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【原】指南共识 l 2023ADA标准-肥胖和体重管理以预防和治疗2型糖尿病(全)**

 CK医学Pro 2022-12-14 发布于北京

CK注：以往ADA标准各版本全文译文：

CK注：2023标准已有内容：

CK注：本章节更新的内容包括：

  • 对语言进行了修改，以强调肥胖是一种慢性病。

  • 增加推荐8.5，以强调应将较小和较大的体重减轻视为个体基础上的治疗目标。值得注意的是，较大(10%或更多)的体重减轻可能具有疾病缓解效应，包括糖尿病缓解，并可能改善长期心血管结局。

  • 增加双重GLP-1/葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(GIP)受体激动剂(替西帕替/ tirzepatide)作为有减重效力的降糖选择。

指南共识 l 2023 l ADA糖尿病标准 l 08

肥胖和体重管理

以预防和治疗糖尿病

编译：陈康

本部分核心推荐意见

肥胖评估

  • 8.1 使用以患者为中心、非主观（判断）的语言，促进个人与医务人员之间的合作，包括以人为本的语言(例如，“伴肥胖人士/ person with obesity”而非“肥胖人士/obese person”)。E

  • 8.2 在每年访视或更频繁的访视中测量身高和体重并计算身体质量指数（BMI）。评估体重轨迹，以获得信息知晓治疗注意事项。E

  • 8.3 基于临床考虑，例如存在合并症心力衰竭或明显的无法解释的体重增加或减少，可能需要更频繁地监测和评估体重（B）。如果医疗状况恶化与体重显著增加或减少相关，则应考虑住院评估，尤其应关注药物使用、食物摄入和血糖状态之间的关联。E

  • 8.4 在称重过程中，应提供便利条件以保护隐私。E

  • 8.5 糖尿病、超重或肥胖者可受益于轻中度或较大幅度的体重减轻。

    相对较小的体重减轻(约为基线体重的3-7%)可改善血糖和其他中度心血管风险因素（A）。

    较大的持续体重减轻(> 10%)通常带来较大的获益，包括疾病缓解效应和2型糖尿病可能缓解，并可能改善长期心血管结局和死亡率。B

营养、体育活动和行为治疗

  • 8.6 对于大多数2型糖尿病伴超重或肥胖人群，推荐进行营养、体育活动和行为治疗，以实现并保持体重减轻≥5%。额外的体重减轻通常会进一步改善糖尿病和心血管风险的管理。B

  • 8.7 此类干预应包括高频率咨询(6个月内≥16次)，并侧重于营养变化、身体活动和行为策略，以实现500-750 kcal/天的能量赤字（energy deficit）。A

  • 8.8 当推荐采取减重干预措施时，应考虑个人的意愿、动机和生活环境以及医疗状况。C

  • 8.9 造成能量赤字的行为改变，无论其常量营养成分如何，均可导致体重减轻。营养推荐应根据个人喜好和营养需求进行个体化。A

  • 8.10 评估可能影响营养模式和食物选择的系统性、结构性和社会经济因素，如粮食不安全和饥饿、获得健康食物的机会、文化环境和健康的社会决定因素。C

  • 8.11 对于达到减重目标的人群，推荐在可能的情况下实施长期(≥1年)的体重维持计划。此类计划应至少每月提供联系和支持，建议持续监测体重(每周或更频繁)和其他自我监测策略，并鼓励定期体育活动(200-300分钟/周)。A

  • 8.12 受过培训的执业医师可在医疗环境中并在密切监测下，为仔细选择的个人开出使用结构化、极低卡路里膳食(800–1000 kcal/天)的短期营养干预处方。应整合长期、全面的体重维持策略和咨询，以维持体重减轻。B

  • 8.13 没有明确证据表明营养补充剂对减重有效。A

药物治疗

  • 8.14 2型糖尿病伴超重或肥胖人群在选择降糖药物时，应考虑药物对体重的影响。B

  • 8.15 尽可能减少与体重增加相关的合并症的药物治疗。E

  • 8.16 对于2型糖尿病伴BMI≥27 kg/m2的特定人群，肥胖药物治疗作为营养、体育活动和行为咨询的辅助治疗有效。必须考虑潜在的获益和风险。A

  • 8.17 如果肥胖药物治疗有效(通常定义为使用3个月后体重减轻≥5%)，继续使用可能会进一步减轻体重。当早期反应不足(使用3个月后体重通常下降< 5%)或存在显著的安全性或耐受性问题时，考虑停用药物，并评估替代药物或治疗方法。A

