏的这段话确实深入阐发
了叶天士的原意，是深得其要领之论。 ．
2.热邪已退，胃津大伤，虚热内生的治法
叶天士在文中也没有谈到这类证候的临床表现与病机，但也明确地指出
了其治法是“轻则如梨皮、蔗浆之类”，这也是以药赎证的笔法。由他所说的
“轻则”二字及所用药物以测其证，就可知是热邪已退胃津大伤而虚热内生的
证候。这类证候临床多见：斑已透出，低热不退，口燥咽干，舌红绛苷少，脉细
数，治疗应甘寒生津以退虚热。吴鞠通在叶天士用梨皮、蔗浆为例的启示下，
以“甘寒救液”为法，制雪梨浆方（以甜水梨大者一枚薄切，新汲凉水内浸半
下篇温病学名著选讲—J
·宙丫I
厂一刘景源沮病学讲稿一
‘ 日，时时频饮）、五汁饮方（梨汁、荸荠汁、鲜苇根汁、麦冬汁、藕汁或用蔗浆）及
益胃汤方（沙参、麦冬、冰糖、细生地、玉竹），用大队甘寒之品养胃生津以清虚
热。这正是具体运用叶天士“主以甘寒”之论的良好范例。
3．胃津大伤又兼肾水亏的治法
叶天士文中所说的“或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣”，是承接
首句“若斑出热不解者，胃津亡也”进一步指出，对斑已透出而热仍不解的病
· 人，在已明确诊断为胃津大伤的情况下，还必须更深入地观察其体质。若其人
素体肾水亏损，真阴不足，则上、中焦气分之热非常容易乘虚深入下焦而导致
真阴枯竭，亡阴脱液，虚风内动的危重证候。对“肾水索亏”的诊断要点，叶天
士指出：“必验之于舌”o关于具体舌象，叶天士在本篇第17条中说：“其有虽
绛而不鲜，于枯而痿者，肾阴涸也。”也就是说，其舌象多见光绛晦暗，瘦薄痿
软，干枯无津。关于胃津大伤又兼肾水索亏的治法，叶天士指出：“如甘寒之
中，加入咸寒。”其目的是“务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”o这就是
说，肾水索亏的人，热邪虽然还没有深入下焦，但是因其下元亏损而极容易陷
入，所以务必先用成寒之品滋其肾阴，充其下元，固其根本，以断熟邪下陷之
路。此论深刻地体现了叶天士谨遵<黄帝内经>治病求本，防忠于未然的治未
-0．L病学术思想。至于咸寒药物的具体运用，临床多取元参、鳖甲、海参之类。叶
28天士在本篇第17条中对“肾阴涸”的救治，主张用阿胶、鸡子黄、地黄、天冬
”lH 等，这些药物性味虽然不是咸寒，但确有滋肾之功，临床可以斟酌选取。
条是在第4条、第5条论述了温病热入蕾分的证治之后，又承上条而
！温热邪气已不在卫分，但又未入营分，而是始终流连气分，发生战汗
预后。叶天士说：“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透
[益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出口解后胃气空虚，当肤冷一昼
◆预
还自温暖如常矣。盏战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必
！。此时宜令病者，安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼
唤，翼冀凳神，使其烦躁。但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非
． 脱证；若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之证矣；更有邪盛正虚，不能一
． 战而解，停一、二日再战汗而愈者，不可不知。”
本条内容可以分为三段。
1．战汗的病机
温热邪气已不在卫分，但又未深入营分，而是始终在气分流连，一般是邪
L下篇温病学名著选讲
一刘景源温病学讲稿—]
气盛而正气不衰，正邪持续相争所致。其临床表现多为：高热恶热，心烦，口 ’
渴，舌红苔黄，脉数有力。在这种情况下，可以寄希望于战汗，通过战汗使邪气
外透而病解。战汗，一般发生在气分证第六、七日左右，其“战”字有两方面的
含义：一方面是指战汗的病机是正邪交争而战，就是说，在邪气流连气分的过 ‘
程中，邪气盛而正气不衰，正邪相峙，势均力敌，激烈争战。另一方面的含义是
指战汗的临床表现呈高热寒战，全身战栗，继则全身大汗。由此可见，战汗是
正气奋起鼓邪外出的征兆，出现高热寒战，正是阳气与津液内聚，正邪激争于 ’
里的表现，所以在一般情况下多是战后汗出，邪退病解。
2．战汗的治法
关于在邪气流连气分的过程中促使其发生战汗的治疗，叶天士提出了 ．
“法宜益胃”的方法。所谓“益胃”，并不是指用甘温的药物如党参、黄芪之类
以补益胃气，而是用甘寒清养之品益胃生津，以解胃中的燥热干涩，使津液盛，
汗源充，则气机通畅而作战汗。战后正气祛邪外达，腠理开泄，则邪随汗解，就 ·
是叶天士所说的“令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出”o王盂英在本条按语中
说：“可见益胃者，在疏瀹其枢机，灌溉汤水，俾邪气松达，与汗偕行，则一战可
以成功也。“陈光淞的按语也说：“益胃之法，如《温病条辨》中之雪梨浆、五汁 ·
饮、桂枝白虎等方均可采用，热盛者食西瓜，战时饮米汤、白水。所谓‘令邪与
汗并，热达腠开，，得通泄也。。王、陈二家的按语，都对叶天士之论做了很好磊- 289~
阐释。
3．战汗的预后
气分证已作战汗的预后，一般有三种情况。
