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【病史】 现病史 56岁男性，3年余前于外院行外科胃转流手术后出现心悸，伴胸闷，无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥。至当地医院就诊，心电图检查示心房颤动（房颤），当时予以静脉应用胺碘酮后心悸症状缓解，转为窦性心律。当时体重105 kg，BMI 32.77 kg/m2。之后上述心悸症状反复发作，2～3个月发作1次，每次持续时间约1～2小时，患者曾间断服用胺碘酮、酒石酸美托洛尔治疗，自觉效果不佳，心悸发作时症状明显。因胃转流术后未积极改变饮食习惯和增加运动，患者体重减轻不明显，波动于98 kg左右。 18个月前开始自觉心悸发作较前更为频繁，每月均有发作，每次发作持续时间较前延长，难以耐受。 17个月前于我院行阵发性房颤射频消融术。术后服用达比加群抗凝，同时开始积极改变生活方式，控制每日进食量，规律进行体育运动，每日步行10 km以上。术后3个月复查动态心电图未发现房颤发作，体重较前明显减轻（当时体重86 kg，BMI 26.84 kg/m2）。 13个月前再次发作心悸，持续数分钟后自行缓解，复查动态心电图发现阵发性房颤、阵发性心房扑动。之后再发作数次心悸，发作持续时间约1～2小时不等，至当地医院输注胺碘酮后成功转复为窦性心律，自觉每次发作心悸时症状严重程度较房颤射频消融术前明显减轻。 为进一步治疗房颤，患者于11个月前至我院行第2次房颤射频消融术。术中发现前次消融隔离的肺静脉恢复传导，再次消融后实现肺静脉电隔离，另行三尖瓣环峡部线性消融。第2次房颤射频消融术后共服用3个月达比加群抗凝，后复查动态心电图未发现房颤，之后停用达比加群酯，自测体重82 kg，BMI 25.59 kg/m2。 术后一直随访，第2次射频消融术后多次复查心电图和24小时动态心电图均未记录到房颤发作，体重在80 kg左右波动。 既往史 高血压病史9年，规律服用厄贝沙坦降压，血压控制可，胃转流术后停用降压药物。 高脂血症10年，先后服用辛伐他汀、非诺贝特，胃转流术后已停用。 12年前在外院诊断“2型糖尿病”，无典型“三多一少”症状，身高179 cm，体重105 kg，BMI 32.77 kg/m2，先后通过饮食控制，口服二甲双胍、阿卡波糖控制血糖，血糖控制一般，空腹血糖控制在7～8 mmol/L，餐后血糖控制在9～10 mmol/L。2012年3月在外院评估诊断“2型糖尿病，高血压，肥胖症”，行腹腔镜下胃转流手术。术后停用降糖药物，体重逐渐减轻，血糖控制好，空腹血糖控制在6 mmol/L，餐后血糖8 mmol/L，糖化血红蛋白控制在6%左右。2016年1月住院复查，体重减轻明显，从术前的105 kg逐步减轻至78 kg，血糖、血压控制可，糖化血红蛋白4.5%。 有腰椎间盘突出症及过敏性鼻炎。2006年行肛瘘修复术，2012年5月行双上睑黄色瘤切除术，2015年5月行腹腔镜胆囊切除术，阑尾切除术。否认外伤史，否认输血史。 用药史和过敏史 既往用过辛伐他汀、非诺贝特、二甲双胍、阿卡波糖，目前均已停用。目前服用厄贝沙坦150 mg/d。无药物过敏史。 个人史及家族史 已婚，职业为管理人员；吸烟史30余年，40～60支/日，已戒7年；饮酒史30余年，最多饮酒量含酒精约100～150 g，已戒6年。无违禁药物使用史；久居本地。母亲已故，曾患有冠心病、高血压病、脑梗塞、肝癌；父亲健在；1个舅舅及2个姨母有糖尿病史，无猝死家族史。 【体格检查】 脉搏95次/分，血压134/86 mmHg，呼吸频率14次/分。