代谢手术

  • 8.18 对于筛选出的BMI≥40 kg/m2(亚裔美国人BMI≥37.5 kg/m2)的手术候选人和BMI35.0–39.9kg/m2(亚裔美国人32.5–37.4kg/m2)的成年人，如果通过非手术方法未能实现持久的体重减轻和合并症(包括高血糖症)改善，则应推荐选择代谢手术治疗2型糖尿病。A

  • 8.19 对于BMI30.0–34.9kg/m2(亚裔美国人为27.5–32.4kg/m2)的成人患者，通过非手术方法未能实现持久的体重减轻并改善合并症(包括高血糖症)者，代谢手术可被视为治疗2型糖尿病的一种选择。A

  • 8.20 代谢手术应在有多学科团队的高容量中心进行，这些团队应熟悉并有管理肥胖、糖尿病和胃肠手术的经验。E

  • 8.21 应评估考虑接受代谢手术的患者是否存在可能影响手术结果的共病心理状况以及社会和情境情况。B

  • 8.22 接受代谢手术的人员应接受长期的医疗和行为支持以及常规的微量营养素、营养和代谢状态监测。B

  • 8.23 如果怀疑有减重后低血糖症，临床评估应排除导致低血糖症的其他潜在疾病，管理包括教育、由具有减重后低血糖症经验的营养师进行的医学营养治疗，以及根据需要进行的药物治疗。应考虑将持续血糖监测作为一项重要辅助措施，通过提醒个体注意低血糖症来提高安全性，尤其是对于严重低血糖症或无症状低血糖的个体。E

  • 8.24 应对接受代谢手术的患者进行常规评估，以评估是否需要持续的精神健康服务来帮助其适应手术后的医疗和心理社会变化。C



介绍

肥胖症是一种慢性且常为进行性疾病，具有多种医疗、躯体和心理社会并发症，包括2型糖尿病风险大幅增加(1)。有强力且一致的证据表明，肥胖管理可延迟从糖尿病前期向2型糖尿病的进展(2–6)；并且在2型糖尿病治疗中有很大的获益(7–18)。
在2型糖尿病伴超重或肥胖患者中，轻中度体重减轻可改善血糖，减少对降糖药物的需求(7–9)，较大的体重减轻显著降低A1C和空腹血糖，并且已经显示可促进持续的糖尿病缓解至少2年(11,19–23)。
强化行为咨询、肥胖药物治疗和减重手术等多种方式可能有助于实现和维持有意义的体重减轻并降低肥胖相关的健康风险。代谢手术可显著改善血糖，通常可缓解糖尿病、改善生活质量、改善心血管结局和降低死亡率。众多研究表明，肥胖和糖尿病都会增加更严重的冠状病毒疾病2019(COVID-19)感染的风险，这进一步强调解决肥胖问题的重要性(24–27)。本部分旨在为2型糖尿病患者和高危人群的肥胖管理提供循证推荐，包括行为、药物和手术干预。本节重点介绍成人肥胖管理；关于老年人和儿童肥胖的进一步讨论分别见第13部分“老年人（糖尿病）”，和第14部分”儿童和青少年”。

1. 肥胖评估

推荐

  • 8.1 使用以人为中心、非主观（判断）的语言，促进个人与医务人员之间的合作，包括以人为本的语言(例如，“伴肥胖人士/ person with obesity”而非“肥胖人士/obese person”)。E
  • 8.2 在每年访视或更频繁的访视中测量身高和体重并计算身体质量指数（BMI）。评估体重轨迹，以获得信息知晓治疗注意事项。E
  • 8.3 基于临床考虑，例如存在合并症心力衰竭或明显的无法解释的体重增加或减少，可能需要更频繁地监测和评估体重（B）。如果医疗状况恶化与体重显著增加或减少相关，则应考虑住院评估，尤其应关注药物使用、食物摄入和血糖状态之间的关联。E
  • 8.4 在称重过程中，应提供便利条件以保护隐私。E

