《Clinical Endocrinology(Oxford)》杂志 2019年 11月12日在线发表英国的Hayhurst C , Taylor PN , Lansdown AJ ,等撰写的综述《对复发垂体腺瘤的目前观点：手术相比辅助治疗的作用和时机。Current perspectives on recurrent pituitary adenoma: the role and timing of surgery versus adjuvant treatment.》（ doi: 10.1111/cen.14127.）。
垂体腺瘤的临床病程变化多端。进袭性垂体肿瘤可能需要多模式治疗且需经多次手术。即使是标准的垂体腺瘤也表现出较高的长期复发率，常常需要延迟性干预。在内镜时代，术后再次（rivision）手术的适应证正在扩大到包括接近海绵窦和颅内部分的功能性和无功能性肿瘤。尽管术后再次手术具有挑战性，但已被证明是安全和有效的。对垂体腺瘤进行早期放射治疗的问题仍存在争议。我们对垂体瘤生物学的认识不断加深，促进了制定个体化治疗和监测方案，并对高危腺瘤亚型进行早期干预。在这篇综述中，我们讨论了复发性垂体肿瘤的治疗方案，并重点讨论术后再次手术的作用。
引言在大多数情况下,垂体腺瘤是良性的,缓慢生长的肿瘤，与临床相关的肿瘤发病率为每年每100000人4 - 7例。对压迫视觉器官的较大的无功能腺瘤,以及大部分除泌乳素瘤以外的功能性肿瘤，手术通常是一线治疗。然而,即使是在完整手术切除的背景下,10 年的长期高复发率约 7 -12%。由于解剖结构的限制，经常不能做到在初次手术时完整切除，而且，这些病例的进展或复发往往是不可避免的，报道中，5年时有53%的患者有鞍区以外的肿瘤残留组织，10年时超过80%的患者有鞍区以外的肿瘤残留。此外，还有一类组织学上具有进袭性（aggressive）的腺瘤，尽管采用了多种治疗方法，但仍表现出早期的和多次的复发。进袭性垂体腺瘤的患病率尚不清楚，而且，在文献中，这些肿瘤的确切定义是不同的。关于复发性垂体腺瘤或进袭性垂体腺瘤的治疗，尤其是在术后再次手术相对早期或晚期放疗及使用(如替莫唑胺)化疗的时机选择上目前国际上很少有共识。关于内镜下垂体手术的疗效和安全性的数据正在出现，但在现代放射治疗对在内分泌学和外科学上的长期结果的潜在影响方面仍存在疑问。本综述旨在强调内窥镜垂体手术的优点和局限性，识别可能需要多种干预或多模式治疗的“处于危险中(at risk)”的患者，并回顾目前的治疗指南，以提供证据基础，指导多学科背景下的临床实践。识别处于危险中的复发患者据报道，垂体手术后5 - 10年的总体复发风险发生率在30-50%之间。根据术后MR影像，在内镜下研究系列中的69%的患者和显微镜研究系列中的64.5%患者首次手术就能完整切除肿瘤。即使在经放射影像学证实的完整切除垂体腺瘤的情况下，仍有被认可的长期复发的风险。Reddy等人报道有6.9%的患者在完全切除后平均9.1年出现复发。在这项研究中，重要的是，20%的再生长发生在10年后的随访中。很明显，在这些病例中，长期和合适的单纯终身观察是所选择的次理策略，如果优复发，则可能要再次手术。然而，不完全切除术的复发率很高;这取决于残留病变的体积，15%的鞍内肿瘤残留，和51%的鞍外残留肿瘤会在5年内生长。这导致一些中心在对存在的残留肿瘤采用常规的术后放疗。完全切除中受到的解剖限制完全切除肿瘤的能力取决于几个因素，包括肿瘤的一致性和侵袭性。许多放射影像学的特征是手术结果不佳的标志，如多分叶性巨大腺瘤、骨质侵袭和海绵窦受累。改良的Knosp分级是预测功能性和无功能性腺瘤肿瘤切除率的有效工具(表1，图1)。