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作者：杨 青 （浙江大学附属第一医院检验科，浙江杭州 310003） 关键词：少见细菌；美国临床和实验室标准化协会；药敏试验  001 乏养菌属和颗粒链菌属（即营养缺陷 链球菌或营养变异链球菌）  乏养菌属和颗粒链菌属是口腔中的正常菌群，也是引起感染性心内膜炎的重要致病菌，其发生率和病死率均超过其它草绿色链球菌和肠球菌引起的感染性心内膜炎，还可以引起眼部感染、中枢神经系统感染、持续性非卧床腹膜透析导致的腹膜炎、肌肉骨骼感染、脓毒性关节炎和隆胸手术相关感染。 来自呼吸道或伤口的分离株通常无需药敏试验，但来自无菌部位如血液、深部组织、植入的假体装置，特别是免疫缺陷患者，应进行药敏试验。乏养菌属和颗粒链球菌属对青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、大环内酯类均可出现耐药，尚未发现万古霉素耐药株。ermB 介导的核糖体甲基化酶和mefA 介导的泵出机制是导致大环内脂类耐药的主要原因。 1.1 抗菌药物选择和药敏试验要求 首选抗菌药物为青霉素、头孢噻肟或头孢曲松、万古霉素，药敏结果解释标准参考草绿色链球菌，见表1。  1.2 药敏报告的信息 （1）可采用E试验法，使用含血MH培养基补充0.001%盐酸吡哆醛。但万古霉素E试验结果高于微量肉汤稀释法，解释结果时需谨慎。 （2）青霉素联合庆大霉素是感染性心内膜炎通常推荐的治疗方案，对青霉素过敏或治疗失败的患者，可单用万古霉素或万古霉素联合庆大霉素或利福平治疗。需要注意的是尽管氨基糖苷类常用于联合治疗，但体外药敏试验不能预测其在体内的敏感性，故不建议检测氨基糖苷类的敏感性，对于严重的感染性心内膜炎患者，如瓣膜广泛损害导致血流动力学改变，早期的外科介入治疗可以提高治疗成功率。 002 明串珠菌属和片球菌属 明串珠菌属和片球菌属主要引起菌血症，对来自无菌部位标本如血液、深部组织尤其是来自免疫低下患者的分离株进行药敏试验。明串珠菌属和片球菌属对万古霉素、替考拉宁高度耐药，对克林霉素、红霉素通常敏感，青霉素对多数菌株MIC＜ 0.5 mg/L ；头孢曲松对无色藻菌属MIC1 ～＞ 128 mg/L，而对片球菌属MIC 通常＞ 16 mg/L，对环丙沙星耐药。 2.1 抗菌药物选择和药敏试验要求 首选抗菌药物青霉素或氨苄西林，药敏结果解释标准参照肠球菌，见表 2。 2.2 药敏报告的信息 （1）无色藻菌属和片球菌属对万古霉素天然耐药，无需常规检测。无色藻菌属对碳青霉烯类和头孢菌素类有耐药报道。 （2）严重感染如感染性心内膜炎，需青霉素类联合氨基糖苷类治疗。  003 气球菌属 脲气球菌常分离自老年女性患者的尿液标本，是否为尿路感染的病原菌尚未明确，脲气球菌和其它气球菌可引起侵袭性感染包括心内膜炎、淋巴腺炎和腹膜炎。对来自无菌部位标本如血液、深部组织尤其是来自免疫低下患者的分离株进行药敏试验。 气球菌通常对β 内酰胺类、利奈唑胺和万古霉素敏感，血色气球菌和浅绿气球菌对氟喹诺酮类可出现耐药，与靶位点gyrA 或parC 突变有关，通常表现为左氧氟沙星耐药。 3.1 抗菌药物选择和药敏试验要求 首选抗菌药物青霉素、头孢曲松或头孢噻肟、万古霉素，药敏结果解释标准除甲氧苄啶- 磺胺甲唑参考葡萄球菌属外，其余均参考草绿色链球菌，折点仅适用于脲气球菌、浅绿气球菌、血色气球菌，见表3。 （1）对青霉素或氨苄西林中敏菌株需联合氨基糖苷类治疗。 （2）脲气球菌对甲氧苄啶-磺胺甲唑体外通常敏感，但体内敏感性取决于尿液中叶酸的浓度（与患者饮食有关），因此对脲气球菌不报告甲氧苄啶-磺胺甲唑。  004 孪生球菌属 孪生球菌属可引起心内膜炎、胸膜炎、脑脓肿以及假体感染，对来自无菌部位标本如血液、深部组织尤其是来自免疫低下患者的分离株进行药敏试验。 4.1 抗菌药物选择和药敏试验要求 首选抗菌药物青霉素、头孢曲松或头孢噻肟、万古霉素，溶血孪生球菌在需氧环境下生长良好，而麻疹孪生球菌药敏为兼性厌氧菌，大部分菌株在含血培养基上生长缓慢，孵育48 h 可充分生长，结果解释标准参考草绿色链球菌，见表4。 4.2 药敏报告的信息 有限的资料表明孪生球菌对大部分抗菌药物包括青霉素都很敏感。  005 乳球菌属 乳球菌属可以引起心内膜炎、免疫缺陷患者的败血症、骨髓炎、椎间盘炎、腹膜炎、肝脓肿、非结石性胆囊炎和人工关节感染，对来自无菌部位的分离株进行药敏试验。 5.1 抗菌药物选择和药敏试验要求 首选抗菌药物青霉素或氨苄西林、头孢曲松、万古霉素、红霉素和克林霉素。结果解释标准见表5。 5.2 药敏报告的信息 （1）格氏乳球菌对克林霉素天然耐药。 （2）青霉素或氨苄西林、头孢曲松和万古霉素治疗乳球菌属引起的严重感染如心内膜炎，应联合氨基糖苷类。  006 微球菌属 微球菌是人类皮肤上的正常定植菌，很少引起人类感染，临床标本中分离出微球菌多数为污染，但也可引起免疫功能不全患者的心内膜炎、肺炎和脓毒血症，多次血培养阳性或假体植入物分离菌需进行药敏试验。 6.1 抗菌药物选择和药敏试验要求 首选抗菌药物青霉素、万古霉素，结果解释标准参考葡萄球菌，见表6。 6.2 药敏报告的信息 （1）该药敏标准也可用于库克菌、涅斯捷连科菌属、皮生球菌属、皮肤球菌属。 （2）微球菌可以对β内酰胺类和红霉素耐药。 007 棒杆菌属（包括白喉棒状杆菌）及其 它棒状杆菌 棒杆菌是人类皮肤和黏膜的正常寄生菌，也可引起伤口感染、菌血症、尿路感染、呼吸道感染等。杰克棒杆菌、解脲棒杆菌、无枝菌酸棒杆菌和耐受棒杆菌通常表现为多重耐药，对β 内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素、克林霉素均可出现耐药，对替考拉宁、万古霉素敏感。来自无菌部位标本如多套血液阳性、深部组织、植入假体装置的分离株，特别是免疫缺陷患者，应进行药敏试验。其它棒状杆菌包括隐秘杆菌属、节杆菌属、短杆菌属、纤维单胞菌属、纤维微菌属、皮杆菌属、微杆菌属、厄氏菌属、苏黎世菌属、利夫森菌属、罗氏菌属（不包括黏滑罗氏菌）、储珀菌属（Trueperella）。 7.1 抗菌药物选择和药敏试验要求 首选抗菌药物为青霉素、万古霉素、庆大霉素、红霉素，青霉素、头孢菌素折点参照链球菌，利奈唑胺参照肠球菌属，其余（不包括红霉素）参照葡萄球菌，见表7。 7.2 药敏报告的信息 （1）孵育24 h可报告结果，但β内酰胺类如敏感应继续孵育至48 h才能报告。 （2）部分菌株如亲脂性棒状杆菌(C.kroppenstedtii、C.tuberculostearicum) 、hatanonsis微杆菌、oleivorans微杆菌在该药敏条件下生长可能不充分，不适合采用该判断标准。 （3）有限的资料显示Auritidibacter、短小杆菌属(Curtobacterium)、微杆菌属(Exiguobacterium)、创伤杆菌属(Helcobacillus)、Janibacter、Knoellia、假棍状杆菌属(Pseudoclavibacter)也可参照棒杆菌属药敏方法。 （4）下列无芽孢革兰阳性杆菌（非棒状）：耐氧的放线菌（牛放线菌、欧洲放线菌、格雷文尼放线菌、约翰逊放线菌、内氏放线菌、纽氏放线菌、龋齿放线菌、口腔放线菌群、雷丁放线菌、苏黎世放线菌、泌尿生殖道放线菌、黏放线菌）、耐氧的双歧杆菌（斯卡多维双歧杆菌、tsurumense双歧杆菌）和Varibaculum属参照该药敏方法也可获得可靠的结果，其它放线菌（如牙齿放线菌、衣氏放线菌）、放线杆菌属、龋齿罗氏菌应采用厌氧环境。 （5）棒杆菌属对达托霉素敏感，其它棒状杆菌有报道耐药菌株。 008 猪红斑丹毒丝菌 丹毒丝菌中只有猪红斑丹毒丝菌可引起人类感染，主要是类丹毒，表现为局部蜂窝织炎，也可播散表现为心内膜炎且预后不良。 青霉素或氨苄西林可用于治疗局部和全身性丹毒丝菌感染，迄今未发现对广谱头孢菌素和氟喹诺酮类耐药株，对红霉素、克林霉素、达托霉素、亚胺培南和四环素均敏感。猪红斑丹毒丝菌对万古霉素、氨基糖苷类天然耐药，对甲氧苄啶- 磺胺甲唑很少敏感。 8.1 抗菌药物选择和药敏试验要求 首选抗菌药物为青霉素或氨苄西林，环丙沙星折点参照葡萄球菌，其它药物参照链球菌，见表 8。 8.2 药敏报告的信息 （1）猪红斑丹毒丝菌为苛养菌，在血平板或巧克力平板上空气环境下孵育24 h形成针尖样菌落，需孵育1～3 d。 （2）猪红斑丹毒丝菌通常无需进行药敏试验，对万古霉素和氨基糖苷类天然耐药，准确鉴定菌种非常关键。 （3）如患者青霉素过敏，需测定红霉素和克林霉素敏感性。 009 产单核细胞李斯特菌 产单核细胞李斯特菌主要通过污染的食品感染人类，在成人中主要引起原发性脓毒血症、脑膜炎和脑炎，病死率高达50%，也有少量报道可引起心内膜炎、心包炎、关节炎、骨髓炎、肺部感染等。产单核细胞李斯特菌可通过胎盘感染胎儿，造成流产、死胎、早产。 治疗李斯特菌病最有效的抗菌药物是氨苄西林或阿莫西林，对青霉素过敏患者推荐使用甲氧苄啶- 磺胺甲唑。体外药敏显示，莫西沙星比阿莫西林杀菌效应更强，可作为一个有价值的替代药物。治疗产单核细胞李斯特菌感染通常无需药敏试验，对于怀疑治疗失败、罹患严重疾病及青霉素过敏患者可进行药敏试验。 9.1 抗菌药物选择和药敏试验要求 首选抗菌药物青霉素或氨苄西林、甲氧苄啶- 磺胺甲唑，药敏结果解释标准见表9。 9.2 药敏报告的信息 （1）产单核细胞李斯特菌对头孢菌素、磷霉素和夫西地酸天然耐药，即使体外敏感，体内亦无效。 （2）产单核细胞李斯特菌对利奈唑胺、达托霉素、替加环素、万古霉素、大环内酯类体外均敏感。 （3）氨基糖苷类联合氨基青霉素常用于李斯特菌病的治疗，但有文献报道联合庆大霉素并不能减少李斯特菌病早期或晚期的死亡率。 010 乳杆菌属 乳杆菌属是益生菌，但也可引起严重的感染，尤其是免疫低下患者。乳杆菌最常见的感染为菌血症和心内膜炎，且病死率较高，有基础疾病患者血培养中单独或与其它微生物一起分离到乳杆菌可能都具有临床意义，经口入血是主要的途径。