  • 8.5 糖尿病、超重或肥胖者可受益于轻中度或较大幅度的体重减轻。

    相对较小的体重减轻(约为基线体重的3-7%)可改善血糖和其他中度心血管风险因素（A）。

    较大的持续体重减轻(> 10%)通常带来较大的获益，包括疾病缓解效应和2型糖尿病可能缓解，并可能改善长期心血管结局和死亡率。B

应采用以人为中心的沟通方式，使用包容和非主观的语言，积极倾听，以引出个人意愿和信念，并评估潜在的诊治障碍，从而优化健康结局和健康相关的生活质量。使用以人为本的语言(例如，“伴肥胖人士/ person with obesity”而不是“胖子/obese person”)来避免根据他们的情况(疾病)来定义人(28–30)。
身高和体重应每年测量一次以计算BMI，或在适当时更频繁地测量(20)。BMI是以公斤为单位的体重除以米为单位的身高的平方(kg/m2)，由大多数电子病历自动计算得出。

使用BMI记录体重状况

  • 超重:BMI25–29.9kg/m2；

  • 肥胖I级:BMI30 -34.9kg/m2；

  • 肥胖II级:BMI35-39.9kg/m2；

  • 肥胖症III级:BMI≥40 kg/m2)

但注意可能发生错误分类，特别是在肌肉非常发达或虚弱的个体中。

在某些人群中，尤其是亚洲和亚裔美国人，由于身体成分和心脏代谢风险的差异，定义超重和肥胖的BMI切点低于其他人群(表8.1) (30,31)。

临床考虑因素，如是否存在共病心力衰竭或无法解释的体重变化，可能需要更频繁地进行体重检测和评估(32,33)。如果称重受到质疑或拒绝，医务人员应注意可能的既往污名化经历和对问题的质疑，应将体重监测的价值解释为有助于为治疗决策提供信息的医学评估过程的一部分(34,35)。在称重过程中，应提供便利以确保隐私，特别是对于报告或表现出高度体重相关苦恼或不满的人。体重秤应位于私人区域或房间。应无偏见地检测和报告体重。应注意将一个人的体重(以及体重变化)和BMI视为敏感的健康信息。除体重和BMI外，对体重分布(包括中心/内脏脂肪沉积倾向)和体重增加模式和轨迹的评估可进一步为风险分层和治疗方案提供信息(36)。
表8.1 2型糖尿病超重和肥胖的治疗方案

*亚裔美国人的推荐切点(专家意见)。

†可对特定动机的个体进行治疗。
医务人员应向超重或肥胖个人以及体重轨迹增加的个人提供建议，一般而言，BMI越高，糖尿病、心血管疾病、全因死亡率以及其他不良健康和生活质量结局的风险就越高。卫生保健专业人员应评估参与减重行为改变的准备情况，并共同确定行为和减重目标以及个体化干预策略(37)。

策略可能包括(表8.1)：

  • 营养改变

  • 身体活动

  • 行为咨询

  • 药物治疗

  • 医疗装置

  • 代谢手术。

对于特定选择的个体，可考虑后三种策略作为营养变化、体力活动和行为咨询的辅助措施。
在血糖、血压和血脂控制不足和/或其他肥胖相关疾病的2型糖尿病伴超重或肥胖患者中，轻重度和持续的体重减轻可改善血糖、血压和血脂，并可减少对药物的需求(7–9,38)。更大的体重减轻可能产生甚至更大的获益(21,22)。
体重减轻3–7%即可降低高危人群患糖尿病的风险，并改善糖尿病患者的血糖水平(2,7,8,39,40)。鉴于减重和维持减重的挑战，瞄准相对较小且可实现的减重目标通常是一种有效的临床策略，尤其是对于那些觉得被较大减重目标压垮的人。然而，来自强化营养和行为改变干预、药物治疗和减重手术的越来越多的数据表明，更大幅度的体重减轻通常对血糖和可能的疾病缓解以及其他心脏代谢和生活质量结局赋予更大的获益(6,21–23,41–50)。
随着更有效的肥胖治疗越来越可用，应告知糖尿病和超重或肥胖个体适度和更实质性减重的潜在获益，并在可用治疗方案的范围内提供指导，如下节所述。在就行为改变、干预选择和体重管理目标提供咨询时，应共同决策。