(1)战汗之后邪退正虚，阳气未复叶天士指出：“解后胃气空虚，当肤冷 ．
一昼夜，待气还自温暖如常矣。盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，
未必即成脱证。此时宜令病者，安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频
呼唤，扰其元神，使其烦躁。但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却 ．
非脱证”o这就是说，战汗之后，邪从汗解，阳气也随汗出而外泄。正因为邪
虽退而正气也虚，阳气未复，不能布达周身，所以在热退之后其肌肤就逐渐转
冷。同时，因为气虚而功能低下，又可以出现倦怠嗜卧，不欲言语。但是，切按‘ ．
．其脉，虽然因为气虚鼓动无力而呈虚软无力之象，但却从容和缓而节律匀整。
由这些表现可以看出，这是邪退正虚之兆，并非阳气虚脱的危证。叶天士在这
里特别强调：“但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证。”可
见，脉诊是辨战汗之后是否友生虚脱的关键，临床不可忽视。在这种情况下，
医护人员或家属千万不要误认为病人已经生命垂危而惊慌失措，频繁地进行
呼唤，这样做反而会扰乱其神志，使其烦躁不安，从而更耗损正气。应该让病
下篇温病学名著选讲—J
fj
厂一刘景源温病学讲稿一
‘ 人安静舒适地卧床休息，以调养正气，使阳气尽早恢复。一般来说，经过一昼
夜之后，则阳气来复，，布散周身，肤冷就会自然解除而周身温暖如常，病体也就
渐趋康复。
(2)战汗之后阳气虚脱 叶天士指出：“若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，
便为气脱之证矣。”这就是说，战汗之后，阳气随汗出而外脱，这时候无论邪气
已退还是未退，而其阳气先脱，已经形成了阳气虚脱的危重证候。因为阳气外
脱，阴气内盛，形成了浮阳外越的局面，所以浮阳扰动，脉来急疾，躁扰不卧。
这种脉象除了急疾之外，又必见躁动而节律不匀整之象，正如《灵枢·热病》
所说：“热病已得汗而脉尚躁盛，此阴脉之极也，死；其得汗而脉静者，生。”肤
冷，是由阳气虚脱，不能布达周身所致。汗出，是阳气失于固摄的表现。战汗
之后，肤已冷而汗仍出与脉躁疾，球扰不卧并见，就可以明确地诊断为阳气虚
脱。在这种情况下，应该采取益气固脱的急救措施，方用生脉散6．如果进一步
发展而见四肢厥逆，冷汗淋漓，则是亡阳的征兆，急用参附汤，以大剂人参、附
子益气固脱与回阳救逆并施。待阳气回复后，如果邪气已退，就有向愈之机；
如果邪气仍然未退而热势又起，就需要再随其证情而辨证论治。
(3)郛气强盛，一战不解，再作战汗而愈 叶天士指出：“更有邪盛正虚，
一垂．一不能一战而解，停一、二日再战汗而愈者，不可不知。”这就是说，有的时候由
290一
、．一y F邪气强盛，正气不能通过一次战汗而祛邪外出，就可以出现战汗之后病仍不
． 解的情况。因为战汗之后正气也受到消耗，所以要停一二日，待正气得到恢
复，再作战汗才能使病解。临床上也有反复战汗数次才能祛邪外出的情况，对
这种情况要有所了解，临床中才不会产生疑惑。这里应该指出的是，‘叶天士所
谓的“邪盛正虚”，关键在于邪气强盛。正因为邪气强盛，才导致正气相对力
弱，不能一战而鼓邪外出，须停一、二日再战汗而愈。也就是说，这里所说的
“正虚”是与“邪盛”相对而言，并不是指真正的“虚”o如果正气大虚，就没有
． 力量与邪气激争，因而也就不可能出现战汗。既然能一战而再战，就说明正气
I 仍然有与邪气激争的力量，只不过由于邪气强盛，正气不能一战而祛之罢了。
嗡糊毙砦壶戡型嫁浪分鹳
．戡蔚睁魄酸勘
叶天士在第7条中说：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中
少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、
苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之闩户，转疟之机
L一下篇温病学名著选讲
一刘景源温病学讲稿—]
括。”由文中所述“气病有不传血分，而邪留三焦什可以看出病变属三焦气分 ’
证。叶天士提出的治法是“分消上下之势”，所用方药为“4’、朴、苓等类，或如
温胆汤之走泄”，所用药物均属祛湿之品。综观叶天士所述的证侯与治法，可
以知道本条所说的属于湿热病。． ，
本条内容可以分为两段。
1．三焦气分湿热证与伤寒少阳病证治的异同
l
叶天士在文中提出，湿热病“邪留三焦”的证候“亦如伤寒中少阳病也”o I
这就是说，温病的三焦气分湿热证与伤寒病中少阳病的病机有相同之处。这
句话的含义很深。可以说，叶天士在这里将少阳病的机制做了高度而深刻的
概括。伤寒少阳病的病位在足少阳胆，湿热病少阳病的病位在手少阳三焦；
- --病变部位并不相同'叶天士为什么用“亦如”二字把它们联系起来呢？关妻 ；
这个问题，叶天士在文中未作解释，而清代的何秀山在<通俗伤寒论>蒿芩1
胆汤的按语中阐发得非常深刻，他说：“足少阳胆与手少阳兰焦合为一经。：
气化，一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若受湿遏熟郁，则三焦．
