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当清晨的一缕阳光透过窗帘上的空隙映照在沉睡的脸庞时，微微张开的双眼朦胧地注视着周遭的一切，新的一天悄然而至。
甄德强: 老年女性，右肺下叶沿胸膜下大片状高密度影，外周磨玻璃影，边界较清，内可见蜂窝征及支气管充气征，考虑肺炎型肺癌。 采莲: 老年女性，咳嗽咳痰病史，右肺下叶大片磨玻璃实变影，胸膜下分布，支气管进入后扩张、僵直，磨玻璃影边界清楚，考虑粘液腺癌。鉴别肺炎。 醒梦如一: 右肺下叶基底段靠胸膜实变/磨玻璃混杂密度影，边界清楚，内见多发空泡(蜂窝样趋势改变?); 临床：咳嗽咳痰，无发热、胸痛; 考虑腺癌：无发热，感染性病变不首先考虑;部分层面形态类楔形，鉴别肺栓塞 市医院--时建文: 老年女性，右下肺实变影，病灶里有小叶内间质增厚，周围GGo，支气管扩张，粘液性腺癌?淋巴瘤? 红日东升: 中年女性，咳嗽咳痰。右肺下叶片状高密度影，部分实性密度，周围见边界清晰磨玻璃影，内见小空泡，实性区部分支气管堵塞，有重力效应，考虑肺炎型肺癌，建议查痰脱落细胞。 飞鹰行动: 老年人，右肺下叶斑片状阴影，病灶有膨胀性，边缘可见磨玻璃影，其边界清晰，内见僵硬的支气管，部分支气管扩张，首先考虑占位性病变，粘液性腺癌可能。鉴别感染性病变，后者边缘多有收缩性改变或者平直，内部支气管走形自然。 大雄: 中老年女性，咳嗽咳痰就诊，病程长短不详；右肺下叶混合磨玻璃影，细网格+实变，外周贴胸膜分布，边界清晰，内部支气管通畅，略有扩张。进一步需结合病史，有无发热，血常规，生化，血沉，其他炎性指标及肿标；首先判断感染还是非感染性病变，目前临床影像均依据不足。 1.感染：CAP(符合肺链，肺克等大叶性肺炎改变);隐球等 2.非感染：肺炎型肺癌(粘液型腺癌多见) 下一步可选择，常规抗感染两周复查，支气管镜检查，以及隐球菌荚膜多糖滴度试验，或经皮穿刺活检。 傅昌瑜: 中年女性，右肺下叶沿胸膜下大片状高密度影，实变加GGO，外朝内发展，边界较清，内可见蜂窝征及枯树征，考虑肺炎型肺癌。 wonderful: 右肺病灶，病灶较大，实性+周边ggo，边界清晰，胸膜下分布，长轴平行于胸膜，内部支气管充气征，因不发热，暂不考虑感染性病变，支持肺炎型肺癌。 紫气东来: 右肺下叶实变，周围磨玻璃，支气管扩张，一是感染性？二是考虑腺癌？三是考虑肺栓塞？ THINKER: 女性，咳嗽咳痰不发烧，右下外基底段实变影，边缘清楚GGO，有充气支气管征，枯树枝不明显，由外向内；诊断：肺炎型肺腺癌；鉴别：1、肺栓塞(外型神似，但无胸痛丶咯血)；2丶肺炎 风之子: 老年女性，右下肺实变影，糊墙，外朝内发展，病灶里有小叶内间质增厚，周围边界清楚了GGO，支气管扩张明显，考虑粘液癌；不符合点，支气管扩张太厉害了，鉴别淋巴瘤。 小监: 右下肺病变，总体病灶膨隆，外周清楚的GGO,警惕炎性腺癌，鉴别肺栓塞和感染，临床常规应该还是首先抗感染治疗后复查。 水晶石头: 患者中年女性，咳嗽咳痰就诊。胸部CT：右肺下叶后基底段片状实变影，由胸膜向内发展呈扇形，病灶里有小叶内间质增厚、蜂窝状影，周围边界清楚GGO，内可见扩张支气管，淋巴结无明显肿大。综合符合粘液腺癌。 一米阳光: 老年女性；右下肺混合实变影，呈楔形改变，边缘清晰，支气管进入且扩张，蜂窝状改变，考虑粘膜相关淋巴瘤，鉴别粘液腺癌，肺栓塞。 徐婕: 女，55咳嗽咳痰，右肺下叶片状实变，磨玻璃影及蜂窝影，考虑粘液腺癌。 小酸: 枯树枝征掌握不住，看谁都像枯树枝； 各位老师，我的这个像吗？
甄德强: 不像 wonderful: 支气管充气征(空气支气管征）见于：炎症实变(大叶性肺炎，机化性肺炎，隐球菌)，淋巴瘤，粘液腺癌(肺炎型肺癌)，肺间质病； 管腔 ：正常、扩张、狭窄或闭塞 管壁：光滑、毛糙 支气管树形态：正常(走形柔软、自然)，异常(走形僵直、不完整) 分型： I型青枝型所显示的支气管管腔未见明显改变，走行自然，整个支气管树柔软状如青树树，名为青枝型(炎症多)。 Ⅱ型，所显示的充气支气管管腔以扩张为主，名为扩张型(淋巴瘤多，原理为支气管平滑肌受累)。 Ⅲ型，显示支气管管腔狭窄与扩张并存，小分枝残缺而使支气管树形态不完整，支气管走行僵直，状如枯枝，命名为枯枝型(腺癌多) Ⅳ型，支气管充气征与支气管黏液征并存，名为复合型。 小酸: 我还是有点不懂，我下面这个是什么型?是IV型?看着不怎么自然。我也收藏了； 究竟什么样算是僵直？ 小酸:
甄德强: 枯树枝意义不大，很多人对它不是很了解 甄德强:
大雄: 不要放大个别征像，所谓枯树征，在炎性病变里并不少见 云破月影: 我觉得纵膈窗可以更好观察，纵窗看支气管很紊乱的感觉，鉴别，肺炎的支气管充气征，支气管走形还是很自然的
流心明智: 老年女性，咳嗽、咳痰。右肺下叶沿胸膜下大片状高密度影，外周磨玻璃影，边界较清，小空泡，蜂窝征及支气管充气征，叶间裂串珠征，考虑：肺炎型肺癌，鉴别：肺克，链球菌，NTM等感染。 毛勤香: 右肺下叶大片状影，密度不均匀，部分实变部分磨玻璃，大部分病灶尚清晰，其内支气管稍扩张，中年女性，首先考虑粘液腺癌，待鉴别淋巴瘤，常规抗炎治疗后复查。 小赵: 中年女性，右肺下叶实变，近似扇形，外朝内发展趋势，外围紧贴胸膜面，中心密度略高，边缘密度略低，病灶内支气管略扩张。考虑肺炎型肺癌。常规建议抗炎治疗后复查，如无变化或变化不明显，建议穿刺活检。 张帅: 胸膜下，实变，毛玻璃影，囊，边界清，枯枝，粘液腺。 生来征服～浪子: 老年女性，右肺下叶大片实变，小叶间隔及小叶内间隔增厚，边界较清，其内支气管似乎可见稍扭曲，分支减少。考虑1.肺炎型肺癌2.结合临床除外类脂性肺炎。 张立: 起源于胸膜下，实性成分，边缘Ggo,边界清晰，内可见小叶间隔增厚，粘液腺癌可能。建议先消炎后复查。 宇宙星空: 右肺下叶胸膜下大片状MGGO，其内结构紊乱，可见空泡征，病灶内近端支气管扩张，远端闭塞，形态不规则，边界部分清楚，部分似清非清，考虑粘液腺癌，鉴别淋巴瘤 崇军: 该病灶主病灶位于胸膜下(肋膈角处)，边缘膨隆改变，周围毛玻璃，边界清楚，病灶内支气管僵直，轻度扩张，小分支无，符合枯树枝改变，有多发小空泡(难与支气管区别)，应该符合肺炎性肺癌，但无蜂窝，没有增强无法判断有无粘液、血管特点，如果周围显示的空泡是支气管，其已达到远端，这些有符合炎性特点，工作中，我会先抗炎膨后复查再定。 程磊: 这是潘老师说的外向内吗?右下实变，蜂窝，GGO，支气管变形迂曲，局部膨胀感，肺炎性肺癌，粘液腺癌可能。常规先抗炎再复查。鉴别淋巴瘤，淋巴瘤支气管一般不变形，壁光整，病程长。
病理结果
粘液腺癌
肺炎性肺癌，是一种影像学上表现为实变、斑片或大片状模糊阴影的肺癌。肺炎性肺癌影像表现不典型，是周围型肺癌的一种，病理类型多见于肺腺癌，少许见于鳞癌、小细胞肺癌，而肺腺癌中以粘液腺癌多见。 粘液腺癌是一种原发性肺腺癌的变异型，病理上起源细支气管壁以远的支气管与肺泡上皮，属于周围型；其细胞形态及排列方式与非粘液性腺癌有所不同，为成簇排列的粘液腺上皮，很早就有细胞内粘液及分泌细胞外粘液；早期粘液腺癌常为一单发结节，有沿气道距离播散的能力，中后期肿瘤细胞随粘液飘向更远的肺段及肺叶，会出现斑片状肌片状实变和/或磨玻璃密度样的肺炎样影像学改变；随着肺粘液腺癌体量的增大，粘液的播散，临床上会有咳白痰，查痰液脱落细胞会找到肿瘤细胞。 下面附上一张粘液腺癌的病理图，我们可以感受一下粘液湖中飘着的肿瘤细胞。（肿瘤细胞飘散在粘液湖中，图片来自王兆宇老师）
病例小结
1.本例病灶较大片混杂密度影，胸膜下分布为主（未沿着支气管分布），该分布特点可见于大叶性肺炎、干酪性肺炎、淋巴瘤及粘液腺癌等。可惜未提供增强扫描图像。 2.病灶示中央实变区，周围GGO，可见明显小叶间隔增厚，GGO边界清楚，应当考虑到恶性病变的可能性。肺炎因炎性水肿及渗出，影像上边界常模糊不清，注意早期粘液腺癌可出现似清非清的边界。粘液腺癌因粘液成份较多，密度一般偏低，纵隔窗病灶常会消隐或范围会明显缩小，这不同于炎性实变。 3.病灶内支气管走形略显僵直，侧支少（粘液阻塞），也符合肺腺癌的枯树枝征。而大叶性肺炎的支气管是管壁光整、通畅、自然，结核的支气管常常壁增厚，甚至狭窄后扩张； 4.患者临床症状不重，临床炎性指标不高，结合肺内影像，应警惕肺炎型肺癌。 ☆特别提示 如果患者临床症状不重，与影像表现不适格，咳大量白痰，炎性指标不高，抗感染治疗肺部病灶未见吸收，或反见扩大及其他肺组织内出现飘散的磨玻璃结节，因高度怀疑粘液性肺癌！ |
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