乳杆菌也与龋齿的进展恶化有关。对来自无菌部位标本如血液、深部组织的分离株进行药敏试验。 10.1 抗菌药物选择和药敏试验要求 首选抗菌药物青霉素或氨苄西林，利奈唑胺、万古霉素折点参照葡萄球菌，其它药物（除外克林霉素、亚胺培南、美罗培南）参照肠球菌，药敏结果解释标准见表10。 10.2 药敏报告的信息 （1）大部分菌株苛养， 需在含血培养基5%CO2环境下孵育24～48 h，分离自阴道的菌株（如卷曲乳杆菌、加氏乳杆菌、惰性乳杆菌、詹氏乳杆菌）在5%CO2环境下不易生长，需要厌氧环境才能生长。 （2）在有氧环境下生长良好的菌种如干酪乳杆菌、发酵乳杆菌、植物乳杆菌、罗氏乳杆菌（Lactobacillus reuteri）、鼠李糖乳杆菌、唾液乳杆菌、阴道乳杆菌（Lactobacillus vaginalis）、玉米乳杆菌（Lactobacillus zeae）对万古霉素天然耐药，特别需要注意的是鼠李糖乳杆菌是临床标本中最常见的乳杆菌。噬酸乳杆菌（Lactobacillus acidophilus）、卷曲乳杆菌、加氏乳杆菌、惰性乳杆菌、詹氏乳杆菌、约翰逊乳杆菌、Lactobacillus lactis对万古霉素敏感。 011 需氧芽孢杆菌属（不包括炭疽芽孢杆 菌）及相关菌属 由需氧芽孢杆菌（非炭疽芽孢杆菌）引起的感染相对罕见，通常是由于芽孢污染伤口、手术部位或医疗器械等导致，但蜡样芽孢杆菌最常与食源性疾病相关，也可引起局部感染（如眼、皮肤、伤口）和系统性感染（菌血症、脓毒症、脑膜炎、腹膜炎、心内膜炎、呼吸道及泌尿道感染），系统感染最常见于免疫功能受损患者。不同菌种对药物敏感性差异较大，因此对分离自无菌部位标本如血液（多套阳性）、深部组织、植入假体装置等菌株需要药敏试验，特别是来自免疫缺陷患者菌株。 11.1 抗菌药物选择和药敏试验要求 首选抗菌药物万古霉素、氟喹诺酮类、克林霉素，药敏结果解释标准参考葡萄球菌，见表11。 11.2 药敏报告的信息 （1）相关菌属包括短杆菌属、科恩菌属（ C o h n e l l a ） 、赖氨酸芽孢杆菌属（Ly s i n i b a c i l l u ） 、类芽孢杆菌属（ P a e n i b a c i l l u ） 、芽孢乳杆菌属（Sporolactobacillus）。 （2）蜡样芽孢杆菌和苏云金芽孢杆菌产青霉素酶和广谱β内酰胺酶，通常对青霉素和头孢菌素类耐药，对万古霉素、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类敏感，其它菌种对青霉素和头孢菌素耐药不常见。 （3）该属细菌检测β内酰胺酶通常不可靠。 012 卡他莫拉菌 卡他莫拉菌是儿童上呼吸道常见的共生菌，但不是成人上呼吸道的共生菌，可以引起鼻窦炎、中耳炎、下呼吸道感染。通常无需药敏试验，但严重感染患者或出于流行病学监测目的可进行药敏。 12.1 抗菌药物选择和药敏试验要求 CLSI 推荐首选抗菌药物为阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛和甲氧苄啶- 磺胺甲噁唑，折点参照嗜血杆菌，结果解释标准见表12。 