气机不畅，胆中相火乃炽。”这段话是讲，胆经与三焦经同属少阳，所以“合．
7一经”o少阳是人体气机升降出入的枢纽，所以有“少阳为柩”的说法6足：
阳胆经从横向主半表半里，为气机表里出入之枢，它的气化功能是疏泄胆利
参与水谷的消化，同时胆的疏泄功能还可以促进脾胃的消化吸收功能，也就摹j T"-
通常所说的木能疏土。‘手少阳三焦经从纵向贯通上、中、下三焦，为气机上‘
升降之枢，它是人体阳气和水液运行的通道，通过三焦的气化功能可以使阳气
和水液敷布周身，直达腠理，以充养人体。手、足两少阳经虽然有所分工，但又
密切相关，气机表里出入条达，则上下升降通畅；气机上下升降通畅，则表里出
入条达；二者相辅相成，相互为用。如果气机出入障碍，则升降必然阻滞；反
之，气机升降阻滞，则出入也必然发生障碍口气机的出入与升降之间的关系，
可以用“+”符号来表示，它标志着南北纵向和东西横向的两条大道，其中任
何一条道路发生了堵塞，则另一条道路也会相应堵塞。如果外感湿热邪气流
连于三焦，必然阻滞三焦气机，导致上、中、下三焦气化受阻而升降失常。手少
阳三焦经气机升降失常，则足少阳胆经气机的出入也必然受阻而导致胆失疏
泄，郁而化热、化火。由此可见，在病变过程中手少阳三焦与足少阳胆往往互
相影响，出现气机升降出入失常的病证。所以，治疗气机升降出入失常的手、
足少阳病变，都要采用和觯法。“和”，是指调和气机；“解”，是指解除滞障o
概括地说，和解法就是调和气机，解除滞障的治疗方法。和解法的治疗范围相
当广泛，有和解表里、调和肝脾、调和胃肠、分消走泄，、开达募原等具体治法，但
总体来说，都不外乎以疏利调和气机．解除滞障为目的。具体而言，在和解法
下篇温病学名著选讲—_J
厂刘景源温病学讲稿一
‘ 的大范围内，和解表里法适用于足少阳胆的病变，分消走泄法适用于手少阳三
焦的病变。这是因为，两少阳经虽然有共同主司气机升降出入的密切联系，但
毕竟又有手少阳与足少阳之分，在病变过程中，气机失常又有偏于表里出入失
‘ 常与偏于上下升降失常之别。所以，少阳病的治法虽然都是采用和解法，但叶
天士指出二者又有“和解表里之半”与“分消上下之势”的不同。因为证候有
所不同，所以又应该在和解法的大前提下灵活变通，就是叶天士所说的“随证
‘ 变法”o
“彼则和解表里之半”，是伤寒少阳病的治法。《伤寒论》第96条说：“伤
寒五、六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦，喜呕，或心中烦而
· 不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或
咳者，小柴胡汤主之。”<伤寒论》第263条说：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩
也。”《伤寒论》中的少阳病，是以足少阳胆为主，但也涉及手少阳三焦。由条
· 文中可以看出，少阳病的临床特点不同于太阳病与阳明病有经证与腑证之分，
而是发病就呈经腑同病。往来寒热．，是因为寒邪侵袭半表半里，导致足少阳枢
机不利，气机出入失常所致。正气出表与邪争则发热，但少阳力稚阳，与邪争
· 则阳气伤而无力抗邪，以致邪阻气机，正气不得出而恶寒，待正气得续，又与邪、
。喜k争，就又发热，所以恶寒与发热往来交替出现。足少阳经行于胸胁部，邪郁少
-a趁
'：币一阳，经气不利．所以胸胁为胀满所苦。少阳枢机不利，木不疏土，脾胃升降失
． 司，就见静默不欲饮食。木郁化热，母病及子，上扰心神，就出现心烦。木郁乘
土，胃气上逆，则喜呕。胆热上蒸，胆汁上溢，所以口苦。胆热伤津则咽干。胆
热循经上扰于目，就见目眩。在伤寒少阳病的主症中，“嘿嘿不欲饮食”、“喜
． 呕”虽然是胃气上逆的表现，但病变机制则是中焦寇塞，气机升降失常，所以
在或有症中可以出现三焦气化不利，水道失于通调所产生的多种兼症。比如
三焦气滞，水饮蓄结胁下，可见“胁下痞粳”；水饮停于心下，可见“心下悸”；三
． 焦水道不通，膀胱气化不利，可见“小便不利”等。可以说，伤寒少阳病的病位
在足少阳胆，但又影响到手少阳三焦。治疗伤寒少阳病的主方是小柴胡汤，其
方剂组成是：
． 柴胡半斤 黄芩三两人参三两 半夏半升（洗） 甘草（炙） 生姜（切）各三两
． ‘
大枣十二枚（擎）
方中柴胡苦辛性平，轻扬升散，专主少阳，疏气机而透表邪为君。黄芩苦
寒，清泄少阳郁热为臣。柴胡与黄芩看臣合力，透解半表之邪而清泄半里之
热，共奏和解表里之功。半夏辛温，和胃降逆止呕。半夏与柴胡互伍，升降相
因，调升降而畅三焦气机；半夏与黄芩相配，辛开苦降，开痞散结。人参、炙甘
草、生姜、大枣既鼓胃气以拒邪深入，又扶正气以助祛邪。这个方剂阱和解表
L
一下篇温病学名著选讲
—-刘景源温病学讲稿—]
里，疏调足少阳胆经气机的表里出入为主，兼顾手少阳三焦经气机的上下升 ’
降o<伤寒论》第230条说，服用小柴胡汤之后可以使“上焦得通，津液得下，
胃气因和，身溅然汗出而解”。这是因’为，服用小柴胡汤后，足少阳胆经气机
表里出入条达，从而使手少阳三焦经气机上下升降通畅，于是上焦宣通，中焦 ’
和畅，津液四布，其下行则大便可解，小便通利，其发布于腠理则溅然汗出。可
以说，服用小柴胡汤可以取得不通便而大便通，不利尿而小便利，不发汗而汗‘
出的效果。由此可见，小柴胡汤是手、足少阳同治而偏重于和解足少阳表里之 ‘
半的方剂。
2,三焦气分湿热证的治法与方药
