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【摘要】 2 型糖尿病（T2DM）是一种以高血糖为特征的进展性疾病，一直被认为需要长期使用降糖药物治疗。 2型糖尿病（T2DM）一直被认为是一种遗传因素与环境因素相互作用所导致的以高血糖为特征的进展性疾病，需要长期使用降糖药物治疗。但近年来随着T2DM疾病谱的改变和循证医学证据的逐渐积累，这一认识也正在逐渐改变。 近40年来，我国糖尿病患病率逐年升高，导致这一现象的主要原因是生活方式改变带来的超重和肥胖患病率的增加。流行病学数据显示，我国成年人平均体质指数（BMI）从2004年的22.7 kg/m2上升到2018年的24.4 kg/m2，肥胖患病率从3.1%上升到8.1%[1]。肥胖和T2DM关系密切，随着BMI的增加，T2DM患病率逐渐升高。肥胖者的T2DM患病率是体质量正常者的3倍。当男性和女性腰围分别≥85 cm和≥80 cm时，其糖尿病的患病率为腰围正常者的2.0~2.5倍[2]。超重和肥胖人群的糖尿病患病率高于普通人群，分别为12.8%和18.5%；而糖尿病患者超重和肥胖比例也会更高，分别为41.0%和24.3%[3]。 因生活方式变化带来低年龄段人群中肥胖患病率的增加，导致糖尿病患者年轻化。2010年18~49岁人群的糖尿病患病率是3.2%[4]，而2017年同龄人群患病率已达4.0%[5]。 从正常血糖、到糖尿病前期直至糖尿病阶段，血糖是一个连续升高的过程，与高血糖相关的糖尿病并发症发生风险也是一个连续升高的过程。糖尿病的诊断切点是根据与视网膜病变程度加重相关的血糖水平或糖化血红蛋白（HbA1c）水平而制定的，并不代表血糖水平变化的拐点。从理论上来讲，任何措施改善了导致血糖升高的病理生理变化如胰岛素分泌受损、胰岛素抵抗、肥胖等均可减缓血糖升高的速度或使血糖水平从高的水平缓解到相对低的水平。实际上，这一理论推测已经被临床研究证实。临床研究结果显示，无论是通过生活方式干预、药物治疗、还是代谢手术干预均可以使糖尿病前期发展到糖尿病的过程变得缓慢（预防糖尿病）或使已经发生的高血糖缓解到较低水平。因目前尚没有任何措施可以通过阶段性的干预有效终止T2DM的自然病程，逆解状态的保持需要干预措施的持续存在。 已有十分确凿的证据支持建立良好的生活方式可以预防糖尿病。我国的大庆研究[6，7，8]、美国糖尿病预防项目（DPP研究）[9]和芬兰糖尿病预防研究（DPS）[10]均证实对T2DM高危患者进行强化生活方式干预，可以显著降低糖尿病发生的风险。对糖尿病前期患者生活方式干预研究的结果，不但证明了不良生活方式是糖尿病发生的病因，还为预防糖尿病提供了有效的干预手段。 对于已经发生了T2DM的患者，也有确凿的临床证据支持在短病程肥胖的T2DM患者中采用强化的生活方式干预和代谢手术显著改善体质量可以促进T2DM缓解[11，12]。此外，临床证据也支持在新诊断的T2DM患者中采用短期胰岛素治疗也可以促进T2DM缓解[13，14，15，16，17]。 T2DM缓解可使患者在较长时间内免于使用降糖药、减轻心理负担、提升患者生活质量和增强患者依从健康生活方式的信心，还可以延缓疾病进展速度，降低终生并发症发生风险。 早在2016年世界卫生组织（WHO）《全球糖尿病报告》就已经明确提出，可以通过减重和限制能量摄入来实现T2DM的缓解[18]。 专家组认为，糖尿病的治疗理念和临床实践除了强调采用生活方式管理、药物预防、治疗糖尿病的并发症和提高糖尿病患者的生活质量外，针对超重和肥胖的T2DM患者在疾病的早期通过生活方式和药物手段进行干预，明显改善患者的体质量使T2DM得到缓解，也应该成为当代治疗T2DM的新策略和常规临床实践。 为帮助我国临床医生规范开展在超重和肥胖T2DM人群中缓解T2DM相关的临床诊疗工作，促进相关研究的发展，使患者获得安全、有效的干预措施，特制定《缓解2型糖尿病中国专家共识》（以下简称：共识）。
