AHA 2019 | 葛均波院士精彩点评：如何更有效管理近期MI患者的心血管结局

导语

丹麦一项登记队列研究在平均3.6年的随访中观察到，新发心肌梗死（MI）发生后1年内患者的再发风险较高，1年内再次发生MI、卒中或心血管死亡的风险为20% ，2018年的胆固醇指南将最近(12个月内)发生MI认定为超高危风险因素。因此如何有效管理近期MI患者的心血管结局至关重要。

复旦大学附属中山医院葛均波院士

MI的影响因素

血脂异常，特别是血清LDL-C水平升高，是动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的危险因素。血脂异常的治疗原则是通过降脂治疗以降低患者ASCVD的风险。现有研究证实LDL-C水平是ASCVD事件的重要影响因素。

因此，降低LDL-C水平是有效管理近期MI患者的心血管结局的关键。

PCSK9抑制剂可有效降低LDL-C

2019ESC/ESA指南中将近期发生MI（12个月内）定义为极高危ASCVD人群，并且较以往指南都更为强化的降脂治疗目标值，推荐在中高剂量他汀以及依折麦布仍然不能控制良好的情况下，应积极运用PSCK9抑制剂。尤其是对极高危患者推荐LDL-C相对基线降低≥50%且LDL-C＜55 mg/dl；且对2年内罹患第2次血管事件的ASCVD患者，首次正式推荐了＜1.0 mmol/L（＜40 mg/dl）的LDL-C目标值。

FOURIER研究纳入已有ASCVD的患者，接受最优他汀和/或依折麦布联合依洛尤单抗治疗，LDL-C水平从基线92 mg/dL降低至30 mg/dL，结果显示主要终点事件的相对风险降低了15%。

ODYSSEY OUTCOMES研究纳入前1-12个月因ACS住院治疗的患者，同样也显示出接受他汀类药物联合阿利西尤单抗治疗的患者LDL-C水平降低至53 mg/dL，患者主要终点事件的相对风险降低了15%。

PCSK9作用机制

PCSK9是一种分泌型丝氨酸蛋白酶，其可与低密度脂蛋白受体（LDL-R）结合，导致肝细胞表面LDL受体减少，进而使肝细胞对低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）颗粒清除能力下降。因此，抑制PCSK9是降低LDL-C治疗的合理靶点。

FOURIER研究中近期MI患者的心血管结局

方法：

FOURIER研究随机选取27,564名接受他汀类药物治疗的稳定ASCVD患者，其中依洛尤单抗组和安慰剂组的平均随访时间为2.2年。在这项分析中，已知既往MI时间(n=22,320)的患者被分为近期MI(1-12个月)和远期MI(>12个月)。我们评估了依洛尤单抗对这些亚组主要终点(PEP: CV死亡、MI、卒中、UA或血运重建)和关键次要终点 (SEP: CV死亡、MI或卒中)的疗效。

图1 患者基线信息

结果：

与16,609名远期MI患者相比，近期MI发作的5,711名患者年龄更年轻，也更容易接受高强度的他汀类药物治疗(77.3%比69.3%)，患有卒中、PAD、 CABG、高血压、代谢综合征、肾脏功能障碍以及糖尿病病史的几率更低。

近期MI患者，依洛尤单抗使主要EP 和关键次要EP风险分别降低了19% (HR 0.81, 95% CI 0.70-0.93) 和25% (HR 0.75, 0.62-0.91)。相比之下，远期MI患者的相对风险分别降低了8% (HR 0.92, 0.84-1.01)和15% (HR 0.85, 0.76-0.96) (P-int 0.13& 0.24)。考虑到近期MI患者中较高的事件发生率，在3年依洛尤单抗的治疗中，PEP和关键SEP的绝对风险降低幅度更大:分别为3.7%和3.2%，对比1.1%和1.3%。

图2 近期MI患者、远期MI患者3年事件发生率（安慰剂组）

图3 依洛尤单抗组 PEP、SEP风险降低

图4 近期MI、远期MI Kaplan-Meier对比

结论

和远期MI患者相比，近期MI患者(1-12个月)发生CV事件的风险更高，且使用依洛尤单抗后相对和绝对风险降低幅度更大。这些发现支持了针对近期MI患者进一步降低LDL-C水平的指南推荐。