外感湿热邪气导致的湿热病，初起多以湿邪为主，呈湿热裹结，热蕴湿中 。
的态势。因为湿性粘腻，氤氲弥漫，阻滞气机，所以容易导致三焦气化失权，水
道不通的变化，治疗当然应该从祛除湿邪，通利三焦水道人手，所以叶天士提
出“此则分消上下之势”的治法。’至于具体方药的运用，他又明确指出了“如 ·
近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”，短短的一句话，就把理、法、方、药讲
述得清清楚楚。因为湿热病的病变机制是湿邪阻滞三焦，上下气机不通，所以
治疗要采用分消走泄法，以祛隙湿邪，宣通上、中、下三焦气机。分消走泄法中 ·
的“消”字与“泄”字i是指消除湿邪，使其泄出体外。“分”字，是指出祛湿的
方法不止是一条途径，而是要因势利导，从不同部位给湿邪以出路。比如，治：j孛妻
上焦应该宣通肺气，一方面通过肺的宣发功能使湿邪从表而出，一方面通过肺
的肃降功能使水道通调，使湿邪下行而人膀胱；治中焦应该辛开苦降，使湿从
燥化；治下焦应该淡渗利湿，使湿邪从小便而祛。分消走泄的“走”字，是行走
的意思，是指用行气之品宜通气机，使气行则湿走，就是叶天士在第II条所说 ．
的“具流动之品可耳”o综上所述，分消走泄法，是指用祛湿行气的药物，因势
利导，使弥漫于三焦的湿邪分道而消，泄出体外。
叶天士在条文中所说的“杏、朴、苓等类”，是列举因势利导祛除三焦湿邪 ．
的代表药物。杏仁苦温，降肺气而作用于上焦，使肺气行则水道通；厚朴苦辛
温，燥湿行气，宜畅中焦；茯苓甘淡平，健脾利湿，导湿邪下行，从小便而祛。
王孟英在叶天士本条的按语中说：“杏仁开上，厚朴宣中，茯苓导下。”这就 ．
指出了这三味药合用，可以共奏通利三焦，分消走泄之功。不过，王氏所说
的“宣中”的“宣”字，往往用于“宣肺”，在这里不如称为畅中。其“导下”的
”导”字，往往用于通导大肠．，在这里不如称为渗下。合而言之，可以说杏、
朴、苓这三昧药分别作用于上、中、下三焦，有开上、畅中、渗下的功用。还应
当看到，叶天士所指的这三味药是举例而言，临床使用可以随症灵活·变通，
不必拘泥。比如，开上也可用苏叶、藿香；畅中也可用苍术、半夏、蔻仁；渗下
下篇温病学名著选讲—J
厂一刘景源温病学讲稿一
‘ 也可用泽泻、生慧苡仁等。 ’‘
叶天士在条文中所说的“或如温胆汤之走泄”一句，明确地指出了温胆汤
是分消走泄法的代表方剂。这种说法对中医药学理论作了深刻的阐发。温胆
‘ 汤这个方剂出自唐代孙思邈的<备急千金要方·卷第十二胆腑·胆虚第二：》，
．J．原文孝
“【胆虚寒】
‘ 左手关上脉阳虚者，足少阳经也，病苦眩厥痿，足趾不能摇，蹙不能起，僵
仆，目黄失精院畹，名日胆虚寒也。
治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服【温胆汤】方：
’ 半夏 竹茹 枳实各二两 橘皮三两 生姜四两 甘草一两
上六味，咀，以水八升，煮取二升，分三服。”
． 孙氏在书中明确指出病在“足少阳经也”，以温胆汤主治“胆虚寒”证。但
是，其证其方以胆虚寒立论却令人费解，所以后世医学家对这个方剂的运用多
有发挥。宋代陈言（无择）在他所著的<三因极一病证方论》中对孙氏原方有
所改动，仍然称为温胆汤，其方剂组成是：
半夏+竹茹 枳实面炒．各=W 陈皮三两 甘草一两，炙茯苓-两单
o≤L
294 上锉散，每服四大钱，水一盏半，姜五片．枣一牧，煎七分，去滓，食前服。
百乖，‘ 陈氏的方剂是在孙氏原方的基础上加茯苓、大枣而减生姜之量，成为后世
． 所常用的方剂。对于这个方剂的功周，清代的罗美（‘东逸）在《古今名医方论》
中阐发得非常精辟，他说：“胆为中正之官，清静之府，喜宁谧，恶烦扰，喜柔
和，不喜塞郁，盖东方木德，少阳温和之气也。若夫病后，或久病，或寒热甫退，
． 胸鬲之余热未尽，必致伤少阳之和气，以故虚烦惊悸者，中正之官以熵蒸而不
宁也；热呕吐苦者，清静之府以郁实而不谧也；痰气上逆者，土家湿热反乘而木
不得升也。如是者，首当清热及解利三焦。方中以竹茹清胃脘之阳，而臣以甘
． 草、生姜，调胃以安其正，佐以二陈，下以枳实，除三焦之痰壅，以茯苓平渗，致
中焦之清气，且以驱邪，，且以养正，三焦平而少阳平，三焦正而少阳正，胆家有
不清宁而和者乎？和即温也，温之者，实凉之也。若胆家真畏寒而怯，属命门
之火衰，当与乙癸同源而治矣。”按罗氏的说法，温胆汤主治证的临床表现有：
虚烦惊悸，热呕吐苦，痰气上逆。其病机是：胆热内扰，加之脾胃湿热内蕴，土
壅木郁，使足少阳甲木之气不得升，进而影响手少阳三焦，以致手、足少阳同
病，气机升降出入失常。胆热内扰，则虚烦惊悸不宁；胆热犯胃，则热呕吐苦；
土壅木郁，胃失和降，则痰气上逆。所以治疗则“首当清热及解利三焦”o清
热，应从足少阳胆人手；解利之法，是针对手少阳三焦丽用。方中以苦寒的竹
茹为君，清热和胃，化痰止呕。甘草、生姜为臣，调胃益气止呕。以半夏、陈皮
L
一下篇温病学名著选讲
一刘景源温病学讲稿—-l
之辛温，配枳实之苦降，辛开苦降，行气开郁。燥湿化痰，降逆止呕。茯苓淡渗，．
健脾以升清，利尿以逐邪。方中诸药配伍，行气机，祛痰湿，通三焦而清胆热。
方中的药物以行气化痰祛湿为主，治疗的部位在手少阳三焦而不在足少阳胆，
但三焦的气机畅达，升降之枢通利，则出入之枢自然畅通而胆热自清，可以说 ‘
是不从胆治而治胆之法。所以罗氏作出了“三焦平而少阳平，三焦正而少阳