1 证据分级和推荐意见的形成 在制定本共识的过程中，首先参照WHO出版的《WHO指南编写手册》AGREE（Appraisal of Guideline Research and Evaluation）协作网发表的临床指南编写的方法学原则，结合中国现况，建立制定本共识的方法学，将2009年更新后的AGREEⅡ协作网推出的指南方法学质量评价标准作为质控标准。2021年2月成立专家共识撰写证据方法学小组，负责起草方法学工作方案，并协助编委会进行证据评价的相关工作。证据级别与推荐意见分级标准的制定见表1。  表1 证据级别与推荐意见分级标准 Table 1 Evidence level and grading standard of recommendation 2 T2DM缓解的定义 推荐1：T2DM缓解的定义采用2021年美国糖尿病协会（ADA）的'缓解2型糖尿病的定义和解释'[19]。（证据级别：4，推荐级别：D） T2DM缓解是指在无降糖药物治疗的情况下血糖仍可处于达标状态或正常状态。目前对于T2DM缓解的定义、标准、缓解时长等方面尚有很多需要进一步达成共识和开展研究的空间。需要强调的是，目前没有T2DM被治愈的证据，T2DM'缓解'后，即使导致缓解的措施仍被保持，但仍有部分患者的血糖水平可以再次升高至需要采用降糖药物控制的水平。 2021年ADA发布'缓解2型糖尿病的定义和解释'共识报告，建议将停用降糖药物至少3个月后，HbA1c<6.5%作为T2DM缓解的诊断标准。在有些情况下，例如存在血红蛋白变异、疾病影响红细胞生存时间、HbA1c检测方法不规范等，HbA1c不能反映真实血糖水平，可以用空腹血糖（FPG）<7.0 mmol/L或通过动态葡萄糖监测计算估计的糖化血红蛋白（eA1c）<6.5%作为诊断T2DM缓解的替代标准，在确定处于糖尿病缓解状态后，仍需要每年复查HbA1c[19]。 3 T2DM缓解的机制 推荐2：T2DM缓解与纠正肥胖或显著改善体质量、改善脂肪肝和脂肪胰、改善胰岛素抵抗和高胰岛素血症、纠正高糖毒性和胰岛β细胞去分化及转分化相关。（证据级别：2a，推荐级别：B） 3.1 纠正胰岛β细胞去分化 新诊断及病程5年内的T2DM患者胰腺中尚留存一定数量的胰岛β细胞，其中多数是静息或处于去分化状态非功能性的胰岛β细胞，并不分泌胰岛素。通过某些干预可以使其恢复合成并分泌胰岛素，通常把这些胰岛β细胞理解为'休眠的胰岛β细胞'。 高糖毒性会引起胰岛β细胞功能失调甚至失活，从而导致胰岛β细胞休眠，使胰岛素分泌减少70%或以上。其他与胰岛β细胞去分化相关的因素还包括糖尿病病程、肥胖、脂毒性、胰岛素抵抗等。除了糖尿病病程无法改变外，纠正上述其他因素后有利于使去分化的胰岛β细胞再分化为成熟的胰岛β细胞，恢复胰岛素分泌能力[20，21]。 3.2 纠正胰岛素抵抗 在T2DM早期，高血糖促进胰岛β细胞代偿性分泌更多胰岛素，以维持正常血糖。在新诊断T2DM患者中，高胰岛素血症占50%。但随着糖尿病病程进展，胰岛β细胞功能受损，导致T2DM不可逆转。纠正胰岛素抵抗可以显著改善胰岛β细胞功能[11]。 3.3 纠正肥胖、脂肪肝和脂肪胰 推荐3：积极进行体质量控制，体质量控制的目标是BMI达到正常水平。T2DM伴肥胖者建议减轻体质量至少10 kg以上（最好减15 kg以上）或减重10%以上。（证据级别：2a，推荐级别：B） 超重和肥胖的T2DM患者常合并脂肪肝。合并脂肪肝患者的脂肪从肝脏溢出进入胰腺导致胰腺的脂肪沉积（脂肪胰），由此可能导致对胰岛β细胞功能造成不良的影响。脂肪在肝脏、骨骼肌和胰腺等重要器官中沉积减少与糖尿病缓解相关[11]。 减重是缓解与超重或肥胖相关T2DM的核心。体质量改善的幅度也是与T2DM缓解效果相关最强的标志。体质量下降与患者的胰岛素抵抗减低，血糖、血脂代谢，高血压的改善相关。