它描述了腺瘤与颈动脉的关系，并于1993年首次被Knosp等人报道。这是更新到2015年的包括对真实的海绵窦受侵袭的程度和相关切除率的内镜评价,Micko等证明放射影像学上3A级的腺瘤扩展到海绵窦的上部（the superior compartment of the cavernous sinus）只有26.5%与真正的海绵窦壁破坏有关,可以达到85%的完整切除率。与此相反，3B级腺瘤累及海绵窦下部（the inferior compartment），是真正的侵袭性腺瘤，破坏海绵窦壁的比例为70%，完全切除率为64%，明显较低。然而,4级腺瘤完全包裹颈内动脉和海绵窦结构，在该研究系列中的这些肿瘤完全切除率为0%(图1)。此外,放射影像学上较高级别的腺瘤比较低级别的肿瘤在组织学上,倾向于显示较高的(MIB-1或ki - 67)增殖指数，表明放射影像学上的扩展是潜在的进袭性的肿瘤的生物学的函数。
图1:冠状位MR成像(a) 0级，(b) 1级，(c) 2级，(d) 3A级，(e) 3B级，(f）4级，改良Knosp分级，白色线条表示颈内动脉的内侧和外侧方向。
表1:海绵窦(CS)垂体腺瘤改良Knosp级。 Knosp Grade | 肿瘤延期 | 0 | 未超出颈动脉内侧边界。不累及海绵窦（CS)。 | 1 | 延伸但没超过颈动脉线。 | 2 | 延伸到颈动脉外侧。 | 3A | 在海绵窦上部，延伸超过颈动脉。 | 3B | 延伸超过颈动脉进入海绵窦下部。 | 4 | 海绵窦内的完全包裹。 |
进袭性垂体腺瘤作为证明，大多数垂体腺瘤表现出良性特征，多年里复发率低，自然病史受手术切除的解剖学限制。然而，有些腺瘤亚型表现出快速复发和对治疗的抵抗性。世界卫生组织于2017年更新了垂体瘤的分类，根据免疫组织化学和垂体转录因子的细胞系对腺瘤进行了分类。一个主要的改变是舍弃了“不典型腺瘤（atypical adenoma）”这个术语。以前，不典型腺瘤被定义为Ki-67(或MIB-1)指数大于3%的腺瘤，具有侵袭性生长特征，表明肿瘤有早期复发的倾向。不典型腺瘤报道占3-15%的病例。然而，这一术语在文献中被不同地使用，在不同的中心之间，Ki-67的截断值存在差异，因此报道的所谓不典型腺瘤的行为很难解释。此外，使用3%的Ki-67阈值意味着进袭性行为的证据是相互矛盾的，复发率几乎没有区别。许多研究中心认为7-10%的Ki-67在预测进袭性行为方面在临床上有更多的相关性。在目前的分类中，Ki-67仍然是进袭性行为的重要标志，但没有定义阈值，且(海绵窦或斜坡侵袭)是对肿瘤侵袭性的附加的证据，也应该被视为临床进袭性行为的标志物(表2)。重要的是,几个腺瘤变异型被记录到有更为进袭性的临床行为,包括稀疏颗粒性生长激素腺瘤,静默性促肾上腺皮质激素腺瘤和新的实体多激素 PIT-1阳性的腺瘤,以前的静默亚型3腺瘤(表3)。 表2:进袭性垂体肿瘤影像标志物。 进袭性垂体腺瘤影像标志物 | 海绵窦侵袭性（Knosp 分级 3B级 或4级） | 斜坡骨质侵袭 | 蝶骨侵袭 | T2高信号（稀疏颗粒性生长激素细胞） | 早期复发 |
表3：可能复发的垂体肿瘤。
复发可能性低 | 复发可能性高 | 恶性 | 垂体腺瘤 | Ki-67升高的腺瘤 | 垂体癌 |
| 稀疏颗粒性生长激素细胞腺瘤 |
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| 男性泌乳素细胞腺瘤 |