正，胆家有不清宁而和者乎”的结论。至于温胆汤的“温”字，罗氏的解释是： ．
“胆为中正之官，清静之府……盖东方木德，少阳温和之气也……和即温也，
温之者，实凉之也。”张秉成在《成方便读》中也说：“此方纯以二陈、竹茹、枳
实、生姜和胃豁痰，破气开郁之品，内1中并无温胆之药，而以温胆名方者，亦以
胆为甲木，常欲得其温和之气耳口”也就是说，胆为“中正之官”，应东方少阳春
升温和之气’所谓温胆’是指通过宣通气机’祛除痰热’使胆热自清而恢复其中 f
正温和的本性，由此可以认为，温胆汤其实是清胆之方。温胆汤虽然有清胆作
· 用，但是方中并未用大队寒凉药物，而是以辛温为主，通过宣气机，祛痰热而使
胆热得清。可以说，温胆汤实际上是《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证井治》中所
说的“病痰饮者，当以温药和之”的祛痰清胆之方D罗美关于温胆汤清胆热的
论点虽然与孙恩邈用温胆汤治胆虚寒的原意相悖，但更符合当前的临床实际。 ．
罗美的<古今名医方论》成书于清代康熙14年，也就是公元1675年，叶天士-娄乙
生于公元1666-1746年间，《叶香岩外感温热篇>是他晚年所述的记录，所以295
叶天士对温胆汤的见地似乎应该是受到了罗氏的影响。但叶天士在罗氏的基
础上又有所发挥，他的学术见解不仅与罗氏“三焦平而少阳平，三焦正而少阳
正”的论点相同，而且更进一步，以温胆汤作为分消走泄法的代表方剂。 f．
叶天士在本条的最后提出了“因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟 ，
之机括”的说法。他是说，湿热邪气留滞三焦的病变，因为没有传人血分而仍
然属气分证范畴，所以就有可能通过分消走泄法的治疗而使邪气外达，阳气得
以宣通而自愈。湿热邪气外达有两种途径，其中“战汗之门户”这句话，是指 ．
通过分消走泄，使气机畅达，正气奋起祛邪，正邪激争而作战汗，通过战汗而开
通门户，使邪从汗解，这是使湿热外达的一种途径。从“转疟之机括”的“机
括”二字可以看出，这里所说的“转疟”，并不是说转为疟疾病，而是指分消走 ．
泄，宣畅弋机而言。“疟”属少阳病变，其病机是邪气欲进而正气祛邪，正邪反
复交争，所以寒热往来，反复发作。湿热邪气留滞三焦气分的病变，由于湿邪 ‘
阻滞，气机不畅而致阳气郁遏，阳气郁遏则湿更不易化，因而形成湿越滞则阳
越郁，阳越郁则湿越滞的局面。由于邪无出路，阳郁不宣，正气被困而不能祛
邪，所以裹结粘滞，缠绵难解。通过分消走泄法的治疗，使裹结粘滞的湿邪得
以松动开泄，阳气得以伸展宣通，阳气就可以奋起祛邪而形成正邪反复交争的
下篇温病学名著选讲—J
厂刘景源温病学讲稿一
’ 局势，这就与疟疾正邪反复交争的机制相同。在这种情况下再因势利导，继续
用分消走泄法治疗，就可以使留滞三焦气分的湿热邪气得以解除，这也是使湿
热外达的一种途径。
需要指出的是，叶天士在本条所说的是湿热邪气留滞三焦气分的治法。
因为这种证候是以湿邪为主，热蕴湿中，湿不去则热不能清，所以虽然有热邪，
却不能用寒凉药物，以免冰伏湿邪。用分消走泄的治法，选用杏、朴、苓等类或
‘ 温胆汤的作用是祛湿行气，使湿去则热不独存。，但是这类药物多属温燥、渗利
之品，用于湿热邪气留滞三焦确有疗效，而对温热邪气流连气分者却不能使
用，以防助热耗津。由此可见，上条与本条所述的虽然同属气分证，然而因为
· 有温热病与湿热病的区别，所以治法却又大不相同，临床应该认真进行辨证而
后依法论治。
在叶天士倡导用分消走泄法治疗湿热病的思路影响之下，后世的温病学
． 家如俞根初、吴鞠通等在临床应用中更有所发挥。俞根初<通俗伤寒论》中的
芩连二陈汤（青子芩、仙半夏、淡竹茹、赤茯苓、小川连、新会皮、小枳实、碧玉
散、生姜汁、淡竹沥），蒿芩清胆汤（青蒿脑、淡竹茹、仙半夏、赤茯苓、青子芩、
． 生枳壳、陈广皮、碧玉散）和吴鞠通《温病条辨>中的三仁沥（杏仁、飞滑石、白
-l-l通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、生薏仁、半夏），杏仁滑石汤（杏仁、滑石、黄芩、橘
}连、郁金、通草、厚朴、半夏），黄芩滑石扬（黄芩、滑石、茯苓皮、大腹皮、
≤产詈耋譬专通草、猪苓，等，都可以说是在温胆汤的启示下而组成的分消走泄法
的有效方剂。
由上述内容可以看出，在张仲景《伤寒论》创立小柴胡汤作为．和解少阳法
代表方荆的基础上，叶天士又提出“彼则和解表里之半，此则分消上下之势，
随证变法”的学术思想，倡导用分消走泄法治疗三焦湿热的病证，俞根初、吴
鞠通等诸家又在临床治疗方药上有所发挥。应该说，这些前辈学者都是在熟
读经典的基础上又有所发扬，他们的继承创新精神给我们树立了良好的典范。
其实在临床实践中，分消走泄法不仅适用于外感湿热病的治疗，凡是内伤杂病
中的痰、饮、水、湿类疾患都可以宗其法而变通应用。因此，如何“随证变法”
铸夔蟛掣%治瘤鹑誊
在第1条至第7条中，叶天士分别择要地论述了温病卫、气、营、血四类证
L一下篇温病学名著选讲
一刘景源温病学讲稿
候的病机、临床特点、传变规律及治法。在第8条中，又以高度概括的语言，精 ‘
炼地对前文加以总结，指出了卫气营血四类证候的传变规律与治疗大法。从
具体内容来看，本条主要是对温热病而言。也可以说，本条内容突出地体现了
叶天士对温热病辨证论治的学术思想，因而在理论上和临床实践上都对后世 ’