通过生活方式干预、医学营养治疗、短期药物治疗或代谢手术实现减重后，能够有效缓解T2DM。糖尿病缓解临床试验（DiRECT）研究显示，5年内的糖尿病合并肥胖患者减重后，糖尿病缓解率为46%，且减重越多，糖尿病缓解率越高，当体质量减轻>15 kg时，T2DM的完全缓解率可达86%[11]。 通过生活方式减重的幅度达到与代谢手术相同减重幅度时，对代谢的改善是一致的[22]。 4 T2DM缓解的基本条件 推荐4：采用'ABCD'评估方法确定T2DM缓解基本条件。（证据级别：4，推荐级别：D） 4.1 首先需要排除特殊类型的糖尿病，包括皮质醇增多症、生长激素瘤、胰高血糖素瘤以及一些遗传因素导致的糖尿病，这些疾病需针对可矫正的病因进行治疗才有可能使糖尿病得到缓解。 4.2 排除自身免疫型糖尿病，这类糖尿病患者的胰岛β细胞因受到持续的自身免疫攻击而出现进行性的下降，且超重和肥胖患者的比例比较低。在这个人群中没有糖尿病可以缓解的临床证据。 4.3 排除T2DM中病程较长、并发症较重、胰岛功能较差（血糖达标时，空腹C肽<1.0 μg/L）的患者。在这类人群中尚没有糖尿病可以缓解的临床证据。 可通过以下'ABCD'4个维度综合评估T2DM患者的缓解机会，选择合适的方法，见表2。  表2 评估T2DM患者缓解机会的四个维度 Table 2 Four dimensions for evaluating the remission opportunities of type 2 diabetes mellitus patients 5 缓解T2DM的方法 5.1 强化生活方式干预 对122 781例新诊断的T2DM患者进行长达7年的随访，发现T2DM如果没有强力干预，自然缓解率很低，部分缓解率为1.50%，完全缓解率为0.14%，长期缓解率仅有0.01%，因此T2DM必须采取强力干预方案才能获得缓解[23]。 推荐5：推荐强化生活方式干预作为所有T2DM缓解的基本方案。（证据级别：1，推荐级别：A） 中国T2DM患病率30多年增长了十几倍，很明显这种增长不是因为中国人群的遗传背景发生改变导致的，而是生活方式剧变的结果，可称之为'生活方式病'。因此，健康生活方式不但是预防糖尿病的最佳手段，也是实现与不良生活方式相关所导致的超重和肥胖型糖尿病缓解的最有效的治疗方法。 5.1.1 饮食营养治疗 在合并肥胖的T2DM患者中，限能量饮食（CRD）配合运动、低碳水化合物饮食（LCDs）、极低能量饮食（VLCD）、间歇性断食、生酮饮食均能够促进早期T2DM缓解。 一项荟萃分析纳入了23项随机对照研究，分析LCDs和极低碳水化合物饮食（VLCDs）对T2DM缓解的有效性和安全性。LCDs定义为每天碳水化合物所提供的能量低于26%，而VLCDs定义为每天碳水化合物所提供的能量低于10%。结果显示，在随访6个月时，LCDs组的糖尿病缓解率明显增加，FPG和体质量明显降低，胰岛素敏感性明显改善[24]。 英国一项研究对30例T2DM患者进行为期8周的VLCDs干预之后，再进行为期6个月的正常能量饮食，结果有13例患者体质量平均下降10 kg，FPG<7 mmol/L，HbA1c维持在5.9%~7.8%，第一时相胰岛素分泌恢复正常[25]。 前瞻性队列研究ADDITION-Cambridge试验纳入了867例40~69岁的新诊断T2DM患者，随机接受强化生活方式干预治疗或常规治疗。研究发现，诊断后的第1年或最初的5年中，即使无密集的生活方式干预或极端的能量限制，只要体质量减轻≥10%，T2DM的缓解率明显增加。与体质量保持不变的患者相比，减重10%或以上的患者获得T2DM缓解的机会增加了1倍。研究结果强调了控制体质量的重要性，提示缓解T2DM可以通过改变饮食和增加体育锻炼来实现[26]。 未来仍然需要开展设计更好、时间更长的随机对照研究，进一步确定科学饮食管理是否能够持续降低体质量并实现T2DM的长期缓解，降低心血管疾病等并发症风险。 