2. 营养、体育活动和行为治疗

推荐

  • 8.6 对于大多数2型糖尿病伴超重或肥胖人群，推荐进行营养、体育活动和行为治疗，以实现并保持体重减轻≥5%。额外的体重减轻通常会进一步改善糖尿病和心血管风险的管理。B
  • 8.7 此类干预应包括高频率咨询(6个月内≥16次)，并侧重于营养变化、身体活动和行为策略，以实现500-750 kcal/天的能量赤字（energy deficit）。A
  • 8.8 当推荐采取减重干预措施时，应考虑个人的意愿、动机和生活环境以及医疗状况。C
  • 8.9 造成能量赤字的行为改变，无论其常量营养成分如何，均可导致体重减轻。营养推荐应根据个人喜好和营养需求进行个体化。A
  • 8.10 评估可能影响营养模式和食物选择的系统性、结构性和社会经济因素，如粮食不安全和饥饿、获得健康食物的机会、文化环境和健康的社会决定因素。C
  • 8.11 对于达到减重目标的人群，推荐在可能的情况下实施长期(≥1年)的体重维持计划。此类计划应至少每月提供联系和支持，建议持续监测体重(每周或更频繁)和其他自我监测策略，并鼓励定期体育活动(200-300分钟/周)。A
  • 8.12 受过培训的执业医师可在医疗环境中并在密切监测下，为仔细选择的个人开出使用结构化、极低卡路里膳食(800–1000 kcal/天)的短期营养干预处方。应整合长期、全面的体重维持策略和咨询，以维持体重减轻。B
  • 8.13 没有明确证据表明营养补充剂对减重有效。A
有关生活方式管理方法和推荐的更详细讨论，请参阅第5部分“促进积极的健康行为和福祉以改善健康结局”。有关营养干预措施的详细讨论，请参阅“成人糖尿病或糖尿病前期患者的营养治疗:共识报告”(127)。

Look AHEAD试验

尽管糖尿病健康行动(Look AHEAD/ the Action for Health in Diabetes)试验未显示强化生活方式干预可减少2型糖尿病伴超重或肥胖成人的心血管事件(39)，它确实证实了在2型糖尿病患者中实现并维持长期体重减轻的可行性。在强化生活方式干预组中，8年时平均体重减轻4.7%(40)。约50%的强化生活方式干预参与者在8年时减重≥5%的初始体重，并维持，27%的参与者在8年时减重≥10%的初始体重并维持 (40)。与随机分配到标准治疗组的受试者相比，被分配到强化生活方式组的受试者需要更少的血糖、血压和降脂药物。Look AHEAD试验和其他大型心血管结局研究的二级分析记录了2型糖尿病患者的额外减重获益，包括改善的活动能力、躯体功能和性功能以及健康相关的生活质量(32)。此外，几个分组的心血管结局有所改善，包括那些体重减轻> 10%的分组(41)和基线时轻度或管理不善糖尿病(A1C >6.8%)的患者(42)。

行为干预

通过达到500–750 kcal/天能量赤字的生活方式方案，可显著减轻体重，在大多数情况下，经个体基线体重调整后，女性约为,200–1,500 kcal /天，男性约为1,500–1,800 kcal/天。临床获益通常始于体重减轻3-5%(20,51)，并且体重减轻的获益是渐进的；如果需要实现进一步的健康改善和/或如果个体更有动力并且可以可行地和安全地实现更强化的目标，则更强化的减重目标(> 5%、> 7%、> 15%等)是可寻求的。
营养干预可能因宏观营养目标和食物选择而不同，只要它们产生促进体重减轻所需的能量赤字(20,52–54)。在密切监测下，使用由训练有素的从业人员规定的膳食替代（meal replacement）计划可能是有益的。例如，在Look AHEAD试验的强化生活方式干预组中，使用部分膳食替代计划与营养质量改善和体重减轻有关(51)。营养选择应基于个人的健康状况和喜好，包括确定食物供应和可能影响营养模式的其他文化环境(55)。
强化行为干预应包括在最初6个月内进行≥16场次，重点关注营养变化、体力活动和行为策略，以达到500-750 kcal/天的能量赤字。干预应由经过培训的干预医生在个人或小组会议中提供(51)。当推荐和启动减重干预措施时，应考虑评估个人的动机水平、生活环境和实施行为改变以实现减重的意愿以及医疗状况(37,56)。
应向体重减轻的2型糖尿病伴超重或肥胖患者提供长期(≥1年)综合减重维持计划，至少每月与经过培训的干预医生联系一次，并重点关注持续的体重监测(每周或更频繁)和/或其他自我监测策略，如跟踪摄入量、步数等；继续关注营养和行为变化；和参加高水平的体力活动(200-300分钟/周) (57)。一些商业和专有的减重计划已经显示出有希望的减重效果。然而，大多数缺乏有效性证据，许多不能满足指南推荐，有些提倡不科学和可能危险的做法(58,59)。
当由医疗机构中经过培训的执业医师在持续监测的情况下提供时，可能会为经过仔细选择的个体处方短期(通常长达3个月)强化营养干预，例如那些需要在手术前减重的个体以及那些需要更大减重和血糖改善的个体。当与行为支持和咨询相结合时，与标准行为干预相比，使用高蛋白食物和膳食替代产品的结构性极低卡路里膳食(通常为800–1000 kcal/天)可增加初始体重减轻和血糖改善的速度和/或幅度(21,22)。由于体重再增加很常见，此类干预措施应包括长期、全面的体重维持策略和咨询，以维持体重减轻和行为改变(60,61)。
尽管市场营销广泛且过渡宣传功效，但没有明确证据表明营养补充剂(如草药和植物性药物、高剂量维生素和矿物质、氨基酸、酶、抗氧化剂等)对于肥胖管理或体重减轻是有效的(62–64)。几项大型系统综述显示，大多数评估减重营养补充剂的试验质量较低，且存在较高偏倚风险。高质量的已发表研究表明，很少或没有减重获益。相反，维生素/矿物质（如铁、维生素B12、维生素D）补充可用于有记录的缺乏症，蛋白质补充可作为医学监测下减重治疗的补充。

