踝关节外侧副韧带损伤的MRI诊断

踝关节外侧副韧带损伤是最常见的运动损伤之一。踝关节韧带损伤的影像学诊断高度依赖于MRI。踝关节外侧韧带由距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带组成，其中距腓前韧带、跟腓韧带最易损伤。

距腓前韧带起自外踝前缘，向前下斜行止于距骨颈外侧面，厚2～2.5mm。中立位时距腓前韧带与足的长轴平行，与小腿的长轴垂直。主要作用是限制距骨前移。

跟腓韧带起自外踝尖，向后下斜行止于跟骨外侧面，位于腓骨长短肌腱的深方。主要作用是限制跟骨的内翻。

距腓后韧带起自外踝后部的外踝窝，水平向后止于距骨后外侧突，是3束中最强壮的1束。主要作用是限制距骨后移。

踝关节轴位示距腓前韧带、距腓后韧带。距腓前韧带正常显示为均匀的低信号，很少有积液信号包绕；距腓后韧带因其韧带纤维束与脂肪组织交织，正常显示为低信号、高信号相间的混杂信号。

冠状位显示距腓后韧带呈明暗相间的混杂信号。

图中所示双直箭头标识即轴位跟腓韧带走行，其位于腓侧肌腱内侧，呈均匀低信号。

图中所示箭头位置即跟腓韧带（连续3个冠状层面）

三、踝关节外侧副韧带损伤影像学诊断

1.外踝扭伤占踝关节运动相关创伤的16%-21%

2.距腓前韧带是最薄弱的韧带，最易发生撕裂

3.常伴有跟腓韧带损伤，距腓后韧带因其相对强壮，同时损伤的几率较小。

踝关节韧带急性撕裂表现：

1、完全撕裂（韧带正常形态信号消失）

2、分离（韧带不连续）

3、韧带不规则（形态异常）

4、增厚或变薄（大小/粗细异常）

5、韧带周围脂肪层消失（边缘轮廓异常）

6、软组织内积液或韧带周围水肿

7、距骨挫伤（骨髓水肿）

踝关节外侧韧带慢性损伤的MRI表现：

1、韧带增厚（纤维组织增生）

2、变薄（反复牵拉变细）

3、延长（反复牵所致）

4、波浪形外观

5、不规则形轮廓

踝关节慢性外侧韧带损伤通常不伴有骨髓、软组织内残留的水肿或血肿。这是与急性损伤的重要鉴别点。

轴位T2WI 显示距腓前韧带明显增厚，形态不规则，韧带信号混杂，以稍高信号为著。

T1WI 显示距腓前韧带呈不规则波浪状形态，韧带信号混杂。

ATFL慢性损伤呈不规则波浪状形态，韧带信号虽然呈正常的均匀低信号，但形态明显增粗。

图示左上角为连续三层冠状位跟腓韧带损伤图像（星号标记），韧带呈明显较高信号。右下角图像为连续三层冠状位跟腓韧带正常图像，韧带为信号均匀一致的低信号（黑箭头标记）。

左图为跟腓韧带慢性损伤，跟腓韧带明显增粗，信号尚均匀。右图为正常跟腓韧带。

四、踝关节外侧副韧带损伤机制 

旋后损伤是最常见损伤机制：踝关节的旋后损伤时距腓前韧带断裂最先断裂；如果损伤暴力持续，跟腓韧带随后断裂；距腓后韧带很少发生断裂。单纯内翻损伤也可导致外侧副韧带断裂。

五、踝关节外侧副韧带损伤病理

损伤病理：由于韧带实际是关节囊的增厚部分，又构成腓骨肌腱纤维鞘的底部，所以韧带断裂多同时合并踝关节和腓骨肌腱鞘内积血。当韧带完全断裂时，关节腔与腓骨肌腱鞘相通，按压积血的关节腔会导致腓骨肌腱鞘膨起，此点对韧带完全断裂具有诊断意义。根据韧带断裂程度不同，可将损伤分为3度。I度损伤是指韧带拉伤，关节无不稳定。II度损伤是指韧带部分断裂，轻度不稳定；韧带完全断裂为III度损伤，同时合并明显的不稳定。

六、踝关节外侧韧带影像检查

踝关节外侧韧带影像检查  包括踝关节X线、关节造影和MRI。

（1）X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。应力位可用来判断外侧副韧带损伤的程度。内翻应力位X线检查可测量距骨倾斜角，如果倾斜角较对侧大于5度，提示外侧副韧带断裂。前抽屉应力位X线检查可测量距骨前移距离，正常踝关节距骨前移距离不超过3mm，如果距骨前移距离大于3mm，提示外侧副韧带断裂。前抽屉应力位X线可显示距骨是否有前向半脱位的表现，这比测量距骨前移距离是否大于3mm具有更大的诊断意义。

（2）关节造影或腱鞘造影：用以诊断韧带是否完全断裂。距腓前韧带完全断裂时，注入关节腔的造影剂会渗漏至皮下组织。由于跟腓韧带参与构成腓骨肌腱鞘的底部，因此在跟腓韧带完全断裂时关节内的造影剂会进入腓骨肌腱鞘；反之，如果将造影剂注入腱鞘，跟腓韧带断裂时造影剂会进入关节腔。该检查手段为有创性检查，常规应用较少。

（3）MRI： 踝关节中立位或背伸10度位轴位片可清晰的显示距腓前韧带和距腓后韧带。正常距腓前韧带的MRI影像为条索状均一的低信号，而距腓后韧带则为较宽厚的略呈扇形、不均一的信号。跟腓韧带在踝关节跖屈位的轴位片或冠状位片最清晰，表现为低信号的条带。急性损伤期可发现低信号的韧带中出现片状高信号、韧带连续性中断、周围软组织水肿以及关节腔积液等。