5.1.2 运动干预 运动是控制体质量的最佳手段之一。运动是T2DM治疗的基础，糖尿病患者通过运动可以直接消耗部分能量而达到控制血糖的目的。运动也可以增加肌肉的容积并使胰岛素敏感性得到持续性改善。此外，运动还可以改善患者血脂、血压和心血管健康，提高其愉悦感。 印度一项前瞻性研究对25例新诊断的年轻T2DM患者进行强化生活方式治疗，具体措施包括低能量饮食（1 500 kcal/d）和快走（1 h/d），在2年内进行高频随访，2年结束时有46.9%的患者在不用降糖药物的情况下，FPG<5.6 mmol/L，HbA1c<5.7%，达到完全缓解[27]。 有研究对12例习惯于久坐不动的T2DM患者进行试验，让患者每周高强度运动3次，每次10~20 min。结果提示，经过6周的高强度运动锻炼，患者的胰岛β细胞功能明显提升，胰岛素分泌增加，血糖水平下降[28]。 5.1.3 饮食营养联合运动治疗 糖尿病缓解临床试验（DiRECT）将306例BMI为27~45 kg/m2的成人T2DM患者按1∶1随机分入干预组或对照组，干预组接受体质量管理计划治疗，对照组则接受指南推荐的最优治疗。体质量管理计划包括3~5个月的低能量饮食（825~853 kcal/d）并维持日常体力活动，随后恢复结构化饮食，以实现长期体质量维持。干预进行到12个月时，干预组46%的患者获得糖尿病缓解，而对照组仅为4%；随访24个月时，干预组仍有36%的患者能够保持T2DM缓解，而对照组仅为3%。除此之外，干预组需要服用降糖药物的患者比例也显著下降，从研究开始时的75%下降到了24个月时的40%，HbA1c水平也显著下降了6 mmol/mol（2.7%），对降糖药的依赖性明显下降，而对照组需要服用降糖药的比例从77%上升到了84%，HbA1c水平升高了0.4 mmol/mol（2.1%）[11]。 Look AHEAD Research Group研究[12]是一项在美国16个研究中心进行的大型随机对照研究，5 145例T2DM患者随机接受强化生活方式干预（干预组）或糖尿病支持教育（对照组），其中干预组患者接受能量摄入1 200~1 800 kcal/d的营养代餐，且每周进行至少175 min的中等强度的体力活动。其中4 503例BMI≥25 kg/m2患者的4年研究结果显示，与糖尿病支持教育相比，强化生活方式干预实现糖尿病部分或完全缓解的比例更高，第1年和第4年时的T2DM缓解率分别为11.5% vs 2%和7.3% vs 2%。亚组分析显示，体质量减轻10%以上的患者心血管事件亦明显下降。 5.2 减重药物 推荐6：奥利司他短暂应用（12~24周）作为BMI≥27 kg/m2合并T2DM缓解的辅助方法。（证据级别：2a，推荐级别：B） 奥利司他为脂肪酶抑制剂，通过抑制胃肠道的脂肪酶，阻止三酰甘油水解为游离脂肪酸和单酰基甘油酯，减少肠腔黏膜对膳食中脂肪（三酰甘油）的吸收，促使脂肪排除体外。奥利司他是我国唯一被批准用于体质量管理的减重药物。奥利司他于2007年被国家药品监督管理局批准为减重非处方药，建议用于BMI≥27 kg/m2的T2DM患者。该药具有减轻体质量、维持体质量和预防反弹的作用。 在针对肥胖患者的XENDOS试验中，肥胖伴糖尿病前期的患者在接受奥利司他治疗1.5年后与安慰剂相比，糖尿病发生风险降低37%[29]，提示奥利司他有预防糖尿病的作用。一项中国研究显示，应用奥利司他治疗半年后，18%的T2DM患者血糖恢复正常，而安慰剂组的缓解率为0[30]。在Look AHEAD研究中，奥利司他被推荐为与强化生活干预联合促进体质量改善的减重药物[12]。 奥利司他的不良反应主要为脂肪泻、大便次数增多。1年以上长期服用会减少脂溶性维生素及β胡萝卜素的吸收，罕见有肝功能损伤的报告。推荐在强化生活方式干预后体质量改善不理想的肥胖伴T2DM患者中短期（半年）应用奥利司他。 