健康差距对那些因种族或族裔、社会经济地位、性别、残疾或其他因素而系统地遭遇更大健康障碍的人产生不利影响。大量研究表明，这些差异可能会显著影响健康结局，包括增加肥胖、糖尿病和糖尿病相关并发症的风险。医务人员应评估：

  • 可能影响食物选择、健康食物获取和营养模式的系统性、结构性和社会经济因素；

  • 行为模式，如邻里安全和安全户外活动空间的可用性；

  • 环境暴露；

  • 获得医疗保健；

  • 社会背景；

  • 以及最终的糖尿病风险和结局。
有关健康的社会决定因素的详细讨论，请参阅“健康的社会决定因素:科学综述”(65)。


3. 药物治疗


推荐

  • 8.14 2型糖尿病伴超重或肥胖人群在选择降糖药物时，应考虑药物对体重的影响。B
  • 8.15 尽可能减少与体重增加相关的合并症的药物治疗。E
  • 8.16 对于2型糖尿病伴BMI≥27 kg/m2的特定人群，肥胖药物治疗作为营养、体育活动和行为咨询的辅助治疗有效。必须考虑潜在的获益和风险。A
  • 8.17 如果肥胖药物治疗有效(通常定义为使用3个月后体重减轻≥5%)，继续使用可能会进一步减轻体重。当早期反应不足(使用3个月后体重通常下降< 5%)或存在显著的安全性或耐受性问题时，考虑停用药物，并评估替代药物或治疗方法。A

降糖治疗

对2型糖尿病227项降糖治疗随机对照试验的荟萃分析发现，A1C变化与基线BMI无关，这表明肥胖人群可从与正常体重个体相同的糖尿病治疗类型中获益(66)。考虑用药计划时，有许多有效药物可用，因此医务人员应考虑每种药物对体重的影响。

与不同程度体重减轻相关的药物包括：

  • 二甲双胍、

  • α-葡萄糖苷酶抑制剂、

  • 钠-葡萄糖共转运体2抑制剂、

  • 胰高血糖素样肽1受体激动剂、

  • 双重胰高血糖素样肽1/葡萄糖依赖性促胰岛素多肽受体激动剂(替西帕肽/ tirzepatide)

  • 胰淀素模拟物。
二肽基肽酶4抑制剂是重量中性的。
相反，胰岛素促分泌素、噻唑烷二酮类药物和胰岛素通常与体重增加有关(参见第9部分，“血糖治疗的药物方法")。

合并用药

医务人员应仔细审查患者的合用药物，并尽可能减少促进体重增加药物或提供替代药物。

与体重增加相关的药物实例包括(67)：

  • 抗精神病药物(如氯氮平、奥氮平、利培酮)、

  • 一些抗抑郁药物(如三环类抗抑郁药物、

  • 一些选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和单胺氧化酶抑制剂)、

  • 糖皮质激素、

  • 可注射孕激素、

  • 一些抗惊厥药物(如加巴喷丁、普瑞巴林)