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| 静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤 |
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| Crooke细胞腺瘤 |
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| 多激素PIT-1阳性腺瘤 |
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术后再次手术
在复发性腺瘤治疗中术后再次手术的作用尚未得到很好的研究。由于视野改善，照明更佳，对关键神经血管结构和正常垂体的辨识能力提高，以及使用角度内镜进入海绵窦的能力，内镜方法的广泛应用使最大限度地肿瘤切除的可能性得到了更多的关注。显微镜下手术后残留腺瘤发生率高的一个相关因素是蝶窦和鞍区骨质暴露受限，鞍区和鞍上区接触不良。内镜方法是广泛切除鞍底，用扩大的方法，暴露海绵窦壁，可以很好地查看鞍上池和视觉器官。然而，术后再次垂体手术是具有挑战性的。解剖结构可能会被疤痕组织所扭曲，尤其是在先前的内镜手术之后。在先前的显微镜方法后解剖平面和界标往往能得到更好的保存，一些作者已经证明在先前的显微镜方法后术后再次手术有更好的结果。术前放疗可使局部组织去血管化（de-vascularise），导致颅底重建的选择受限，以预防术后脑脊液漏。在我们的经验中，它也可能有助于视神经减压（optic nerve tethering），这往往在切除大的无功能腺瘤后会看到，根据我们的经验，术后再次手术后的视力下降的风险更高。此外，肿瘤残留往往在不合适的解剖位置，但在经验丰富的垂体中心，许多这样的腺瘤可以在考虑其他治疗方案之前，通过扩大内镜手术切除。这突出了需要有专门的垂体外科医生的三级优秀垂体中心。概述的手术适应证见表4。表4：术后再次手术的适应证术后再次手术的适应证 | 先前次全切除过的持续生长的的肿块对视觉通路存在影响 | 垂体手术失败后激素水平持续升高，MRI或11-C蛋氨酸(MET）PET成像 | 复发性肿瘤接近视觉通路 | 放疗后再生长 | 减少腺瘤以促进有效的放射治疗/放射外科治疗 |
总的来说，无论采用何种手术入路，手术后再次手术的大体全切除率(GTR)低于初次手术，术后再次手术的总切除率为46.6%-53.5%，而初次手术的总切除率为69-71%。表5总结了目前内镜下术后再次手术的效果。Do等报道61例患者行内镜下术后再次手术。51.7%的患者达到大体全切除（GTR）。38%累及海绵窦。Knosp 0-2级的患者的大体全切除（GTR）率为70.3%，Knosp 3-4级的患者的大体全切除（GTR）率为21.7%。2例(3.2%)患者术后出现血肿，视力下降。然而，95%术前视力缺陷改善或稳定。新的前叶垂体功能低下发生率为14.7%，尿崩症发生率为4.9%。与初次内镜下手术相比，经蝶内镜手术后再次手术后的并发症的荟萃分析显示，脑脊液漏发生率为7%，血管并发症为1.5%，尿崩症发生率为2.31%，前叶垂体功能低下发生率为8.5%。Jahangiri等对再次经蝶窦手术的并发症发生率进行综合分析，报告108例手术后再次手术的结果，而907例为初次手术。住院时间(首次手术为2.5天相比2.3天)、新发病的垂体功能低下(19% 相比7%)和术后低钠血症，无显著差异。然而，在35%接受手术后再次手术的患者发生尿崩症（DI），而初次手术的患者只有13%发生尿崩症，9%接受手术后再次手术后的患者发生脑脊液漏（CSF），初次手术后只有0.3%发生脑脊液漏。虽然先前的放射治疗可能会增加并发症发生率，但在该研究系列中，先前的放射治疗的并发症发生率并无差异。表5:目前关于内镜下术后再次手术治疗复发或残留腺瘤，放射影像学结果和并发症的文献(GTR，大体全切除;DI,尿崩症)