5.3 非胰岛素降糖药物 推荐7：对于HbA1c不达标且强化生活方式干预措施不能有效落实的T2DM患者，短期（8~12周）辅助应用可以显著改善体质量的非胰岛素药物联合治疗，有助于缓解T2DM。（证据级别：2a，推荐级别：B） 胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂及其联合方案： （1）一项基于安慰剂对照研究的荟萃分析显示，经艾塞那肽治疗后患者体质量可减少1.69 kg，利拉鲁肽治疗后体质量减少2.51 kg，利司那肽治疗后体质量减少0.90 kg[31]。DURATION系列研究[32，33]显示，艾塞那肽周制剂2 mg，1次/周，皮下注射，28周体质量可减少1.2~1.5 kg 。司美格鲁肽周制剂（2.4 mg）结合生活方式干预20周能使肥胖患者减重10.6%[34]。Sustain China研究显示，在超重和肥胖的T2DM患者中应用司美格鲁肽可降低HbA1c达1.8%，体质量下降4.2 kg，可以作为改善体质量的辅助方法[35]。 （2）丹麦学者一项研究显示，二甲双胍、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、GLP-1受体激动剂联合治疗相比较于其他联合治疗，体质量减轻最多，低血糖发生最少，心脑血管疾病和全因死亡发生率最低[36]。 （3）二甲双胍、噻唑烷二酮、GLP-1受体激动剂联合治疗是针对病理生理变化进行合理的辅助缓解治疗方案。研究显示，此联合治疗HbA1c<5.7%比例更高[37]。 5.4 胰岛素 推荐8：对于HbA1c≥10%，FPG≥11.1 mmol/L，辅助应用短期（2周）早期胰岛素强化治疗，有助于缓解T2DM[38]。（证据级别：2a，推荐级别：B） 虽然有较强的临床证据支持在新诊断的或病程短的T2DM患者中应用短期胰岛素强化治疗可改善新诊断T2DM患者的胰岛β细胞功能和胰岛素抵抗，提高糖尿病缓解率，但目前尚没有在超重和肥胖的T2DM患者中应用强化生活方式干预与短期胰岛素强化治疗缓解T2DM的疗效比较研究。 胰岛素强化治疗可改善新诊断T2DM患者的胰岛β细胞功能和胰岛素抵抗，但不能改变胰岛β细胞功能进行性下降的自然病程。 有研究发现，对于早期T2DM患者给予胰岛素强化治疗48周后，与未治疗组相比，有56%的患者出现糖尿病缓解，缓解组基线HbA1c较低，基线胰岛β细胞分泌功能较好，提示HbA1c及基线胰岛β细胞功能是预测糖尿病缓解的独立因素[13]。 一项韩国研究纳入平均病程7.2年、经降糖药物和/或胰岛素控制不佳的T2DM患者，接受（53.6±38.9）d短期胰岛素泵持续皮下输注强化治疗后，部分患者（34.4%）可获得平均（13.6±8.9）个月的糖尿病缓解[14]。 在一项中国研究中，采用持续胰岛素皮下注射的方式治疗新诊断T2DM患者138例，患者FPG超过11.1 mmol/L，治疗时间为2周。对患者进行动态随访，分别于3、6、12、24个月对FPG和餐后2 h血糖进行检测，糖尿病缓解率分别为72.6%、67.0%、47.1%、42.3%。这可能与早期胰岛素强化改善了胰岛β细胞功能和胰岛素第一时相分泌有关[15]。 一项多中心、随机研究比较了短期持续胰岛素皮下注射、多次胰岛素注射、口服降糖药三种方案对新诊断T2DM的疗效，共382例患者纳入研究，分别比较治疗前及治疗1年后胰岛功能及糖尿病缓解率，结果提示，与口服降糖药物治疗相比，接受早期强化胰岛素治疗的新诊断T2DM患者，在细胞功能恢复和维持以及血糖长期缓解方面具有良好的疗效[16]。 对7项研究进行Meta分析显示，短期胰岛素强化治疗可改善新诊断T2DM患者的胰岛β细胞功能和胰岛素抵抗[17]。 RESET-IT Main研究[39]显示，短期胰岛素强化治疗只能缓解病程较短（<2.5年）T2DM患者的胰岛β细胞功能，对于病程较长的患者，因可逆转的胰岛β细胞更少，长期间断胰岛素强化维持治疗并不能给T2DM患者带来比二甲双胍更多的胰岛β细胞功能保护作用。 