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在多年的临床与教学工作中，我们总结和推出了心电图简明快捷的五步分析法（以下简称“五步法”）。 正常心电图的组成包括： 1 个点：J 点； 2 个间期：PR 间期、QT 间期； 3 个段：PR 段、ST 段、TP 段； 4 个波：P 波、QRS 波、T 波、U 波。
一. 观察 P 波而判断心律 1.P 波极向 P 波代表心房除极波，通过观察 P 波极向，可确认基本心律是窦性还是异位心律。心房的除极综合向量指向左前下，P 波在Ⅰ、Ⅱ、aVF 导联直立，aVR导联倒置。若激动起源于房室交界区，则 P 波在 aVR导联直立，Ⅰ、Ⅱ、aVF 导联倒置，称逆行 P 波。 2. P 波时限 将 P 波分为 3 部分，前 1/3 代表右房除极，中1/3 代表右房与左房共同除极，后 1/3 代表左房除极。正常 P 波时限 <0.12s。左房肥大时，左房除极时限延长，对应于 P 波后 1/3 时限延长（图 1）。P 波时限延长也见于房内传导阻滞。左心房肥大心电图表现为：P 波时限≥0.12s，常出现在Ⅰ、Ⅱ、aVL 导联，呈双峰 P 波，且第 2 峰 > 第 1 峰，峰间距≥0.04s，PtfV1≤- 0.04mm·s。 3. P 波振幅 正常 P 波振幅 <0.25mV（肢体导联）。P 波振幅>0.25mV，表示右房肥大。右心房肥大心电图表现为：P 波高尖，振幅≥0.25mV。常出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联，又称肺型 P 波，多见于肺心病。 4. PR 间期 PR 间期表示心房除极开始至心室除极开始使的时间间期，正常成人为 0.12~0.20s。若 >0.20s，表示一度房室阻滞。若 PR 间期 <0.12s，可见于预激综合征。 （1）PR 间期延长：一 度房室阻滞 ：PR 间 期>0.20s，或 PR 间期 > 相应心率最高值，或相同心率下，PR 间期差大于 0.04s，诊断为一度房室阻滞。房室结双径路：室上性激动沿慢径下传心室。 （2）PR 间期缩短： ①干扰：P 波与 QRS 波无关，等频干扰时 PR 间期缩短，恒定；非等频干扰时，PR间期多变； ②房室结加速传导； ③预激综合征：是由于先天或后天原因引起的房室之间出现附加旁路，使窦房结的激动沿旁路快速下传并提前激动心室的一部分，故名预激，伴阵发性室上性心动过速时，又称预激综合征。典型的预激（WPW 综合征）心电图表现为： ①PR 间期 <0.12s； ②出现 δ 波； ③QRS 波时限增宽； ④继发性 ST- T 改变（图 2）。 5. 无窦性 P 波 心电图如无窦性 P 波，提示没有窦性心律，而是异位心律。异位心律有多种心电图改变，包括： ①房速、房颤或房扑； ②阵发性室上性心动过速：窦房折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速等； ③交界性心动过速； ④室性心动过速； ⑤心室扑动与颤动等。 二. 分析 PP 间期，明确 P 波与 QRS 波关系 1. 分析观察 PP（RR）间期 （1）窦性心律失常： ①窦性心动过速：心率>100bpm，见于感染、缺氧、出血、使用阿托品及运动时等； ②窦性心动过缓：心率 <60bpm，见于冠心病、心肌病变、颅内压增高、使用 β 受体阻滞剂等药物、运动员等； ③窦性心律不齐：同导联 PP 间期相差 >0.12s时，可进一步分为呼吸性及非呼吸性两种。 （2）期前收缩：正常节律相对规整，若窦房结以下的某一异位起搏点自律性增强，抢先发出一次激动时，称期前收缩。期前收缩可单次出现，也可频发，或与正常基础心律交替地出现而呈二联律、三、四联律。 期前收缩按起源部位可分房性、交界性及室性，以室性最为多见。 ①室性期前收缩时，提早出现宽大畸形的 QRS 波群，其前没有异位 P 波。T 波与主波方向相反。代偿间歇完全； ②房性期前收缩时，提早出现房性 P’波，P’波不同于窦性 P 波形态。PR 间期>0.12s，QRS 波形态正常，代偿间歇不完全。房性期前收缩可出现伴室内差传或未下传； ③交界性期前收缩时，提早出现的室上性 QRS 波前后有逆行 P’波，P’R 间期 <0.12s 或 RP’间期 <0.20s，代偿间期大多数完全（图 3）。 （3）长 RR 间期：可以为窦性停搏，期前收缩的代偿间期等，房室传导阻滞等，应根据具体心电图表现进行分析。 2．P 与 QRS 波关系 （1） 干扰脱节：心房和心室分别存在两个节律点，并行地各自发出激动，在一系列的心搏中产生相互干扰现象。分为完全性和不完全性两种。完全性干扰脱节的心电图表现为 P 波与 QRS 波无关，PR 间期不固定。 （2）房室阻滞：按阻滞程度分为一度、二度（Ⅰ型、Ⅱ型）、三度房室阻滞。一度房室阻滞表现为 PR间期延长，PR 间期 >400ms，称 PR 间期过度延长，将对血流动力学产生重要影响。二度Ⅰ型房室阻滞又称文氏阻滞，表现为①PR 间期逐渐延长，直至 P 波未能下传，发生 QRS 波脱漏 1 次；②在发生脱漏后的第 1 次搏动 PR 间期又恢复到最短，再重复出现PR 间期延长；③长 RR 间期 <2 倍短 RR 间期。二度Ⅱ型房室阻滞表现为 P 波规律出现，PR 间期固定，出现周期性 QRS 波脱漏。长 RR 间期是短 RR 间期的 2 倍。三度房室阻滞表现为 P 波与 QRS 波规律出现，心房率大于心室率，P 波与 QRS 波无关，无固定PR 间期。QRS 波形态，呈室上性提示激动起源于交界区，心室率 40~60bpm。QRS 波宽大畸形，T 波与主波方向相反，提示激动起源于心室，即室性逸搏心律，心室率 20~40bpm。 （3）干扰与房室阻滞并存：生理性的干扰脱节可与房室阻滞共存。 三. 分析观察 QRS 波 1. 分析测量心电轴 QRS 电轴代表心室的整体除极总方向，正常心电轴位于 - 30°～＋90°，＋90°～＋180°为右偏，- 30°～- 90°为左偏。 影响心电轴方向的主要因素包括： ①体型：一般来说，矮胖者心电轴趋于左偏，而细长身材者趋于右偏； ②年龄：婴幼儿心电轴趋于右偏，老年人则趋于左偏； ③心脏位置右移时心电轴可向右偏，反之可向左偏； ④右室肥厚者心电轴常右偏，左室肥厚者则常左偏； ⑤左前分支阻滞时心电轴左偏，左后分支阻滞时心电轴右偏。 2. QRS 波时限 心室除极产生 QRS 波。正常人 QRS 波时限0.06~0.10s。若窦性心律时 QRS 波时限延长，提示心室内发生传导阻滞（左或右束支阻滞）或心室肥大。 室内阻滞指激动在房室分叉以下部位发生传导阻滞，根据阻滞部位不同可分为左束支、右束支阻滞、分支阻滞、双侧束支阻滞及浦氏纤维传导阻滞。又可分为完全性及不完全性阻滞。右束支较左束支细长，容易受损，故右束支阻滞常见。 3. QRS 波振幅 若 QRS 波振幅超过正常值，并排除体形、年龄等因素时，常见于心室肥大。正常 RV5<2.5mV，若RV5>2.5mV，称左室高电压，是左心室肥大的一项指标。 （1）左心室肥大心电图：①QRS 波振幅标准：RV5>2.5mV，RV5＋SV1>4.0mV（女 3.5mV），RⅠ>1.5mV，RV6>RV5，∑QRS 波振幅 >17.5mV；②QRS 波时限0.10~0.12s；③ST- T 改变；④电轴左偏。（2）右心室肥大心电图：①QRS 波振幅：SV5≥1.05mV，RV1>1.0mV，V1 导 联 R/S>1，V1 呈 qR 型 ，RaVR>0.5mV，aVR 导联 R/Q>1；②电轴右偏 >+110°；③ST- T 改变。 （3）QRS 波低电压：若 QRS 波振幅绝对值低于正常，称 QRS 波低电压，若 6 个肢体导联中 QRS 波振幅绝对值均 <0.5mV，胸导联 QRS 波振幅绝对值均<0.8mV，分别称肢体导联、胸导联 QRS 波低电压，常见于心包积液、肺源性心脏病、胸腔积液等。 4. 异常 Q 波及等位性 Q 波 正常 Q 波时限应 <0.03s，振幅 <R/4 波，若超过正常值称异常 Q 波，常见于心肌梗死（图 4），亦可见于心肌病、克山病、体位变化、脑源性疾病引起的心电图改变等。 心肌梗死时也可以出现等位性 Q 波，这是由于梗死面积相对较小或浅，左室后基底部梗死，或梗死向量相互抵消等原因所致。常见的等位性 Q 波包括：微小 q 波，V1、V2 或 V1~V3 导联 q 波或线性 r 波，胸前导联 R 波丢失，碎裂 QRS 波等。与异常 Q 波一样，等位性 Q 波提示心肌坏死。 心肌梗死时，异常 Q 波有助于判断心肌梗死的分期，以及梗死部位的定位。 （1）心肌梗死分期： ①超急性期无异常 Q 波：梗死后数分钟，ST 段斜型抬高，T 波高耸； ②急性期主要特征为出现异常 Q 波：梗死后数天或数周 ST 段上移呈弓背向上抬高，可形成单向曲线，之后逐渐下降； ③亚急性期异常 Q 波持续存在：梗死后数周到数月，ST 段基本恢复至基线，倒置 T 波逐渐变浅； ④陈旧期遗留有异常 Q 波：梗死后数月，ST 段恢复至基线，倒置 T 波恢复正常或长期无变化。 （2）心肌梗死定位：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联对应于左室下壁；V1~V6 导联对应于广泛前壁；V1~V3 导联对应于前间壁；V2~V4 导联对应于前壁；V4~V6 导联对应于前侧壁。 四. ST 段、T 波、U 波、QT 间期 1. ST 段 ST 段是连接 QRS 波至 T 波之间的线段，正常ST 段下移 <0.05mV，若 >0.05mV，可见于心肌缺血损害的心电图改变 ；正常ST段上移 <0. 1mV，若>0. 1mV，弓背向上，常见急性心肌梗死，弓背向下时见于急性心包炎，还可见于早复极综合征等。 （1）心肌缺血、冠状动脉供血不足心电图：①ST段下移≥0.1mV，可呈水平型下移或下斜型下移；②T波改变：T 波低平、双向、倒置（T 波双支对称深倒置，称冠状 T 波）；③心律失常：如心房颤动、期前收缩等。 （2）心肌梗死对应性改变：对应性改变指对应导联出现相反的改变。如下壁心肌梗死 ST 段在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联出现抬高，而在Ⅰ、aVL 导联出现 ST 段下移。对应性改变亦是鉴别心肌梗死的重要条件。 2. T 波 心室复极产生 T 波，正常 T 波呈正向直立，升支比降支稍长。 （1）T 波极向：正常 T 波在以 R 波为主的导联，直立并 >R/10，aVR 导联倒置，Ⅲ、aVL、V1~V3 导联可倒置。T 波极向改变包括：T 波倒置、低平、双相、三相、多相等（图 5）。当以 R 波为主的导联（Ⅰ、Ⅱ、V4~V6）出现 T 波低平、倒置，可见于心肌缺血、心肌损害。T 波轻度改变时，可见于功能性改变，如 β 受体高敏患者，情绪变化、疼痛、刺激等因素。 （2）T 波振幅：正常 TV1<0.5mV，TV2~V6<1.5mV。若振幅增高，可见于高血钾及超急性期心肌梗死。高血钾心电图表现为：T 波高尖对称，基底部变窄，QT 间期缩短，R 波降低，S 波增深，ST 段下移，PR 间期延长，QRS 波时限增宽，P 波消失，并可出现心律失常。 3. U 波 正常 U 波应与 T 波方向一致，出现在 T 波后0.02~0.04s，振幅 <0.2mV。若 >0.2mV，常见于低血钾、脑源性心电图改变等。T 波直立时，若 U 波倒置见于心肌缺血。低血钾心电图：U 波显著增高，TU 融合，U波 >T 波，QT 间期不易测量，ST 段下移，T 波降低、平坦，并可伴有心律失常。 4. QT 间期 QT 间期代表心室除极开始至复极结束的时间间期。正常 QT 间期与心率快慢有关，心率越快，QT越短，反之则越长，成人正常心率时，QT 间期在0.32~0.44s 之间。 （1）QT 间期延长：分为先天性或获得性长 QT两种。获得性长 QT 可由低血钙、心肌缺血、某些药物作用等情况引起。QT 间期过度延长时，可发生尖端扭转型室速，并可能恶化为室颤，患者可能猝死。需要注意的是，获得性长 QT 综合征临床并非少见，是可以预防和治疗的，临床应给予足够的重视。 （2）QT 间期缩短：分为先天性或获得性短 QT两种。获得性短 QT 可见高血钾、高血钙、洋地黄效应等情况。 五. 结合临床综合分析 根据各导联图形及测量结果，结合临床症状、体征、临床诊断及有关资料，方能做出心电图诊断。个别情况下，相同的心电图改变可由不同疾病引起，不同疾病可出现相同的心电图改变。如Ⅲ导联出现异常 Q 波，可由心肌梗死或肥胖体形引起。又如 U 波增高可见于低血钾或脑外伤引起，二者病因完全不同，需要结合临床，方能准确诊断。 分析心电图的要点之一是要结合患者的临床情况，进行综合分析。 作者单位：济宁医学院附属医院 版权 临床心电学杂志 利益冲突：无 |
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