一例腰痛患者评估、治疗过程分享

整   理：李文斌   连云港长寿医院

诊疗者：孙大鹏 上海大鹏健康管理公司 

审   稿：杨红  重庆西南医院

一、主观资料：

（一）基本信息：*某，女，3*岁，职业:店长，住院/医保，既往功能水平:上班（导购员，需要久站）；兴趣爱好:无特殊爱好；家庭环境:小区，有电梯。

（二）主诉：右侧下肢肢体麻木5天。

（三）疼痛描述：

1、疼痛NRS评分：6分。

2、部位:右侧下肢后侧（麻）；左侧臀部（刺痛，会放射至外踝）。

3、深度：中层。

4、性质：麻痛。

5、初次出现情况：两天前骑电动车后出现右侧下肢麻木。

6、加重因素：坐位、站立。

7、缓解因素：平躺。

（四）病史资料：

1、现病史：患者4年前因工作劳累出现左侧下肢麻木疼痛，诊断为：“腰间盘突出”，中间介入过牵引与中医针灸推拿治疗，病情反复，两天前骑电动车后出现右侧下肢麻木，2019/7/17介入康复治疗。

2、既往史：腰间盘突出；跌倒史：无。

3、患者期望：减轻疼痛。

二、客观资料：

（一）影像学资料：核磁显示L4～L5腰间盘突出双侧有明显压迫。

三、评估过程：

（一）右侧直腿抬高试验（包括：股二头肌、半腱肌半膜肌张力对神经症状的影响检查）

结果：阳性，股二头肌、半腱肌半膜肌无张力影响。

（二）左侧直腿抬高试验（包括：股二头肌、半腱肌半膜肌张力对神经症状的影响检查）

结果：阳性，髋外展将股二头肌放置放松位后直腿抬高角度增加。

（三）长短腿测试：阴性。

（四）呼吸评估

结果：胸式呼吸，呼吸模式表浅，腹横肌无力，腹内压不足。

（五）双侧髋内外旋活动度测试：阴性。

（六）双侧托马斯试验：阴性。

（七）双侧翻身演示

结果：有疼痛，右侧较重。

（八）右侧髋外展及髋外旋主动测试

结果：触诊腰椎，活动时腰椎位移疼痛加剧。

（九）踝背屈肌力测试

结果：右侧减退、3+级。

（十）感觉检查

结果：双下肢远端本体感觉及浅感觉减退。

（十一）坐起演示（有疼痛）。

（十二）双侧坍塌试验：阳性。

（十三）神经根按压测试：阳性。

（十四）腹横肌激活下再次坐起，无痛；但左侧坐位疼痛未缓解。

（十五）右侧椎间孔打开右侧症状缓解，左侧椎间孔打开右侧症状加重。（右侧提示椎间盘突出压迫神经根，建议牵引治疗；左侧提示与神经根压迫相关性不大，判断更多由于肌肉损伤后拉长出现明显不适）

（十六）左侧屈髋内收动作，症状加重。

结果：提示左侧下肢外侧肌肉问题。

四、诊断

（一）临床诊断：腰间盘突出。

（二）康复诊断：无法无痛坐、站、步行。

（三）产生症状的原因分析：

1、右侧为神经根压迫症状，手法治疗有限，牵引处理。

2、左侧为软组织症状，松解股二头肌与臀小肌（疼痛区域表述为大腿侧方超过膝关节的疼痛）。

3、核心稳定差，腰椎不稳，功能活动引起疼痛。

五、治疗

（一）呼吸训练

1、抑制异常呼吸模式

2、激活膈肌学习腹式呼吸

3、呼吸中下肋骨的正确运动输入

4、腹横肌激活

5、加入功能性动作

（二）臀中小肌放松

坐起未缓解

（三）股二头肌松解治疗

治疗后，症状缓解，疼痛NRS评分：2分

诊疗思路总结

1、首先判断患者临床诊断（影像学资料结合直腿抬高测试、坍塌试验确定为腰椎间盘突出）；

2、测试股二头肌、半腱肌半膜肌张力影响（左侧股二头肌张力增高）；

3、功能展示（翻身坐起均有疼痛，坐位左侧疼痛加重）；

4、呼吸模式及核心稳定评估（由于患者仰卧位无症状且长期佩戴腰围推断腰椎稳定性不足）（呼吸模式异常；腹横肌无力）；

5、其他特殊测试检查；

6、肌力测试（踝背屈肌力下降）；

7、远端深浅感觉减退；

8、神经根按压测试L3-L4压迫；

9、坐起展示；

10、双侧椎间孔打开测试右侧缓解，左侧加重（右侧为神经根压迫症状，建议牵引；左侧为软组织症状）；

11、左侧髋内收时症状加重，怀疑左侧大腿外侧肌肉损伤；

12、怀疑臀中、小肌损伤，手法治疗后排除；

13、怀疑股二头肌损伤，手法治疗后确认。

治疗思路

1、右侧为神经根压迫症状，手法治疗有限，牵引处理。

2、左侧为软组织症状，松解股二头肌。

3、核心稳定差，腰椎不稳，建议增加核心激活训练。

4、结合功能训练。

诊疗者：孙大鹏           整理：李文斌

诊疗者简介：孙大鹏，第一届全国产后康复大会秘书长、国家卫生部认证康复治疗师、国家人力资源部认证中级推拿师、瑞士NMES技术国际二级导师认证、意大利米兰Takecare整骨学院认证、神经肌肉PNF技术认证、美式整脊技术认证、 拮抗肌松弛术国际认证、 MET技术国际认证、 美国Barral学院内脏松弛术国际认证、 美国Barral学院神经松弛术国际认证、 澳大利亚生物力学ICB矫形鞋垫技术认证、龙氏治脊技术认证。

整理者简介：李文斌，连云港长寿医院康复中心