身高179 cm，体重78 kg，腰围97 cm，腹围100 cm，臀围107 cm，BMI 24.34 kg/m2。肺部叩诊轻音，双肺听诊无干湿啰音。心脏叩诊心界不大，心律齐，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。体型肥胖，腹部平软，触诊无压痛，无肝脾肿大。无杵状指、无水肿；足背动脉搏动正常。 【辅助检查】 经胸超声心动图 左房增大（39 mm×37 mm×57 mm），左室舒张末内径53 mm，EF 73%，二尖瓣反流（轻度）。 问题1. 从该例房颤患者的病史来看，以下哪些是该患者的房颤危险因素，需要积极进行干预和管理？ A. 高血压 B. 糖尿病 C. 肥胖 D. 吸烟 E. 饮酒 F. 家族史 G. 高脂血症 H. 左房增大 专家解读 正确答案是：A B C D E G H。 从本例患者的情况来看，存在的房颤危险因素和并发疾病较多，主要包括：高血压、糖尿病、肥胖、高脂血症，吸烟饮酒，左房增大。总体而言，本例中针对患者房颤危险因素的相关干预属于积极，治疗过程中包括了健康宣教（戒烟、限酒）、改变生活方式，减重以及积极控制血压、血糖、血脂水平。因患者肥胖且合并糖尿病，生活方式干预和药物治疗效果不佳，后通过接受胃转流手术干预，血压、血糖、血脂水平控制较好，体重减轻明显。 临床实践中，对于房颤患者的管理往往“只见树木，不见森林”，仅局限于抗凝治疗及针对房颤本身采取的节律或室率控制策略，容易忽视对于危险因素及并发疾病的综合管理。研究显示，多个临床危险因素与房颤发生风险增加有关。流行病学研究发现，56%的房颤人群其成因可被1个以上的常见危险因素解释。这些危险因素通过影响心房结构重构和电重构，增加房颤的发生风险。 因此，有效处理这些危险因素可在一定程度上预防房颤的发生。目前已知的临床危险因素包括老年、高血压病、糖尿病、心肌梗死、心脏瓣膜疾病、心力衰竭、肥胖、呼吸睡眠暂停、心胸外科手术、吸烟、运动、饮酒、甲状腺功能亢进、脉压增大、欧裔、家族史、基因变异；相关实验室检查如血清生物标志物（C-反应蛋白、血浆脑钠肽）、心电图和超声心动图指标（左室肥厚、左房增大、左室短轴缩短率降低、左室壁厚度增加）也与房颤发生风险增加有关。 问题2. 下列关于肥胖与房颤关系、以及肥胖患者管理的描述哪些正确？ A. 肥胖与房颤无相关性 B. 肥胖是房颤的危险因素 C. 减重能减轻房颤负荷 D. 减重能改善房颤射频消融预后，能减少房颤复发 E. 肥胖患者通过改变生活方式、合理膳食、加强运动等措施等3个月无效，即可加用药物辅助治疗 专家解读 正确答案是：B C D。 既往多项大型研究显示，相比BMI正常人，肥胖患者（BMI＞30 kg/m2）发生房颤的风险明显增加。减重可显著减少阵发性和持续性房颤患者的心包脂肪，并改善心脏结构，减重还可使左右房体积和心肌质量显著减少，2015年公布的随机对照研究LEGACY表明，超重和肥胖的房颤患者通过逐步减重可以长期改善房颤负荷，且具有剂量效应。此外，ARREST-AF研究也证实积极控制房颤危险因素能够改善房颤射频消融的效果。 本例患者，除高血压、糖尿病之外，最为突出的特点是肥胖（BMI 32.77 kg/m2）。在接受减肥手术（胃转流术）后未积极改变饮食习惯和增加运动，体重减轻不明显。后经过强化饮食控制和增加体育锻炼之后，体重明显减轻，房颤发作的心悸等症状较之前明显减轻，房颤负荷减少，第2次射频消融术后至今未再发作房颤。 根据体重指数、腰围及中国成人超重和肥胖的分类及其相关疾病的危险度，肥胖个体进行防治措施的流程如（图1：肥胖预防控制流程图）。 问题3. 本例患者有哪些适合接受减肥手术的条件？ A. BMI>30 kg/m2 B. 合并2型糖尿病（T2DM） C. 年龄<> D. 