本共识建议： （1）超重和肥胖的T2DM患者，如果在初诊时血糖水平高（HbA1c≥10%，FPG≥11.1 mmol/L）并伴有明显高血糖症状或出现酮症酸中毒，可以短期给予胰岛素治疗。 （2）待患者经过短期胰岛素治疗使高血糖得到明显改善、酮症酸中毒得到纠正后可重新进行临床评估。如患者符合缓解T2DM的基本条件，可采用本共识建议的改善体质量的非胰岛素治疗措施继续改善体质量，以促进实现T2DM的长期缓解。 5.5 代谢手术 推荐9：对于BMI≥32.5 kg/m2的T2DM患者，如非手术治疗措施不能显著改善体质量和代谢紊乱，可考虑采用代谢手术缓解T2DM。（证据级别：1，推荐级别：A） 经代谢手术治疗2年后，72%的T2DM患者血糖能够完全恢复正常。相比单纯药物治疗不理想的T2DM合并肥胖患者，手术干预〔腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB）或腹腔镜袖状胃切除术（LSG）〕结合药物治疗的患者能够在3年内实现HbA1c≤6%。其中行LRYGB的患者HbA1c达标率能达到38%，行LSG能达到24%，而单纯药物疗法只有5%[40]。 临床实践早已发现，血糖在代谢手术后数日即可恢复正常，远早于体质量的下降。有学者对于代谢手术的长期影响进行观察，发现手术后T2DM的缓解率为72.3%，15年后为30.4%，均远高于对照组，提示代谢手术与常规治疗相比，糖尿病缓解率更高，同时并发症更少[41]。 一项长达10年的意大利研究表明，对于肥胖伴血糖控制不达标的T2DM患者，代谢手术能够有效提高糖尿病缓解率。研究纳入了60例病程5年以上、血糖水平控制不佳（HbA1c>7.0%）、BMI≥35 kg/m2的T2DM患者。将60例患者按照1∶1∶1比例随机分组，接受药物联合生活方式干预或不同的代谢手术〔LRYGB或胆胰转流术（BPD）〕。术后2年随访时，药物治疗组中没有患者达到糖尿病缓解，而LRYGB组和BPD组分别有75%和95%的患者达到糖尿病缓解。术后5年随访时，两种手术组仍然保持糖尿病缓解的患者比例分别为37%和63%。在所有接受手术的患者中，有37.5%（15例/40例）在10年后仍然保持了糖尿病缓解。研究没有发现与手术相关的意外风险，与药物治疗相比，代谢手术组患者的糖尿病并发症风险降低93%，包括心脏、肾脏和神经系统不良事件等。另外，代谢手术也更显著减少了患者的整体代谢风险，包括减少体质量和腰围，改善胰岛素抵抗、血脂、心血管风险、肾脏功能以及整体生活质量[42]。 一项为期3年的随访研究发现，接受LRYBG和腹腔镜下可调节胃束带术（LAGB）两种术式治疗的T2DM患者分别有40%和29%达到完全或部分缓解，相比之下，单纯生活方式干预治疗患者无一例出现缓解[43]。 6 实施缓解T2DM的临床路径 6.1 缓解T2DM的5R原则 （1）责任（Responsible）：首诊医生是T2DM缓解的第一责任人，有责任对符合缓解基本条件的患者进行评估和实施缓解治疗方案。 （2）评估（Review）：全面了解T2DM患者的病情，评价患者是否具备缓解条件，有无医疗风险，制定缓解过程中应对医疗风险的预案和防范措施。 （3）现实（Reality）：根据病情的现状，设定缓解目标及与之相匹配的缓解治疗方案。对无法落实缓解治疗方案的T2DM患者要按照指南建议的常规治疗方案进行治疗。 （4）缓解（Remission）：T2DM缓解治疗的全流程包括专业的评估筛选、患者教育和自我管理能力的培训，并由专业团队通过饮食、营养、运动、药物治疗和代谢手术等措施实现缓解。 （5）随访（Revisit）：接受缓解治疗的T2DM患者需要定期进行随访，评估缓解治疗的效果及体质量改善和维持的情况，以及对健康生活方式的依从性。 6.2 缓解T2DM临床路径 6.2.1 强化生活方式干预 T2DM缓解的强化生活方式干预推荐见表3。  