12.2 药敏报告的信息 （1）超过90%的卡他莫拉菌产染色体介导的β内酰胺酶，主要是BRO-1型，少部分为BRO-2型，介导青霉素、阿莫西林、氨苄西林耐药，氨苄西林、青霉素对部分产BRO-2型菌株MIC≤0.5 mg/L，可用nitrocefin检测β内酰胺酶。 （2）卡他莫拉菌对青霉素、阿莫西林、氨苄西林等不耐酶青霉素耐药，对四环素、甲氧苄啶 - 磺胺甲噁唑有获得性耐药的报道，对大环内酯类耐药罕见。 （3）利福平不能单用。 013 HACEK细菌群（包括凝聚杆菌属、 心杆菌属、侵蚀艾肯菌、金氏杆菌属） HACEK 细菌群是引起心内膜炎的重要病原菌，通常引起左侧的天然或人工瓣膜大赘生物的形成，造成频繁栓塞，还可引起骨和关节感染。对来自无菌部位标本如血液、深部组织、植入假体装置的分离株，特别是免疫缺陷患者，或者患者不能耐受经验性β 内酰胺类抗生素治疗方案时，需要进行药敏试验。 13.1 抗菌药物选择和药敏试验要求 首选抗菌药物为氨苄西林、阿莫西林-克拉维酸、头孢噻肟或头孢曲松、亚胺培南、环丙沙星或左氧氟沙星、青霉素、甲氧苄啶- 磺胺甲噁唑，HACEK 细菌群营养要求非常高，生长缓慢，在血平板或巧克力平板CO2 环境下需孵育24 ～ 48 h，部分菌株在含2.5% ～ 5% 裂解马血的阳离子调节MH 肉汤中生长不良，凝聚杆菌属在HTM 肉汤中生长更佳，侵蚀艾肯菌也可使用布氏肉汤，补充维生素K1、氯化血红素和5% 裂解马血。药敏试验过程中，如果阳性生长对照孔生长不充分，应拒绝报告药敏结果。药敏结果解释标准见表13。 13.2 药敏报告的信息 （1）分离自咬伤部位的艾肯菌，对阿莫西林 - 克拉维酸高度敏感，无需药敏试验。 （2）推荐对所有HACEK细菌群常规检测β内酰胺酶，阳性提示青霉素、氨苄西林、阿莫西林耐药，酶活性能被克拉维酸抑制，也有部分菌株因非产酶机制导致对氨苄西林耐药，β内酰胺酶可以阴性。 （3）HACEK细菌群体外对广谱头孢菌素和氟喹诺酮类均敏感，有报道伴放线凝聚杆菌对大环内酯、氨基糖苷类有耐药株。 （4）利福平不单用。 014 气单胞菌属 气单胞菌属可引起人类各种感染如胃肠炎、伤口感染、蜂窝织炎、菌血症、溶血性尿毒症综合征、烧伤相关脓毒症、呼吸道感染、会厌炎，其中又以豚鼠气单胞菌、嗜水气单胞菌、维氏气单胞菌温和生物变种最为常见，绝大多数药敏数据均来自这3 种菌株。 气单胞菌主要产3 种染色体介导的β内酰胺酶：金属β 内酰胺酶、诱导型头孢菌素酶、青霉素酶，近年来超广谱β 内酰胺酶（ESBL）的发生率有所增加。气单胞菌中最常见的金属酶为CphA，也有报道部分菌株产ImiS、IMP-19、VIM 型金属酶。CphA 主要存在于嗜水气单胞菌、维氏气单胞菌和简氏气单胞菌，豚鼠气单胞菌中未有报道，只水解碳青霉烯类，不水解青霉素和头孢菌素类，常规药敏方法（EDTA双纸片法、E 试验、琼脂稀释法）不易检测出产酶株。临床使用碳青霉烯类治疗气单胞菌感染时，有必要进行改良Hodge 试验或提高药敏试验接种菌量，以便检出产酶株。常规药敏方法同样不易检测产AmpC 酶和ESBL 菌株，在接受头孢菌素治疗时应注意耐药性的变化。 14.1 抗菌药物选择和药敏试验要求 首选抗菌药物第三代或第四代头孢菌素、氟喹诺酮类、甲氧苄啶- 磺胺甲唑，药敏结果解释标准参考肠杆菌科细菌，见表14。 14.2 药敏报告的信息 （1）气单胞菌引起的腹泻常为自限性，无需抗菌药物治疗，通常只对肠道外的分离菌株进行药敏试验。 （2）气单胞菌属对氨苄西林、头孢唑林、阿莫西林- 克拉维酸耐药。 015 弧菌属（包括霍乱弧菌） 弧菌属细菌普遍存在于水生环境中，可以引起腹泻、软组织感染（蜂窝织炎和坏死性肌膜炎）、败血症、眼及耳感染。多数情况下只对来自肠道外的分离菌株进行药敏试验，弧菌属（包括霍乱弧菌）引起的腹泻通常无需抗菌药物治疗，但使用抗菌药物可以缩短病程和减轻疾病的严重程度。 15.1 抗菌药物选择和药敏试验要求 霍乱弧菌首选抗菌药物包括氨苄西林、阿奇霉素、四环素或多西环素、甲氧苄啶- 磺胺甲噁唑、磺胺类和氯霉素，其它弧菌包括头孢噻肟、头孢他啶、氟喹诺酮类、四环素或多西环素，药敏结果解释标准除阿奇霉素（参考葡萄球菌）外，均参考肠杆菌科细菌，应注意接种液必须用0.85% NaCl 溶液配制，以保证大多数弧菌能在MHA 和CAMHB 生长，见表15。 15.2 药敏报告的信息 （1）阿莫西林- 克拉维酸用于除霍乱弧菌外的弧菌，阿奇霉素、多西环素、磺胺类、氯霉素药敏解释标准仅适用于霍乱弧菌；四环素结果可以预测霍乱弧菌对多西环素的敏感性，多西环素纸片扩散法药敏结果不可靠，与MIC 相关性较小。 （2）应用阿奇霉素治疗霍乱患者，细菌清除率高，而应用环丙沙星治疗，尽管体外药敏提示均敏感（MIC50 为0.25 mg/L），但细菌学清除率低，表明以MIC ≤ 1 mg/L 为环丙沙星敏感折点，不足以筛选出耐药突变株。 （3）嗜盐弧菌常对磺胺类、青霉素类、头孢噻吩和头孢呋辛耐药。 （4）创伤弧菌对氨苄西林、四环素、环丙沙星敏感，米诺环素联合头孢噻肟或环丙沙星表现为协同杀菌作用，推荐米诺环素联合头孢他啶治疗创伤弧菌引起的感染。 016 空肠弯曲菌/大肠弯曲菌 空肠弯曲菌和大肠弯曲菌是细菌性肠胃炎的常见病原菌，还可引起肠道外感染如菌血症、胆囊炎、胰腺炎、肾炎、尿路感染、腹膜炎、心肌炎和局部感染（包括脑膜炎、化脓性关节炎和脓肿），空肠弯曲菌是格林巴雷综合征的病因。药敏试验目的主要用于流行病学监测，或针对经久不愈、严重患者。 16.1 抗菌药物选择和药敏试验要求 首选抗菌药物红霉素、环丙沙星。空肠弯曲菌/ 大肠弯曲菌为苛养菌，在含5% 绵羊血的MH 培养基，微需氧环境下生长。微需氧环境推荐使用压缩气体培养箱， 也可使用微需氧气体发生袋。血平板应预孵育以保持表面干燥（20 ～ 25℃孵育过夜，或35℃ 15 min），药敏结果解释标准见表16。 16.2 药敏报告的信息 （1）空肠弯曲菌/大肠弯曲菌对红霉素耐药率较低，其耐药机制通常由23S rRNA基因突变所致，红霉素敏感率可预测阿奇霉素的敏感率。 （2）空肠弯曲菌/大肠弯曲菌对氟喹诺酮类耐药性不同地区差异较大，使用环丙沙星治疗过程中可发生耐药。 （3）空肠弯曲菌/大肠弯曲菌对β内酰胺类、青霉素和窄谱头孢菌素耐药，但亚胺培南有很好的抗菌活性。 017 幽门螺杆菌 幽门螺杆菌是消化性溃疡的主要病因和胃癌的高风险因素，根治幽门螺杆菌感染，应对胃活检样本分离株进行药敏试验，特别是克拉霉素，其体外药敏与临床疗效密切相关。 17.1 抗菌药物选择和药敏试验要求 CLSI 推荐琼脂稀释法仅提供了克拉霉素的药敏折点，EUCAST 亦推荐采用琼脂稀释法，使用含10% 马血的MH 琼脂，菌液浓度为3.0 ～ 4.0 麦氏浊度单位( 相当于108 ～ 109 CFU/mL)，还提供了阿莫西林、左氧氟沙星、克拉霉素、甲硝唑、利福平和四环素的解释标准，其折点基于流行病学折点（ECV），用于区分野生株和敏感性降低菌株，见表17。 