文献中大多数关于再次经蝶窦手术的报道多集中于无功能腺瘤的切除率和并发症商。关于功能腺瘤术后再次手术的生化缓解率的资料很少。Do等报道12例患者中75%有生化缓解(7例分泌 GH，3 例分泌ACTH，1例分泌 TSH和1 例分泌泌乳素)，但没有使用严格的缓解标准。此外，Almeida等报道，使用严格的缓解标准，63.6%的分泌生长激素的腺瘤术后再次手术后有生化缓解(微腺瘤80%的生化缓解率，大腺瘤50%的生化缓解率)，11例再手术24例。这些结果与第一次手术的缓解率相比是有利的。Almeida等报道首次手术肢端肥大症生化缓解71.4%；然而，已发表的关于功能性腺瘤的文献荟萃分析显示，总体生化缓解率为66%。同样，对库欣病，Patil等报道36例库欣病患者接受再次手术，61%达到缓解。
改进术前定位残留肿瘤对复发性疾病中的功能性肿瘤的靶区的准确识别是手术成功的关键。由于疤痕组织和先前手术中所使用的填充物，标准的成像可能会误导复发性疾病。因此，功能性成像如正电子发射断层扫描(PET)是一个有吸引力的模式，以准确定位功能性组织。Koulouri等通过联合11C -蛋氨酸PET-CT和配准MRI发现26例持续性肢端肥大症患者中有25例有示踪剂摄取。14例患者后续接受再次手术，12例患者在相应部位发现分泌生长激素的腺瘤。在分泌ACTH的腺瘤中也有类似的结果。未来PET-MRI有可能成为治疗复发性功能性腺瘤的决策依据，以减少对整个鞍区和鞍旁区域的盲目性分割放疗的需求。然而，常规获得11C -蛋氨酸PET成像仍然受限，但正在迅速增加。虽然术后再次手术的并发症发生率略高于初次手术，但仍有相当比例的功能性和无功能性腺瘤患者有可观的受益。因此，在肿瘤或生化复发的情况下，我们的理念是将重复手术作为第一选择，除非患者不适合手术或存在限制成功的可能性的解剖学原因。如何处理海绵窦?海绵窦可从内侧入路探查，内镜下观察并可从蝶鞍内进入海绵窦内侧壁(图2)。有很大比例患者的2-3级Knosp腺瘤可被完全切除。对海绵窦外侧板（the lateral compartment）的腺瘤的手术治疗仍存在争议。如前所述，Knosp 4级腺瘤的有效切除率很低。可以通过内镜从蝶窦内暴露外侧板，颈动脉外侧。然而外侧板内空洞内游离的第六对颅神经和侧壁内的第三、第四对颅神经和三叉神经的第一分支。因此，除了颈动脉损伤外，对这个部分进行手术也有显著的颅神经损伤风险。匹兹堡小组，拥有使用扩大内镜手术最多的经验，最近发表了他们海绵窦手术治疗垂体腺瘤的经验。在这个研究系列中，海绵窦外侧板的腺瘤的大体全切除率和次全切除率仅为21%，包括第6对颅神经麻痹、术后血肿和颈动脉损伤等并发症发生率为6%。其他中心报告0%的大体全切除率（ GTR）合并外侧海绵窦侵袭和0%生化缓解率。由于这么低的有效肿瘤切除率和长期颅神经损伤病变的可能性，许多中心考虑外侧海绵窦残留病变的替代治疗方案，如放射外科作为一线治疗。图2:肿瘤切除后海绵窦内侧壁缺损，蝶窦入路内镜呈0度观察。