产生了深远的影响，对温热病的辨证论治有着重大指导意义。他说：“大凡看
法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也；到气才可清气；人营犹可透
热转气，如犀角、元参、羚羊角等物；入血就恐耗血动血，直须凉血散血，加生 ‘
地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则，前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌
张矣。”
本条内容可以分为两段。
1．温热病卫气营血四类证候的传变规律
这一段就是原文中所说的“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”虽
然只有16个字，却高度地概括了温热病的传变规律与卫气营血辨证的核心 ·
思想。
“大凡”二字，可以理解为规律。所谓“大凡看法”，就是指对温热病传变
规律的看法。在第1条中已经讲过，叶天士根据温热邪气侵袭人体的不同阶 ，
段对人体损伤程度的不同，把温病的发展过程分为卫分证、气分证、营分证、血
分证四个阶段b一殷来说，温热邪气侵袭人体，首先引起卫外功能障碍而导茎≤荦差
卫分证，进而向里发展，影响脏腑功能，就出现气分证。卫分证和气分证都是
人体功能障碍的病变，而卫分证是气分证的轻浅阶段，二者虽然有浅深轻重的 ，
不同，却没有本质上的区别。温热邪气继续深入，损伤人体营养物质，轻则消 ’
耗血中津液，称为营分证，重则损伤血液，称为血分证。营分证是血分证的轻 ．
浅阶段，二者之间虽然有程度轻重之差，但也没有本质上的区别。叶天士在本
条中所说的“卫之后方言气，营之后方言血”，把卫、气与营、血分开论述，就明
确地指出了卫分证是气分证的轻浅阶段，二者统属“气病”，营分证是血分证 ．
的轻浅阶段，二者统属“血病”o而卫、气与营、血之间，却是性质不同的两大
阶段，前者属功能障碍，邪浅病轻；后者属物质损伤，病势深重。因此，概括起
来说，卫气营血辨证实质上就是气血辨证，这种辨证方法的核心思想就是以温 ．
热邪气对人体功能活动与营养物质损伤的程度作为判断温热病浅深轻重的标
．准，并依次而采用不同的治法。
叶天士在本条中概括地指出了温热病在一般情况下是按照卫分证_气分
证_营分证_血分证的规律．，逐步由表人里、由浅人深、由轻转重、由实致虚、
由功能失常到实庾损伤的次第传变。反之，由血分证、营分证而转为气分证、
卫分证，则意味着由重转轻9．但是由于邪气的轻重程度不等、病人体质的差异
下篇温病学名著选讲—-J
厂—’刘景源温病学讲稿一
’ 转气，如犀角、元参、羚羊角等物；人血就恐耗血动血，直须凉血散血，加生地、
丹皮、阿胶、赤芍等物。否则，前后不循缓急之法，虑其动手便错，反至慌张
矣：’这段话。在这里，叶天士对卫、气、营、血四类证候的治疗大法做了精辟论
‘ 述。下面分为4个小段分别加以阐释。
(l)“在卫”与“汗之可也” “在卫”，是指温热邪气在卫分，它是温热病
的轻浅阶段，是温热邪气侵袭手太阴肺系，导致肺的宣发、肃降功能失常，表气
’ 郁滞，卫外失司而发生的表热证。叶天士在本篇第1条中所说的“温邪上受，
首先犯肺……肺主气属卫”，在本篇第2条中所说的“肺主气，其合皮毛，故云
·在表”，都是指的这类证候。卫分证的病机是邪气在表，正气祛邪外出，正邪
L下篇温病学名著选讲
—·刘景源温病学讲稿—]
相争于表，临床表现是：发热，微恶风寒‘，无汗或少汗，头痛，咳嗽，口微渴，舌边 ‘
尖红苔薄白，脉浮数。吴鞠通《温病条辨》中所说的“太阴温病；脉不缀不紧而
动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热，，自汗，口渴，或不渴而咳，午
后热甚者，名日温病”，就是指卫分证而言。 ’
对卫分证的治疗，叶天士提出了“汗之可也_四个字，与他在本篇第2条
中所说的“在表，初用辛凉轻剂”的说法结合分析，就可以知道所谓“汗之”，并
不是指用发汗的药物。‘‘汗”字是名词使动用法，“汗之”，就是使之汗出的意 ‘
恩，结合他所说的“用辛谅轻剂”来看，应该说是指用辛凉轻解法。之所以用
辛凉，是取辛味以疏散表邪，取凉性以清泄表热。这里的“轻”字，是指用轻扬
升浮的药物以宣透肺卫。辛散、凉清、轻宣，用意不在发汗，而在宣透表邪，开 -
其表郁，使卫分热邪外透，则肺气得宣，气机条畅，腠理通达，营卫调和，津液四
布，就自然病解而汗出，是不发汗而得汗。正如华岫云在本条注释中所说：
“辛凉开肺，便是汗剂。”叶天士文中的“可也”二字，是说温热邪气在卫分，病 ·
势轻浅，用辛凉轻清平和之剂清解表邪就可以了，既不能用辛温之品大发其
汗，又不能周寒凉重剂大清其热。所以忌辛温，是因为温热病的卫分证与伤寒
太阳表证迥然有别。太阳表寒证是寒邪外柬，腠理闭塞，卫阳被郁，必须用麻 ·
黄、桂枝重剂辛温发汗，才能使邪随汗解。而温热病的卫分证是风热袭表，并
非风寒外束，用辛温发汗法治疗不仅不能逐邪，，反而容易助热伤阴。正如吴鞠≤哮莹
通在《温病条辨》中所说：“温病忌汗，汗之不唯不解，反生它患……且汗为心
液，心阳受伤，必有神明内乱，谵语癫狂，内闭外脱之变。再，误汗虽日伤阳，汗
乃五液之一，未始不伤阴也……温病最善伤阴，用药又复伤阴，岂非为贼立帜
乎？此古来用伤寒法治温病之大错也。，”卫分证之所以忌寒凉重剂，是因为邪 ，