  • 可能的镇静性抗组胺药物和抗胆碱能药物。

经批准（美国）的肥胖药物治疗方案

美国FDA已批准将短期和长期体重管理药物作为营养、体育活动和行为治疗的辅助药物。几乎所有FDA批准的肥胖药物均已显示可改善2型糖尿病患者的血糖，并延缓高危个体向2型糖尿病的进展(23)。芬特明/ Phentermine和其他较老的肾上腺素能药物适用于短期(≤12周)治疗(68)。五种药物经FDA批准可长期(> 12周)用于BMI≥27 kg/m2且有一种或多种与肥胖相关的合并症(如2型糖尿病、高血压和/或血脂异常)且有减重动机的成人 (23)。(已批准用于肥胖青少年的药物参考第14部分“儿童和青少年”)。FDA批准的用于治疗肥胖的药物，汇总于表8.2，包括奥利司他、芬特明/托吡酯ER、纳曲酮/安非他酮ER、利拉鲁肽3 mg和司美格鲁肽2.4 mg。另外，一种黑皮质素4受体激动剂setmelanotide被批准用于导致严重摄食过度和极度肥胖的罕见基因突变病例，如瘦素受体缺乏和前黑皮质素缺乏。原则上，药物治疗有助于提高对营养建议的依从性，在大多数情况下是通过调节食欲或饱腹感来实现的。医务人员应了解产品标签（适应证），并权衡成功减重的潜在获益和每个人使用药物的潜在风险。这些药物在妊娠或积极尝试怀孕的个体中禁用，不建议在哺乳期妇女中使用。有生殖潜力个人应接受关于使用可靠避孕方法的咨询。值得注意的是，虽然减重药物也常常被用于1型糖尿病患者，但该人群的临床试验数据有限。

表8.2 FDA批准的治疗成人超重或肥胖的药物

妊娠或可能怀孕的人禁用所有药物。必须就使用可靠的避孕方法向有生殖潜力的个人提供咨询。提供选择安全性和副作用信息；有关安全注意事项的全面讨论，请参阅各药剂的处方信息。b.i.d .，每日两次；ER，缓释；OTC,非处方药；NA，数据不可用；PBO，安慰剂；q.d .，每日；Rx，处方；t.i.d .，每日三次。
* 使用最低有效剂量；最大适宜剂量为37.5 mg。
† 一般成年肥胖人群的治疗持续时间为28周。
‡ 纳入的参与者糖耐量正常(79%)或受损(21%)。
§ 最大剂量(取决于反应)为15 mg/92 mg q.d。
ǁ 约68%的纳入参与者2型糖尿病或糖耐量异常。
**药物已在一项专门的心血管结局试验中证明心血管安全性(47)。

评估疗效和安全性

开始使用减重药物后，前3个月至少每月一次，此后至少每季度一次评估疗效和安全性。来自已发表的临床试验的模型一致显示，早期应答者具有改善的长期结局(69–71)。除非临床情况(如耐受性差)或其他考虑因素(如财务费用或个人意愿)另有说明，否则在开始使用慢性减重药物后实现足够早期体重减轻(通常定义为使用3个月后体重减轻> 5%)的患者应继续使用该药物。当早期使用无效时(通常在使用3个月后体重减轻< 5%)，继续使用不太可能改善体重结果；因此，应建议停用药物并考虑其他治疗方案。

减重医疗设备

尽管近年来胃束带装置逐渐失宠，但自2015年以来，已有多种微创医疗设备获得FDA批准用于短期减重，包括植入式胃气囊、迷走神经刺激器和胃抽吸治疗(72)。鉴于糖尿病患者的高成本、有限的保险覆盖范围和数据匮乏，目前很少使用减重医疗设备，它们在未来的使用方式还有待观察(73)。
一种口服水凝胶(Plenity)最近已被批准在BMI> 25 kg/m2的患者中长期使用，以模拟可植入胃气囊的占位效应。饭前30分钟与水一起使用，水凝胶会膨胀以填充胃容积的一部分，从而有助于减少进餐时的食物摄入。尽管平均体重减轻相对较小(比安慰剂作用强2-3%)，但与整体治疗(6.4%的体重减轻)和安慰剂(4.4%的体重减轻)组相比，基线时糖尿病前期或糖尿病的亚组参与者的体重减轻结果有所改善(8.1%的体重减轻)(74)。