放射治疗的效果对功能性和无功能性腺瘤，放射治疗常作为二线治疗，以控制肿瘤和达到生化缓解。所有类型的放射治疗的目的是对大体肿瘤体积(残留或复发的肿瘤)提供有效的治疗剂量，同时限制对周围的正常组织/结构的剂量。放射治疗技术放射剂量通常是按常规放射治疗(CRT)的5 - 6周或以较少的分割方式，如（3-5次的）大分割放射治疗(HFRT)或立体定向放射外科(SRS)的单次分割实施照射。大分割放射治疗(HFRT)和立体定向放射外科(SRS)可以使用多种平台(伽玛刀，射波刀或直线加速器)。常规放射治疗(CRT)的总剂量通常为45-50.4Gy，单次分割剂量为1.8 Gy, SRS单次照射的治疗剂量(无功能腺瘤为13-16Gy，分泌性腺瘤为21-25Gy)。基于直线加速器的治疗计划包括采用一个专用的CT扫描与热塑性面罩固定。诊断性MRI或计划MRI扫描与CT扫描融合以定位大体肿瘤体积。调强放疗等现代放疗技术较常规放射治疗(CRT)更能使治疗剂量更适形于靶体积。大分割放射治疗(HFRT)和立体定向放射外科(SRS)使用剂量计划技术将大剂量的辐射传递到靶体积，同时对周围的正常结构有急剧的剂量衰减，从而减少受照高辐射剂量的脑组织体积。与常规的X射线相比，由于高能质子束治疗(PBT)的物理特性，能够保留更多的正常组织。垂体腺瘤是高能质子束治疗(PBT)的最初的适应证之一。大多数报道的研究系列使用被动散射技术（passive scattering technique），最近在对成人颅内良性肿瘤的高能质子束治疗(PBT)的系统评价中发现，它在治疗垂体腺瘤中是安全有效的，可以替代大分割放射治疗(HFRT)和立体定向放射外科(SRS)。高能质子束治疗(PBT)的应用越来越广泛，理论上具有更好的剂量分布和保护正常的组织的优点，但目前垂体腺瘤的数据有限，也没有证据表明其优于常规X射线。在英国，高能质子束治疗(PBT)目前被推荐给年龄在25岁以下的合适的患者。周围危及器官(尤其是正常垂体腺和视觉通路)的毒副作用和剂量风险取决于肿瘤体积和它邻近的重要结构,这限制了在临床实践中使用SRS治疗远离视觉通路至少2至5毫米较小的肿瘤。例如，为了将放射引性视力下降的风险降到最低，肿瘤距离视觉通路应至少有2-5mm，剂量限制在8 - 10Gy。放射治疗结果放射治疗是对无功能性垂体腺瘤的有效治疗，报告的总体长期肿瘤控制率为80-97%。习惯上，常规放射治疗（CRT）用于手术后的大体积腺瘤残留余。Minitti等报道在对68例3cm以上的大的肿瘤残留的患者的研究中，5年和10年的肿瘤控制率分别为97%和91%。与单纯术后观察相比，放疗明显改善肿瘤控制，5年的肿瘤控制率从单纯观察的68%提高到93% 。对于小体积残留或肿瘤进展，SRS治疗为患者提供了一个更有吸引力的选择，因为它通常是一天的个案治疗。在一个大的研究系列中，Losa等人证明使用SRS治疗复发性无功能腺瘤的复发率为9.6%，中位时间为78个月。在一项回顾性研究中，比较手术后早期SRS治疗与(>手术后6个月)延迟SRS治疗残留肿瘤，延迟SRS治疗与长期肿瘤复发的风险较高(早期组6.3%，相比，延迟组28.1%，p=0.043)有关。此外，在早期SRS组中有17%的患者出现了新的内分泌障碍，而在晚期SRS组中这一比例为64%。然而，在延迟SRS队列中，大多数新的内分泌障碍发生在SRS治疗之前，并归因于间断性肿瘤进展（interval tumour progression），这使作者得出结论，进行早期SRS治疗更好。对于功能性腺瘤，手术失败后均可使用常规放射治疗（CRT）和立体定向放射外科（SRS），以达到生化缓解的目的。然而，放射治疗后的缓解率远远低于放射肿瘤控制率，并且是高度不同的。分泌GH的腺瘤的SRS治疗缓解率在35-100%。然而，使用目前严格的治疗标准，5年的平均缓解率为48%。类似地，15项研究(包括465例患者)中，库欣病的生化缓解率为64%。尽管分泌肿瘤的边缘剂量较高，但新发的垂体功能低下和视神经功能障碍与无功能腺瘤相当。