气在表，尚属轻浅阶段，如果一见其热，不分表里，就轻率地投人大剂寒凉清热
之品，必然导致寒凝郁遏，气机凝滞，反而使表邪不得宣泄。正如章虚谷注释
本篇第2t条¨．在表，初用辛凉轻剂”这句话所说：“温邪为阳……始初解表用辛 ．
凉，须避寒凝之品，恐遏其邪，反不易解也。”总之，叶天士用“汗之”二字，指出
了卫分证的治疗大法，又用“可也”二字，指出了治疗禁忌，文字精炼，寓意殊 ‘
深，发人深省。
吴鞫通总结叶天士的临床治疗经验，制银翘散一方（连翘、银花，、苦桔梗、
薄荷，竹叶、生甘草、芥穗、淡豆豉、牛蒡子、鲜苇根）收入<温病条辨》中，被为
后世所广泛应用，成为辛凉轻解的代表方荆。银翘散方中药物，大多数并非辛
凉之品，丽吴鞠通却称它为“辛凉平剂”，是因为方中以银花、连翘为君，二者
都是清凉而轻扬的药物，有轻宣表热之功。．芥穗与淡豆豉为臣，二者都是辛温
之药，有开郁散邪，宣畅肺气，通达腠理之效。以芥穗、淡豆豉的辛温，与银花、
下篇温病学名著选讲—一-l
厂—一刘景源温病学讲稿一
’ 连翘筹大队寒凉药物相配，是取其辛做透邪之长，而制其温燥伤津之弊。而且
方中清凉药物用量大而芥穗0淡豆豉之用量小，因而诸药相合，共同组成了辛
凉平和之剂。银翘散并非发汗之剂，但是它在清散之中就可以使郁解腠开，营
‘ 卫通畅，自然病解而汗出。而且这个方剂既可以清散表邪，又不耗伤正气，还
兼能清热保津，以防热邪灼阴，可以说是“在卫汗之可也”的代表方剂。正如
吴鞠通所说：“此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中，、下，无开门揖盗之
- 弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效，此叶天士立法，所以迥出诸家也。”
(2)“到气”与“才可清气” “到气”，是指温热病由卫分表热证发展到气
分里热证的阶段。它是温热邪气深入，正邪相争于里，影响脏腑功能，使之处
· 于亢奋状态所引起的一类证候6气分证涉及的范围相当广泛，病变部位或在
肺、或在胸膈、或在胃肠、或在肝胆等等。它的病机是邪气盛而正气不衰，正邪
相争激烈，所以呈现一派阳热有余的表现D气分证共同的临床表现是：身热不
· 恶寒，反恶热，口渴喜饮，舌红苔黄燥，脉数有力等。
气分证以里热炽盛为特点，治疗就应该根据《黄帝内经》“热者寒之”的原
则，选用寒凉药物以清泄里然，也就是叶天士所说的“清气”。但是清气药物
· 多属大寒之品，而气分证又多由卫分发展而来，如果在卫分证未罢的情况下，
盎‘过早使用大寒清气，反而容易寒凝郁遏，使表闭而邪气不能疏散。因此，叶天
飞彳厂考特别强调“到气才可清气”'用“到气”二字启示学者’务必辨清卫分表热与
气分里热两个不同阶段，切不可一见热证，不分表里，就使用大寒清气之品。
虽然仅有六个字，却语重心长，既明确指出了气分证的治疗大法，又指出了辨
证论治的重要性。 ’
气分证范围相当广泛，因此在运用清气法时，又必须针对邪气所在的不同
部位，选用相应的寒凉药物，使药到病除，邪退正安。气分证的用药虽然较为
广泛，但是总起来看可以归纳为辛寒清气与苦寒直折两大类。辛寒清气法，适
． 用于里热炽盛，蒸腾发越的证候．，临床表现是：壮热恶热，面赤，大汗出，渴喜冷
饮，喘急鼻煽，舌红苔黄燥，脉洪数。因为这种证候的特点是里热蒸腾，有发越
’ 外达的趋势，所以要用辛寒药物清其大热，并因势利导，透邪外出，代表方荆如
． 白虎汤（石膏、知母、粳米、生甘草）o吴鞠通在《温病条辨》中称白虎汤为“辛
凉重剂”，说它有“达热出表”之功，就是指它有辛透寒海的作用，能使蒸腾之
· 热内清外达而言。苦寒童折法，适用于里热郁闭，气机不宣的证候，临床表现
是：寒热往来，热重寒轻，或但热不寒，口苦而渴，胁痛．，干呕，心烦，小便短赤，
胸胁不舒或胁痛，舌红苔黄，脉弦数。因为这种证候的特点是里热郁闭，外达
无路，所以要用苦寒直折药物折热降泄，并配人行气宣郁之品，．以开郁宣气，使
郁热有外达之机，代表方剂如《温病条辨》中的黄连黄芩汤（黄连、黄芩、郁金、
L-
一下篇温病学名著选讲
一刘景源温病学讲稿—-]
豆豉）o
此外，在气分证过程中，由于高热伤津，肠燥津亏，可以形成燥屎与热邪互
结的肠腑热结之证，治疗要用苦寒攻下法。因为攻下法有攻下腑实燥结，泄除
热邪之功，所以从广义上说也可以列入清气法的范围之内，代表方剂如大承气 ’
汤（大黄、芒硝、枳实、厚朴）等。
(3)“人营”与“犹可透热转气” “入营．，，是指温热邪气深入营分，消耗
血中津液的阶段。叶天士在本篇第1条说：“心主血属营”可见营分证的病变 ．
部位在心。因为心包是心主的富城，所以温热病中心包的病变也属营分证范
畴。由于病理机制及临床表现的不同，营分证可以分为热灼营阴与热人心包
两种类型。
热灼营阴证的病机是营分热邪盛而血中津液耗伤，临床表现是：身热夜
甚，心烦躁扰，甚或时有谵狂，或斑点隐隐，口反不甚渴或竟不渴，舌红绛苔少
或无苔，脉细效。叶天士在本篇第4条中所说的“营分受热；则血液受劫，心 ·
神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐”，吴鞠通在<温病条辨>中所说的“太阴温病，
舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也”，都指出了热灼营阴的证候特
点。
热人心包证，多由手太阴肺的卫分或气分直接传人心包营分而致，就是Ⅱ1