亦可采用E 试验法，与琼脂稀释法相关性好，纸片扩散法克拉霉素（15 μg）抑菌圈直径＜ 17 mm，提示菌株耐药。配制含血MH 平板，应使用陈旧羊血（≥ 2 周），新鲜血液现配制的平板不能立即使用（部分菌株生长不良），最好冰箱保存3 d 以上使用。 17.2 药敏报告的信息 （1）应用克拉霉素的折点，是假定克拉霉素与质子泵抑制剂合用，同时还联合其它一种或几种抗菌药物。 （2）甲硝唑体外药敏试验并不可靠，耐药并不能预测治疗失败，CLSI 不推荐检测。 （3）幽门螺杆菌对糖肽类、多黏菌素、萘啶酸、甲氧苄啶- 磺胺甲唑天然耐药。 （4）23S rRNA V 区点突变是幽门螺杆菌对克拉霉素耐药的主要机制。已报道的突变位点有A2143G、 A2142G、A2142C、G2115A 和G2141A， 其中又以A2143G、A2142G 最为常见。对阿莫西林耐药与PBP1（青霉素结合蛋白）突变有关。gyrA突变是幽门螺杆菌对氟喹诺酮类耐药的主要原因。 018 巴斯德菌属 多杀巴斯德菌是巴斯德菌属中最常见的菌种，引起人类伤口和软组织感染，也可引起脑膜炎、透析相关性腹膜炎、心内膜炎、骨髓炎、泌尿道感染和败血症。分离自咬伤部位的巴斯德菌属菌株，通常无需药敏试验，因为这些标本中往往还存在其它细菌，经验性治疗伤口感染的药物对多杀巴斯德菌同样有效。对来自无菌部位如血液、深部组织、植入假体装置以及呼吸道标本，特别是免疫缺陷患者，需要药敏试验。 18.1 抗菌药物选择和药敏试验要求 首选抗菌药物为青霉素、阿莫西林-克拉维酸、头孢曲松、四环素、大环内酯类、氟喹诺酮类和甲氧苄啶- 磺胺甲噁唑，药敏结果解释标准见表18。 18.2 药敏报告的信息 （1）巴斯德菌对青霉素、广谱头孢菌素、四环素类、喹诺酮类、甲氧苄啶- 磺胺甲噁唑和阿奇霉素敏感，对红霉素可以耐药。 （2）巴斯德菌产β 内酰胺酶非常罕见，氨苄西林、阿莫西林、青霉素对产酶株MIC超过0.5 mg/L，酶活性能被克拉维酸抑制。对呼吸道或无菌部位分离株建议采用Nitrocefin 检测β 内酰胺酶。 （3）纸片扩散法不能获得满意结果的菌株建议采用微量肉汤稀释法。 019 潜在生物恐怖病原菌（炭疽芽孢杆菌、鼠疫耶尔森菌、鼻疽伯克霍尔德菌、类鼻疽伯克霍尔德菌、土拉弗朗西斯菌和布鲁菌） 当鉴定有可能为：炭疽芽孢杆菌、鼠疫耶尔森菌、鼻疽伯克霍尔德菌、类鼻疽伯克霍尔德菌、布鲁菌或土拉弗朗西斯菌，应及时通知相关部门。确认这些菌株可能需要做专门的特殊试验，只有在参考实验室或公共卫生实验室才能做。大部分潜在生物恐怖病原菌对经验性治疗有效，对自然疫区分离的菌株通常无需药敏试验，但也可能存在散发的耐药菌株以及在生物恐怖事件中被工程化的耐药菌株。 19.1 抗菌药物选择和药敏试验要求 推荐首选抗菌药物，炭疽芽孢杆菌：青霉素（可以预测阿莫西林）、多西环素、四环素、环丙沙星；鼠疫耶尔森菌：庆大霉素、链霉素、多西环素、四环素、环丙沙星、甲氧苄啶- 磺胺甲噁唑、氯霉素；鼻疽伯克霍尔德：头孢他啶、亚胺培南、多西环素、四环素；类鼻疽伯克霍尔德菌：阿莫西林- 克拉维酸、头孢他啶、亚胺培南、多西环素、四环素、甲氧苄啶- 磺胺甲噁唑；土拉弗朗西斯菌：庆大霉素、链霉素、多西环素、四环素、环丙沙星或左氧氟沙星、氯霉素；布鲁菌：庆大霉素、链霉素、多西环素、四环素、甲氧苄啶- 磺胺甲唑，药敏结果解释标准见表19。 