4. 代谢手术

推荐

  • 8.18 对于筛选出的BMI≥40 kg/m2(亚裔美国人BMI≥37.5 kg/m2)的手术候选人和BMI35.0–39.9kg/m2(亚裔美国人32.5–37.4kg/m2)的成年人，如果通过非手术方法未能实现持久的体重减轻和合并症(包括高血糖症)改善，则应推荐选择代谢手术治疗2型糖尿病。A
  • 8.19 对于BMI30.0–34.9kg/m2(亚裔美国人为27.5–32.4kg/m2)的成人患者，通过非手术方法未能实现持久的体重减轻并改善合并症(包括高血糖症)者，代谢手术可被视为治疗2型糖尿病的一种选择。A
  • 8.20 代谢手术应在有多学科团队的高容量中心进行，这些团队应熟悉并有管理肥胖、糖尿病和胃肠手术的经验。E
  • 8.21 应评估考虑接受代谢手术的患者是否存在可能影响手术结果的共病心理状况以及社会和情境情况。B
  • 8.22 接受代谢手术的人员应接受长期的医疗和行为支持以及常规的微量营养素、营养和代谢状态监测。B
  • 8.23 如果怀疑有减重后低血糖症，临床评估应排除导致低血糖症的其他潜在疾病，管理包括教育、由具有减重后低血糖症经验的营养师进行的医学营养治疗，以及根据需要进行的药物治疗。应考虑将持续血糖监测作为一项重要辅助措施，通过提醒个体注意低血糖症来提高安全性，尤其是对于严重低血糖症或无症状低血糖的个体。E
  • 8.24 应对接受代谢手术的患者进行常规评估，以评估是否需要持续的精神健康服务来帮助其适应手术后的医疗和心理社会变化。C
肥胖症治疗的手术治疗(通常可互换称为减肥手术/ bariatric surgery、减重手术/ weight loss surgery、代谢手术/ metabolic surgery或代谢/减肥手术)可促进显著且持久的体重减轻，改善2型糖尿病。鉴于高血糖和葡萄糖稳态改善的幅度和速度，这些手术已被建议作为2型糖尿病的治疗方法，即使没有严重的肥胖，在此也将被称为“代谢手术”。
大量证据(包括许多大型队列研究和随机对照(非盲)临床试验的数据)表明，与非手术干预相比，代谢手术在2型糖尿病和肥胖症患者中实现了更好的血糖控制并降低了心血管风险(18)。除改善血糖外，代谢手术还可降低微血管病变的发生率(75)，提高生活质量(43,76,77)，降低癌症风险，改善心血管疾病风险因素和长期心血管事件(78–89)。匹配手术和非手术受试者的队列研究强烈表明，代谢手术可降低全因死亡率(90,91)。
美国绝大多数的手术是垂直袖状胃切除术(VSG/ vertical sleeve gastrectomy)和Roux-en-Y胃旁路术(RYGB/ Roux-en-Y gastric bypass)。两种手术均导致解剖结构上的胃袋变小，且肠内分泌激素通常发生稳健变化。在VSG，约80%的胃被切除，留下一个长而薄的袖状袋。RYGB创造了一个小得多的胃袋(大致胡桃大小)，然后附着在远端小肠，从而绕过十二指肠和空肠(图8.1)。

图8.1

a:垂直袖状胃切除术。
B: Roux-en-Y胃旁路手术。
图片来自美国国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所(92)。
对于通过合理的非手术治疗未能实现足够的体重减轻和改善合并症(包括高血糖症)的2型糖尿病患者，一些组织建议将代谢手术的BMI标准降低至30 kg/m2(亚裔美国人为27.5 kg/m2)。研究记录了30-63%的RYGB病患者在1-5年后糖尿病缓解(18,93)。
最值得注意的是，STAMPEDE试验（the Surgical Treatment and Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently/有效消除糖尿病的外科治疗和药物）将150例未治疗的糖尿病参与者随机分配接受代谢手术组或药物治疗组，发现29%接受RYGB受试者的和23%接受VSG受试者在5年后达到6.0%或更低的A1C(43)。可用数据表明，随着时间的推移，糖尿病缓解率会逐渐降低(44);至少35-50%最初达到糖尿病缓解的患者最终经历复发。尽管如此，RYGB之后此类个体的中位无病期为8.3年(94,95)，大多数接受手术的患者血糖自基线维持实质性改善至少5-15年(43,76,79,80,95–98)。
确定成功的术前预测因素非常少，但年龄越小、糖尿病持续时间越短(如< 8年) (70)和较轻的糖尿病严重程度(更好的血糖控制，不使用胰岛素)与较高的糖尿病缓解率相关(43,79,97,99)。更大的基线内脏脂肪面积也可预测术后结果的改善，尤其是在亚裔2型糖尿病患者中(100)。
尽管已显示手术可改善1型糖尿病患者的代谢情况，但仍需进行更大规模和更长期的研究，以确定代谢手术在此类患者中的作用(101)。
尽管代谢手术的初始费用高于非手术肥胖治疗，但回顾性分析和模型研究表明，对于2型糖尿病患者而言，手术可能具有成本效益，甚至可以节约成本。然而，这些结果在很大程度上取决于对手术操作的长期有效性和安全性的假设(102,103)。