在常规放射治疗（CRT）和立体定向放射外科（SRS）治疗之间作出决定，在很大程度上取决于残留肿瘤体积和离开视觉器官的距离。最近的一项荟萃分析显示，在生化缓解率方面两种方法没有差异。一些作者认为，SRS 治疗后，激素恢复正常化的速度更快。然而，许多研究表明，恢复正常化的中位时间在30-66个月之间，与常规放射治疗（CRT）相似，并表明恢复正常的时间与接受照射前的激素水平有关，而与放疗方法无关。可以考虑对垂体腺瘤进行再次照射，例如在先前的常规放射治疗（CRT）失败后使用局灶性SRS治疗。然而，必须仔细注意颞叶的剂量分布，因为在重复进行常规放射治疗（CRT）和SRS治疗再次照射后，已有颞叶坏死的报道。此外，再次放射治疗引起视神经损伤病变的风险可能高于初次放疗。放射治疗垂体的早期和晚期副作用——应该避免早期放射治疗吗?对于任何一种技术，使用辅助放疗时都必须仔细权衡其风险。在一项针对无功能垂体腺瘤的大型多中心伽玛刀放射外科治疗研究中，6.6%的患者出现新的或恶化的视神经功能障碍，而21%的患者出现新的或恶化的垂体功能减退。因此，使用早期放射治疗来预防未来肿瘤复发或生长是有争议的。同样重要的是要记住，早期的手术后成像可能会产生误导，手术填充材料或正常腺体会被解释为残留肿瘤。当视神经的剂量限制在<10Gy时，视神经损伤病变的风险在常规放射治疗（RT）的1-5%到SRS治疗的1-4%不等。其他颅神经损伤病变是罕见的，但当使用的剂量>20Gy时，SRS治疗中有脑坏死的风险。垂体功能低下是常规放射治疗（RT）治疗垂体疾病的一个众所周知的并发症，据报道在10年以上的时间里有80%发生。不同垂体轴表现出不同的放射敏感性，GH缺乏症发生率为45-100%，其次是促性腺激素缺乏症(30%)，TSH缺乏症(25%)和ACTH缺乏症(22%)。(无论是IMRT还是SRS治疗)，现代放疗技术旨在保护正常组织，似乎与较低的垂体功能低下发生率(10-40%)相关。然而，较长期的随访研究缺乏更新的技术。垂体功能低下本身与两倍的死亡率增加有关，主要是由于脑血管病变。此外，放射治疗与脑血管病变和认知功能下降的风险增加相关。尚未有报道缺血性脑卒中是SRS治疗的并发症，但需要更长时间的随访资料。放射治疗（RT）也有诱发继发包括神经胶质瘤、肉瘤或脑膜瘤的颅内肿瘤的风险。Minniti等报告，在20年后，继发脑瘤的累积风险为2.4%。然而，SRS治疗和PBT治疗诱发继发肿瘤的风险明显降低。进袭性垂体肿瘤的多模式治疗如果标准干预失败，可考虑药物治疗或全身化疗。卡麦角林已被用于作为术后肿瘤残留的无功能腺瘤治疗。在一项回顾性观察研究中，Greenman等报告55例在手术后使用卡麦角林作为预防性治疗的患者；8年的肿瘤控制率达到87%，对照组为53%。另外，42%的对照组患者需要进一步的手术治疗，而服用卡麦角林的患者中这一比例为13%。然而，缺乏随机性试验。帕瑞肽也被报道对一些进袭性的功能性肿瘤有效，包括ACTH垂体癌、耐药性生长激素腺瘤和泌乳素瘤，尽管经验仍然很少，而且治疗的费用可能限制其只在非常少的一部分患者中使用。替莫唑胺(TMZ)是一种口服烷基化化疗药物，目前已广泛应用于临床进袭性垂体肿瘤和垂体癌，在常规治疗失败后被推荐作为一线治疗。在2006年被第一次报道，随后的报道中，随着患者数量的增加，垂体癌的一致反应率（consistent response rate）约为69%，进袭性腺瘤的反应率约为60%。对欧洲内分泌学会成员的一项调查报道166例接受替莫唑胺(TMZ)治疗的患者，其中69%为功能性肿瘤(45%为促肾上腺皮质激素腺瘤)。