19.2 药敏报告的信息 （1）药敏试验必须在二级生物安全水平以上的实验室进行，对于极易产生气溶胶的操作建议在三级生物安全水平实验室进行。 （2）炭疽芽孢杆菌的药敏方法和结果解释不适用于其它需氧芽孢杆菌。炭疽芽孢杆菌可能含诱导性β 内酰胺酶，导致青霉素和头孢菌素耐药，常规β 内酰胺酶试验结果不可靠，青霉素仅推荐用于低细菌载量孕妇和儿童患者的预防用药。 （3）体外药敏试验显示β 内酰胺类对鼠疫耶尔森菌有活性，但对动物感染模型效果不佳，对鼠疫耶尔森菌应报告β 内酰胺类耐药。 （4）土拉弗朗西斯菌产β 内酰胺酶，对β内酰胺类包括头孢菌素、碳青霉烯类耐药，对氨基糖苷类、四环素类、氟喹诺酮类、氯霉素尚未发现有耐药株。 （5）部分布鲁菌特别是流产布鲁氏菌需要5%CO2 才能生长良好，但将肉汤在CO2 环境中孵育会升高氨基糖苷类的MIC 值，降低四环素类的MIC 值，通常相差1 个稀释度，因此如在CO2 环境中孵育，链霉素的敏感折点从8 mg/L 调整为16 mg/L。 020 黏滑罗氏菌 黏滑罗氏菌可能会引起心内膜炎、菌血症，对来自无菌部位标本如血液、深部组织、植入假体装置的分离株，特别是免疫力低下患者，应进行药敏试验。 20.1 抗菌药物选择和药敏试验要求 首选抗菌药物青霉素、万古霉素，药敏结果解释标准见表20。 20.2 药敏报告的信息 （1）部分黏滑罗氏菌在阳离子调节MH 肉汤上生长良好，可以使用该培养基。 （2）黏滑罗氏菌可以对β 内酰胺类、红霉素、克林霉素、氟喹诺酮类耐药。 021 诺卡菌及其它需氧放线菌 诺卡菌感染通常由创伤侵入或吸入引起，后者好发于免疫功能低下患者，并在肺部形成感染灶，也可引起肺外感染，脑部是最常见的继发感染部位。对所有可能有临床意义的诺卡菌均需进行药敏试验。 21.1 抗菌药物选择和药敏试验要求 首选药物为阿米卡星、阿莫西林- 克拉维酸、头孢曲松、环丙沙星、克拉霉素、亚胺培南、利奈唑胺、米诺环素、莫西沙星、甲氧苄啶- 磺胺甲噁唑、妥布霉素；二线抗菌药物为头孢吡肟、头孢噻肟、多西环素，结果解释标准见表21。诺卡菌特定菌种预期药敏结果见表22。 21.2 药敏报告的信息 （1）磺胺类80% 抑制即可，也可以采用纸片法：250 μg 磺胺异唑纸片，孵育72 h，解释标准≥ 35 mm 敏感，≤ 15 mm 耐药，16 ～ 34 结果不确定，当纸片法和MIC 结果不符合时，建议复查。大部分诺卡菌对磺胺类敏感，耐药结果慎重解释。 （2）也可推测性用于除马红球菌外的其它红球菌属、冢村菌属（Tsukamurella）、戈登菌属（Gordonia）、链霉菌属（Streptomyces） （3）马红球菌孵育24 h，折点参照金黄色葡萄球菌，除上述药物外还包括万古霉素和利福平。 （4）如果生长对照孔生长不充分，可以继续孵育至5 d（如星形诺卡菌），冢村菌属部分菌株孵育24 ～ 48 h。 （5）实际药敏结果与特定菌种预期药敏结果不同时， 应将菌株送至参考实验室复核。
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