潜在风险和并发症

随着微创(腹腔镜)方法的不断完善、培训和认证的加强以及多学科团队的参与，代谢手术的安全性显著提高。围手术期死亡率通常为0.1–0.5%，与胆囊切除术或子宫切除术等常见腹部手术的死亡率相似(104–108)。2-6%接受代谢手术的患者发生重大并发症，这与其他通常进行的择期手术的发生率相比是较少(108)。术后恢复时间和并发症发生率也大幅下降。轻微并发症和需要再次手术干预的并发症发生率高达15%(104–113)。经验数据表明，手术医生和手术团队的熟练程度是决定死亡率、并发症、再次手术和再入院的重要因素(114)。因此，代谢手术应在有管理糖尿病、肥胖和胃肠手术经验的多学科团队的大容量中心进行。
围手术期之外，较长期的风险包括维生素和矿物质缺乏、贫血、骨质疏松症、倾倒综合征和严重低血糖症(115)。营养和微量营养素缺乏症及相关并发症的发生频率因手术类型而异，需要定期监测微量营养素和营养状况，并终生补充维生素/营养(115)。倾倒综合征通常发生在餐后不久(10-30min)，可能表现为腹泻、恶心、呕吐、心悸和疲劳；低血糖症通常在症状出现时不存在，但在某些情况下，可能在数小时后发生。
在RYGB、VSG和其他胃肠手术中可能会发生减重后低血糖(PBH/ Postbariatric hypoglycemia)，并可能严重影响生活质量(116–118)。PBH部分是由摄入营养物的胃排空改变驱动的，导致肠道葡萄糖快速吸收以及餐后胰高血糖素样肽1和其他胃肠肽过度分泌。因此，会出现胰岛素释放过度刺激和血糖急剧下降，最常见的情况是在高碳水化合物餐后1-3小时。症状包括出汗、震颤、心动过速、饥饿增加、认知障碍、意识丧失和癫痫发作。倾倒综合征通常发生在术后不久，并随着时间的推移而改善，与此相反，PBH通常表现为术后> 1年。主要通过全面的病史、食物摄入、体力活动和症状模式的详细记录以及排除其他潜在原因(如营养不良、药物或补充剂的副作用、倾倒综合征和胰岛素瘤)进行诊断。初始管理包括教育减少快速消化碳水化合物摄入，同时确保蛋白质和健康脂肪以及维生素/营养补充剂的充足摄入。如果有，应由在PBH有经验的营养师为患者提供医疗营养治疗，并使用连续葡萄糖监测(理想情况下为实时连续葡萄糖监测，可在严重低血糖发生前检测到葡萄糖水平下降)，特别是对于低血糖昏迷患者。如果需要，药物治疗主要旨在减缓碳水化合物吸收(如阿卡波糖)或减少胰高血糖素样肽1和胰岛素分泌(如二氮嗪、奥曲肽)(119)。
接受代谢手术的患者也可能面临更高的药物滥用、恶化或新发抑郁症和/或焦虑症以及自杀意念的风险(115,120–125)。在考虑手术前，代谢手术候选人应由具有肥胖管理专业知识的精神健康专家进行评估(126)。对于酒精或物质使用障碍、重度抑郁症、自杀意念或其他显著精神健康疾病的患者，应推迟手术，直至这些疾病得到充分治疗。术前或新发精神病理学个体应在术后定期评估，以优化精神健康和术后结局。

引用：ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, etal., American Diabetes Association. 8. Obesity and weight management for the prevention and treatment of type 2 diabetes: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S128–S139

约11000字
陈康/编译 北京 2022-12-13
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