在中位数9个周期后，治疗反应，包括疾病稳定性，观察到为70%。临床功能性肿瘤患者及接受同步放疗的患者反应较好。然而，在那些有部分反应或疾病稳定的患者中，治疗后中位12个月，分别有40%和48%的患者出现病情进展，这反映了这些难以治疗的肿瘤的潜在肿瘤生物学特性。然而，目前的指南是基于小的队列研究，迄今为止还没有进行过随机对照试验。此外，所有关于使用TMZ的决定都应该在多学科团队(MDT)的背景下由肿瘤学家做出。目前还不确定，在疾病过程的哪个阶段应该考虑TMZ治疗，以及治疗的持续时间，特别是在同步放疗似乎有益的情况下。在最初6个月的TMZ有反应的患者中，建议进一步挑战TMZ 治疗。TMZ一般耐受性良好，经常报告有疲劳，出现血液毒副作用可能需要停用药物。当前的指南由北美和欧洲小组制定的基于证据的治疗复发性垂体腺瘤和进袭性腺瘤的指南。两者共同建议这些肿瘤由专门的垂体外科医生进行MDT治疗(表6)。表6目前美国神经外科大会（CNS)和欧洲内分泌学会(ESE)关于复发垂体腺瘤的诊治指南的概述。目前关于复发垂体腺瘤的诊治指南 | 专业的垂体外科医生对辅助治疗前术后再次手术的意见 患者应在MDT背景下进行诊治 再次切除有症状的复发或残留肿瘤 推荐将SRS或CRT治疗用于残留肿瘤(美国-先期，欧洲—残留生长) 全或近全切除后的系列影像 应考虑辅助放射治疗有高增殖指数、进袭性肿瘤亚型等进袭性生物学特征的肿瘤残留
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神经外科医师大会指南基于2级和3级循证证据并提出建议对术后残留进行早期放疗(常规放射治疗CRT或立体定向放射外科SRS)，以减少未来进展的风险。然而，他们认识到，这一建议是基于有限的循证证据，并说明切除后放射治疗的时机值得进一步研究。他们还对于复发或残留的腺瘤，建议再次切除，保留CRT或SRS治疗针对手术风险较高的患者。
欧洲内分泌学会进袭性垂体肿瘤治疗指南还建议在考虑其他治疗前由内行的垂体外科医生再次手术，但建议对只有在有如肿瘤具有侵袭性或高的KI- 67等临床进袭性行为指标的初次术后残留进行辅助放射治疗。如果记录到有肿瘤生长，建议对于进袭性垂体瘤或垂体癌进行替莫唑胺化疗，尽管这是基于低质量的证据。没有关于在疾病过程中应该考虑TMZ治疗的分期建议。虽然两项指南均基于低质量的证据，它们为当前的实践提供了一个框架。结论进袭性垂体肿瘤应及早发现，并大体上定制治疗方案。在可能的情况下，在在大多数情况下，我们首选考虑早期手术，以最大程度的肿瘤安全切除，对无功能性腺瘤提供长期的视觉保护为目标，以及功能性腺瘤的生化缓解。在可能的情况下，目的是保留正常的垂体功能和避免放疗，以降低长期垂体功能低下的发生率，减少辐射暴露。相比常规分割放射治疗，患者通常对术后再次手术的耐受性较好。在大多数无功能性腺瘤中，复发率低，到出现复发的时间间隔相对较长，允许起先观察后再对明显复发进行再次手术。考虑到（除了泌乳素瘤以外的）功能性腺瘤非手术治疗有较低的治愈率、再次手术是内分泌缓解的最佳选择。应该在薄层MRI和(功能性)PET成像上寻找残留肿瘤，以确定手术目标，并在必要时扩大治疗方法以达到缓解。如果再次手术失败可以然后考虑SRS治疗或影像上没有肿瘤残留的证据。进袭性垂体肿瘤通常需要多模式治疗和再次抢救性干预。随着在疾病过程中的早期使用，可能增加使用替莫唑胺。然而,手术起着关键的作用，以尽量减少肿瘤负担，并保留神经功能，虽然再次垂体手术仍然具有挑战性。
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