表3 T2DM缓解的强化生活方式干预推荐 Table 3 Intensive lifestyle intervention recommendations for type 2 diabetes mellitus remission 6.2.1.1 建立跨学科综合干预团队，形成配套管理流程 推荐10：实施缓解T2DM需要建立多学科团队（证据级别：2a，推荐级别：B） 完善的跨学科团队应该包含内分泌医生、营养（医）师、运动治疗师、糖尿病教育者或健康管理师、心理咨询师，有时还需要胃肠外科医生加入。 （1）医生：医生负责T2DM患者管理中的医疗方案的制定、治疗方案的调整、疗效和安全性监测，并向患者介绍医疗方案实施的流程和对糖尿病转归的意义，充分获得患者对治疗方案的理解和配合；对于需要代谢手术治疗的患者，还需要做好围手术期管理和术后的随访。 （2）营养（医）师：医学营养治疗是缓解T2DM的基础，需要医生与营养医师密切配合完成，应当向患者说明生活方式干预流程、团队协作分工情况及对患者进行评估后，由经过训练的营养（医）师为患者制定符合指南和循证依据的饮食营养治疗方案，并对患者实施的情况进行跟踪和反馈，确保营养方案实施。 （3）糖尿病教育者或健康管理师：糖尿病教育者和/或健康管理师可以帮助患者了解疾病相关知识、掌握自我管理的知识和技能、提高对生活方式干预的依从性。 （4）运动治疗师：有条件的团队可配置经过训练的运动治疗师，经由医生和运动治疗师评估后，给患者出具符合患者兴趣、容易实施的运动处方并辅导患者掌握正确的运动方法和技能。 （5）心理咨询师：有条件的团队可以配置心理咨询师，有助于提升患者信心、减少不良情绪对干预效果的影响。 6.2.1.2 设计并施行饮食方案 推荐几种减重饮食模式[44]。 推荐11：建议将CRD和限能量地中海饮食配合运动作为缓解T2DM的基本方案。（证据级别：1，推荐级别：A） CRD目前主要有3种类型：（1）在目标能量摄入量基础上按一定比例减少（减少30%~50%）能量的摄入；（2）在目标摄入量基础上每日减少500 kcal左右的能量摄入；（3）每日摄入量1 000~1 500 kcal。 推荐12：短期（4~12周）阶段性的特殊饮食模式（包括高蛋白饮食、生酮饮食、VLCD、LCDs、VLCDs）有助于减重和缓解T2DM。（证据级别：2a，推荐级别：B） 以上饮食模式需由营养（医）师依据患者生活习惯和身体状况制定个性化方案，并定期评估效果、调整方案，可配合运动可以作为减重和缓解T2DM的饮食控制措施。 推荐13：经评估的使用辅助控糖食品或功能食品可起到增加饱腹感、辅助控糖、降低饮食管理难度的作用，有利于减重和缓解T2DM。（证据级别：2a，推荐级别：B） 在减重过程中可以使用辅助减重食品、半代餐、阶段性代餐包等实现提升饱腹感、延缓碳水化合物吸收速度、补充营养素及辅助控糖的作用。营养（医）师需要评估这类产品的配方合理性、安全性，并做好与普通饮食的搭配。 代餐应提供蛋白质、纤维素和微量元素，保证营养素的基本需要，控制能量摄入。常见代餐品种主要有3种：（1）去除80%淀粉的代餐粉（用以制成包子、面包、面条等）替代日常主食；（2）代餐饼干；（3）代餐汤品。 6.2.1.3 食欲管理 （1）减慢进餐速度：增加咀嚼次数，每进食一口食物咀嚼20~40次；餐间停顿，减小每一口食物的体积，用非优势手持筷或用叉。 （2）餐前饮水加餐前吃少量坚果，如10个杏仁、20粒花生：坚果含不饱和脂肪酸，进食后能刺激胆囊收缩素的分泌，通过迷走神经和非迷走神经途径降低食欲。 （3）合理安排进餐顺序：①餐前喝汤，容易产生饱腹感。②蔬菜、低糖水果，体积大，能量低，减慢吸收速度，诱导饱腹感。③荤菜与肉类能量偏高，放在第三位吃，进一步增加饱腹感。④进餐最后吃少量主食和碳水化合物，吸收缓慢减少餐后血糖波动。 （4）增加富含膳食纤维的食物：膳食纤维在胃内排空速度慢，易产生饱腹感。