腰围≥90 cm E. 2型糖尿病病程≤15年 专家解读 正确答案是：A B C D E。 根据美国糖尿病协会（ADA）最新指南，合并有T2DM的，BMI>35 kg/m2的肥胖症患者可以考虑接受减肥手术，尤其是通过生活方式干预和药物治疗难以控制糖尿病和相关伴发疾病的患者。接受减肥手术的肥胖且合并T2DM的患者，需要终生生活方式指导和长期医学随访。BMI在30~35 kg/m2之间的T2DM患者也可考虑减肥手术；目前尚无充足的证据支持在BMI<35>2的患者中推广减肥手术。2014年《中国肥胖和T2DM外科治疗指南》推荐的手术适应证为：① T2DM病程≤15年，且胰岛仍存有一定的胰岛素分泌功能，空腹血清C肽≥正常值下限的1/2；② 患者BMI是判断是否适合手术的重要临床标准（表1）；③ 男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm时，可酌情提高手术推荐等级；④ 建议年龄为16～65岁。 既往研究表明，接受减肥手术的T2DM患者，术后2年血糖可恢复或基本恢复正常的占72%（对照组接受生活方式干预和药物治疗后仅有16%恢复或基本恢复正常）。相对年轻、T2DM病程较短、HbA1c相对较低，血清胰岛素水平较高且没有接受过胰岛素治疗的患者，减肥手术术后血糖水平恢复正常的可能性更高。 问题4. 哪些患者不适合接受减肥手术？ A. BMI＜25 kg/m2 B. 1型糖尿病 C. 年龄＜65岁 D. 胰岛B细胞功能已基本丧失 E. 不能配合术后饮食及生活习惯的改变 F. 以上选项都对 专家解读 正确答案是：A B D E。 减肥手术费用较高且存在手术的相关风险，术前检查中应明确是否存在手术禁忌，包括：① 明确诊断为非肥胖型1型糖尿病；② 胰岛B细胞功能已基本丧失，血清C肽水平低或糖负荷下C肽释放曲线低平；③ BMI＜25.0 kg/m2者目前不推荐手术；④ 妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病患者；⑤ 滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病；⑥ 智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者；⑦ 对手术预期不符合实际者；⑧ 不愿承担手术潜在并发症风险；⑨ 不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者；⑩ 全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术者。 【教学点】 1. 房颤患者的管理不能仅局限于抗凝治疗及针对房颤本身采取的节律或室率控制策略，需要针对不同患者的心血管危险因素及伴随疾病进行个性化的综合管理。 2. 肥胖和超重是房颤的危险因素之一，超重和肥胖的房颤患者通过逐步减重可以长期减轻房颤负荷。 3. 积极控制房颤危险因素能够改善房颤射频消融的效果。 4. 合并有T2DM，BMI＞35 kg/m2的肥胖症患者可以考虑接受减肥手术，尤其是通过生活方式干预和药物治疗难以控制糖尿病和相关伴发疾病的患者。BMI在30～35 kg/m2之间的T2DM患者也可以考虑减肥手术。接受减肥手术的肥胖且合并T2DM患者需要终生生活方式指导和长期医学随访。 5. 减肥手术费用较高且存在手术的相关风险，临床决策时应把握好手术适应证和禁忌证。 病例提供：首都医科大学附属北京安贞医院 夏时俊 吴佳慧 李松南 汤日波 |
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