著名老中医时振声教授如何辨治痛风性肾病

著名老中医时振声教授如何辨治痛风性肾病

1.病因病机:时老认为,关于本病的病因,有内外因之分,内因主要是饮食肥甘、七情、劳倦,外因则与感受风、寒、湿、热有关。在病机上可影响肺、肝、脾、肾各脏器,既有皮毛经络的淤滞,又可见脏腑虚损的诸症。痛风肾病的临床症状复杂且无特异性,有关本病的辨证问题,许多医家均有论述,时老认为,须从整体观来分析理解本病的一系列病理变化。

另外,在临床上有肝肾阴虚及脾肾气虚两类,但日久阴虚及气,气虚及阴,临床表现为气阴两虚者很多。在病理进展中,有的患者气阴两虚,偏气虚为多,甚或又转化为脾肾气虚者,有的患者气阴两虚偏阴虚为多,甚或又转化为肝肾阴虚,而大多是一直呈气阴两虚的表现。

这些程度上的差异影响到病机上的辨证是很常见的,说明中医是随着病机的发展,用药的偏胜在不断变化。因此,临床上的分型并非固定不变,但气阴两虚是痛风肾病的基本病机是不容置疑的。其病机演变为阴虚或气虚→气阴两虚+阴阳两虚。认识到病情的演变和发展,既能知其常,又可达其变,掌握治疗的主动权。

2.辨证论治:时老认为,此病属于正虚邪实、虚实夹杂之证,故临床治疗应以辨证论治为原则,注重扶正祛邪,标本兼顾。时老根据本病的临床表现,分为稳定期与发作期。稳定期表现为正虚邪恋,以肝肾阴虚、气阴两虚及脾肾气虚为主;发作期关节疼痛等症状明显加剧,或兼恶寒发热等表征,表现为邪气实,以风湿热痹及风寒湿痹为主。

(1)肝肾阴虚型。证见两目干涩、手足心热、口干喜饮、低热盗汗、大便干结、小便短赤,或有尿血、舌红、少苔、脉细数。治以滋补肝肾,活血清利,方用归芍地黄汤加减。

(2)脾肾气虚型。证见全身乏力、四肢不温、腰膝酸软、足跟疼痛、纳少腹胀、大便稀溏、小便不黄、舌润体大或淡胖而边有齿痕。治以健脾益肾,方用保元汤加味。

(3)气阴两虚型。临床表现既有倦怠乏力、少气懒言、恶风易感冒等气虚之症,又有手足心热、盗汗、口燥咽干等阴虚表现,或有恶风、畏寒而手足心热、口干而不欲饮水、大便先干后稀等气虚阴虚交错的症状。治宜益气养阴为法,方用参芪地黄汤加减。以上3型,如兼湿热者,加苍术、黄柏、牛膝、土获苓、忍冬、蚕沙、生意米仁、菝、海桐皮等;兼寒湿者,加桂枝、制附片、麻黄、细辛、炮姜、苍术、白术、白芍、甘草等;兼水湿者,加牛膝、车前子、防己、大腹皮、陈皮、茯苓皮、冬瓜皮等;夹淤血者,加丹参、泽兰、益母草等。

(4)风湿热痹型。证见恶风发热、有汗不解、关节红肿热痛、热重者痛如刀割虎啮、手不可近、口渴烦躁、小便黄赤或肌肤甲错,甚或解尿灼痛、尿少、尿闭,舌红,苔黄,脉数或细数。治宜清热祛风,通络利湿为法,方用宣痹汤合四妙散加减。

(5)风寒湿痹型。证见发热恶寒、无汗或汗出热不退、关节剧烈疼痛、屈伸不利、遇风冷疼痛加剧、得热则缓、面色萎黄、舌淡、苔薄白、脉浮紧或沉弦。治宜温阳散寒,除湿止痛为法,方用桂枝加附子汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤加减。