4个小目标 3大绝招，8成糖尿病患者可缓解！丨CDS 2019

减重5%，血糖更好，心血管更安全！

11月20~23日，中华医学会糖尿病分会（CDS）第23次全国学术会议在美丽的厦门盛大召开。会上，来自贵州医科大学附属医院内分泌代谢病科的张淼医生为大家分析了糖尿病患者体重管理之道。

超重、肥胖越来越多

2型糖尿病也泛滥成灾！

张淼医生介绍，根据目前全球肥胖流行病学最新数据（2015年），成人肥胖率为12%，也就是说接近8个成年人里就有一个胖友。全球更是有6.037亿胖友，快赶上我国一半人口了……

说到我国，在长胖这事儿上也是不甘人后，2015年我们已成为全球肥胖人口最多的国家，无论成人还是儿童，都在变胖的路上越走越远。

这可不是什么好事儿啊！肥胖影响的不仅是颜值，更是健康。请看这张表：

造成死亡和伤残的前十大危险因素

注：BMI=体质指数，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇；紫色=行为风险因素，蓝色=环境风险因素，粉色=代谢因素

表中可见，2007~2017这10年间，超重肥胖的“地位”是扶摇直上，危险系数比过去高了好几个level！已有研究显示，肥胖会增加缺血性心脏病和糖尿病的发病风险。

在我国，2型糖尿病患病率更是与BMI密切相关。BMI＜25，糖尿病患病率才7.8%；BMI25~30，糖尿病患病率15.4%；而BMI一旦超过30，糖尿病患病率高达21.1%。目前我国男性中糖尿病发病率为2.59/1000人年，女性略高，为2.93/1000人年。

英国研究显示，BMI与死亡率呈曲线相关，过高或过低的BMI都会增加死亡风险。

BMI与死亡风险的关系

体重管理

先定 4个小目标！

针对糖尿病一级预防，即预防糖尿病的发生，2017版中国2型糖尿病防治指南制订了4个小目标：

• 使超重或肥胖者BMI达到或接近24kg/m²，或体重至少下降7%；

• 每日饮食总热量至少减少400~500kcal；

• 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；

• 中等强度体力活动至少保持在150min/wk。

至于怎么达到这4个小目标，指南也给出了具体的建议：

• 糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动来降低糖尿病发生风险；

• 定期随访，给予社会心理支持；

• 定期检查血糖；

• 密切关注并干预其他心血管危险因素。

说到底，减重就是预防2型糖尿病发生的最有效措施之一。减重5%~7%，2型糖尿病相对风险就能减少50%；减重10%，2型糖尿病风险降低80%！这么大的好处摆在眼前，胖友们，你们还有什么理由不减肥呢？

当然，对于2型糖尿病患者，体重只是需要关注的指标之一。目前提倡对2型糖尿病进行综合管理控制，具体指标及目标值见下表：

2型糖尿病综合控制目标

注：HbA_1c=糖化血红蛋白；HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇；TG=甘油三酯；ASCVD=动脉粥样硬化性心血管疾病

对于体重超标的2型糖尿病患者，如果希望改善血糖控制和心血管危险因素，建议至少减重5%；若想达到2型糖尿病的缓解，确诊后需要尽快减重15kg。减重可带来2型糖尿病缓解是有研究证据支持的：

DiRECT研究将糖尿病缓解定义为HbA_1c＜6.5%，停用所有降糖药物≥2个月，对干预组采取825~853kcal/d（碳水化合物占59%，脂肪占13%，蛋白质占26%）的低卡饮食。

结果发现，减重不到5kg的2型糖尿病患者中，第一年和第二年分别有3.6%和5.2%达到糖尿病缓解；而减重超过15kg的患者中，这两个数字分别是86.1%和70.0%。

在一定范围内，体重降低越多，越容易达到糖尿病缓解

3大绝招：

生活方式、药物和手术

对于2型糖尿病患者来说，减重有三大绝招，生活方式干预、药物及手术。

生活方式干预

作为重中之重的生活方式干预，主要包括3个组成部分：合理饮食、适量运动及规范行为。

糖尿病患者减重3步走

中国成人超重和肥胖预防控制指南建议，糖尿病患者应将每日能量摄入减少1/3，男性每天摄入1200~1600kcal热量，女性略少，每天1000~1200kcal。研究显示，低碳水化合物饮食减重较多，但低脂饮食累积脂肪减少最显著。

运动方面，应在日常体力活动基础上，结合有氧运动和肌肉运动（部分为无氧运动），杜绝久坐。

选择有减重作用的降糖药物

降糖药物对体重的影响一直是临床医生和科研工作者的关注重点。目前已发现，二甲双胍、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等药物具有一定减重效果，α-糖苷酶抑制剂（AGI）可能有轻度减重效果；噻唑烷二酮（TZD）、磺脲类和胰岛素有增加体重作用；二肽基肽酶4抑制剂（DPP4i）等药物对体重作用为中性。

BMI＞27，伴一个或多个肥胖相关合并症；或BMI＞30且有减肥动机的2型糖尿病患者可在医生指导下尝试使用减重药物，如芬特明、奥司利他、氯卡色林等。

减重手术（代谢手术）

对于BMI特别高或生活方式干预及药物治疗效果均不佳的患者，还可以尝试减重手术（又名代谢手术）。由于手术也有一定风险，必须严格符合适应证才能进行。

代谢手术适应证

代谢手术的两种主要术式为袖状胃切除术（SG）和Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）。

术式选择参考依据

不少糖尿病患者都对减重手术充满期待，一次手术真能一劳永逸地治好糖尿病，从此不用服药吗？确实有这个可能！患者术后若仅用生活方式治疗可将HbA_1c维持在≤6.5%，空腹血糖≤5.6mmol/L，视为2型糖尿病已缓解，手术有效。

从目前研究结果来看，减重术后，患者体重会有立竿见影的减轻，但随着时间推移，复胖的可能也是存在的，血糖状况也会随着体重升高而变差。

同时，也不应忽略这一手术带来的风险：短期可能有死亡风险，术后30天死亡率为0.1%~0.5%；心肺疾病、出血和脓血症也是常见的术后并发症。长期有效性和安全性有待评估，毕竟这是一项非常“年轻”的手术。

胖友们如果希望减重手术尽可能成功，需要做好全程管理。术前，应由内科医师进行充分的筛选评估；选择二级及以上医疗单位，由中级或以上胃肠外科医师开展手术；术后需要限制总热量，保证蛋白质的摄入，每天至少60~120g，同时补充水分、维生素和微量营养素，并坚持运动；术后保证终生随访。

在文章的最后，祝每一位胖友减肥成功，远离糖尿病和糖尿病并发症！

来源：张淼医生讲题