天士在本篇第一条中所说的“温邪上受，苜先犯肺，逆传心包。”因为这个证至≤孛姜
是上焦太阴温病未顺传中焦阳明气分而直接传于心包营分，所以称为“逗
传”o因为邪气直犯心主，病势凶险，所以又称为“热陷心包”o如果由中焦阳
明气分或其它途径传人心包，就统称热人心包。热人心包证的病机是不仅营
热阴伤，而且有热痰蒙蔽心包，临床表现是：痰壅气粗，身热灼手，四肢厥逆，神 ，
昏谵语或昏馈不语，或四肢抽搐，舌蹇，色鲜绛苔黄燥，脉细滑数。叶天士在本
篇第14条中所说的“再论其热传营，舌色必绛。绛，深红色也……纯绛鲜泽
者，包络受病也……延之数日，或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”，吴鞠 ． +
通在《温病条辨》中所说的“邪人心包，舌蹇，肢厥”，都指出了热人心包的证候
特点。
营分证既然以营热盛而血中津液耗伤为主要特征，治疗当然就应该采用 ．
清营凉血，养阴生津的治法，而叶天士在本条却提出了“入营犹可透热转气，
如犀角、元参、羚羊角等物”的治法。从表面来看，未提清营养阴，所列举的药
物又没有透热转气作用，这里所说的治法似乎与证情不符，因而就应该追究原
委，探求叶天士的本意。把本条与本篇第4条所讲述的内容进行综合分析，前
后互参，叶天士的本意就可以了然于目了。叶天士在本篇第4条中阴确地指
出：“营分受热，则血液受劫……如从风热陷人者，用犀角、竹叶之属；如从湿
下篇温病学名著选讲—J
厂一刘景源温病学讲稿一
’ 热陷入者，犀角、花露之品，参人凉血清热方中。”由此可见，叶天士治疗营分
证是以“凉血清热”为大法，而透热转气，则是针对不同情况，选用相应的药
物，如透风热用竹叶．、透湿热用花露之类，配人清营凉血的方剂之中。从他在
‘ 这两条中所列举的药物来看，其中的犀角、羚羊角是清营凉血药，元参有养阴
降火的功效，三药共用，有清营凉血，养阴生津的作用。由此更可以看出，叶天
士确实是以清营养阴为治营分证的大法。 ．
‘ “入营犹可透热转气”，是说营分证虽然是热邪消耗血中津液的病变，但
是较之血分证却还属轻浅阶段，仍然有使营分的热邪透出气分而解的可能性，
因此还可以在清营养阴的同时，配入清泄气热，宣透气机的药物，使营分热邪
+ 有外达之机，透出气分而解。从“犹可”二字可以明确看出，叶天士是说透热
转气药可以配合使用，并非指营分证可以不必清营养阴而专用透热转气。治
疗营分证用清营养阴法很好理解，而且在第4条中已经讲过，而透热转气法却
· 含义颇深，所以叶天士的门人在笔录老师口述的过程中，特别记录了“犹可透
热转气”这句话，而省略了清营养阴之说。因为“透热转气”所用药物如竹叶、
花露之类，叶天士已经在第4条+中讲过了，所似在这里省略而未录。而在第4
· 条中虽然已经提出“凉血清热”法，却未列举出药物，所以其门人在这里将叶
302天士所列举的清营养阴药物“如犀角、元参、羚羊角等物”记录下来，致使“透
3汜
。~=。 热转气”法与所列举药物似乎相矛盾，而给后世留下了疑惑，以至于众说纷
1
． 纭，怀疑这句话有误。其实这一问题的产生，是由于叶天士门人在笔录老师的
口述时，只记录自己所不知而省略已知的内容，于是在文字上有所省略，这并
不是叶天士的说法有误，仔细阅读全篇，前后对照，就能全面领会叶天士的
原意。
叶天士之所以强调“透热转气”，是因为它在营分证的治疗中具有特殊意
义。热邪有从热势高的部位向热势低的部位传递的趋势，气分病位浅而营分
病位深，如果气分高热不除，就必然内逼入营。在气分热邪不解的情况下，即
使用清营的药物已经使营热减轻，而气分的热邪仍然可以再逼入营。可以说，
气热不解，则营热终不能除，特别是在气营两燔的情况下，更是如此。要想使
营热转出气分，必须以气热得清，气机通畅为前提，如果气机闭塞，热郁不宣，
营热就没有外达的出路。只有气热得清，气机通畅，营热才能发扬于外，透出
气分而解。所谓“透热转气”法，就是指用清泄气热，宣畅气机的药物，歼通门
径，使营分热邪外达，透转气分而解。凡是营分证而兼气热不解，气机不畅的
情况，都应该在清营的同时，配人清泄气热，宣畅气机的药物，给营分热邪找出
外泄的门路。导致气机不畅的原因很多，比如过服寒凉药而郁遏阳气、饮食积
滞、痰热内停、湿浊内聚、燥屎内结、瘀血内阻等等。在治疗上，就应该在清营
L． ＼ ‘
一下篇温病学名著选讲
二翔景源温病学讲稿—]
养阴的药物中，相应地配入宣阳行气、消食导滞、清化热痰、祛除湿邪、通下燥 ‘
结。活血行瘀等药物，使气毋畅通而营热外达，这些配伍方法都属透热转气法
的范畴。
治疗热灼营阴证，以吴鞠通<温病条辨》中的清营汤（犀角、生地、元参、竹 ‘
叶心、麦冬、丹参、黄连、银花、连翘）为代表方剂。方中用犀角，丹参、生地、麦
冬相配，以清营凉血，养阴生津，而用银花、连翘、竹叶轻清之品及黄连清透气
+分热邪，宣畅气机，使营热能透出气分而解，诸药相伍，共收清营养阴，透热转 ．
气之功。如果因热灼营阴，津亏液耗而导致膀胱水液粘滞，水热互结，除热伤，
营阴的见症外，又有小便短赤热痛的表现，，就用俞根初《：通俗伤寒论》中的导 ，
赤清心汤（鲜生地、辰茯神、细木通、辰砂染麦冬、粉丹皮、益元散、淡竹叶、莲 -
子心，、辰砂染灯心、莹白童便）o方中用生地、元参、麦冬、童便、丹皮、莲子心、
辰砂染灯心、辰茯神相配以清营养阴，清心安神，而以木通’、益元散、淡竹叶清
泄膀胱气分之热，通利小便，宣畅气机，透热转气。
|