可增加燕麦、去除80%淀粉的代餐粉制成的全麦面包、绿叶蔬菜、低糖水果等食物的摄入。 6.2.1.4 开具运动处方 T2DM缓解的运动减重推荐见表4。  表4 T2DM缓解的运动减重推荐 Table 4 Exercise recommendation for weight loss of type 2 diabetes mellitus remission 推荐14：开具运动处方应该按照'评估健康、制定目标、选择项目、设定强度、运动训练、评估效果、适时调整'的流程来进行。（证据级别：2a，推荐级别：B） （1）评价健康：①了解病史：高血糖、高血压、高血脂、肥胖程度及心血管疾病情况和其他影响运动的疾病。②评估运动能力的方法：a耐力：选择一条固定的线路，记录自己每次走完需要多长时间？b上肢力量：2 min内能做几次推举？c下肢力量：坐在椅子上站起再坐下，2 min内能完成几次？d平衡能力：单脚站立（建议有扶手处练习）坚持几分钟？e柔韧性：坐在稳固的椅子上，伸出一条腿放在对面的椅子上，脚跟朝地，用手够伸展的腿部，看能伸多远？③评估运动安全性和心肺耐力：通常采用运动负荷试验即可，评估运动中最严重的心血管缺血性危害，避免猝死的发生。在进行负荷运动试验的同时，可以计算有氧运动强度对应的适宜心率范围，指导运动处方的制定。 （2）制定目标：周一至周五及周末的运动计划安排，多长时间做运动？想做哪种运动？ （3）选择运动项目：选择喜欢的、合适的项目最好，可以考虑散步、慢跑、游泳、园艺、球类、跳舞、健身、哑铃等。 （4）设定强度：尽量坚持每天至少30 min中等强度的有氧运动，如果每天抽不出整段的30 min，可以每次做10 min，每天锻炼3次。每周做2次以上的力量训练，每次持续30 min。运动过程中需避免受伤、适时调整，选择适宜的运动方式、合适的强度、适宜的运动环境和装备，及时监测效果，可避免运动损伤。当体质量下降过快，身体疲劳和机能下降时，应适当减少运动负荷，体质量变化不明显时，应增加运动负荷，加速减脂。 推荐15：有氧运动是最佳减脂方案，可以减少全身脂肪，建议每周不少于150 min的中等强度有氧运动。每周同时应进行不少于2次的抗阻运动。（证据级别：2a，推荐级别：B） 6.2.1.5 数字化血糖工具的应用和体质量监测 缓解T2DM实施过程中可以配合血糖监测工具加强患者对血糖的监控，不仅可以帮助患者安全实施生活方式干预，也能提高患者对于生活方式改变如何影响血糖水平的认识。由教育护士或健康管理师制定血糖监测计划，有条件的患者可以使用智能硬件，如具有远程血糖仪传输功能的智能血糖仪、连续葡萄糖监测设备（CGM），以便团队远程评估，实时指导。值得一提的是，CGM对于教育患者全面了解自己的血糖变化趋势、认识不同生活方式对于血糖的影响、引导患者做出正确的食物选择、促进患者积极改进生活方式有较大帮助。此外，还需要每天进行早晚两次的体质量监测。 6.2.1.6 认知-行为及心理干预 认知-行为及心理干预是通过调整患者的生活环境及心理状态，帮助患者理解和认识体质量管理、肥胖及其危害，从而做出行为改变。其中包括自我监控、控制进食、应对诱惑、认知重建和放松技巧等。应对患者表达充分尊重和共情，仔细倾听并建立信任，通过健康教育提高其对肥胖加重疾病危险性的认识，不忽略任何细微进步，给予及时、适当的奖励和称赞。 6.2.2 药物辅助治疗 根据病情评估情况，考虑适应证、安全性和药物经济学，短暂应用奥利司他、非胰岛素的降糖药物，早期胰岛素强化治疗，作为缓解T2DM的辅助治疗手段。 6.2.3 代谢手术与围手术期处理 代谢手术治疗T2DM的前提是患者具备足够的胰岛功能储备。另外选择适合的术式，充分进行术前评估和准备，加强术后随访和营养、运动指导，也是提高手术有效性和安全性的关键。手术可为T2DM合并肥胖患者带来诸多改善代谢的益处，降低远期治疗费用、提高患者生存质量，减轻患者家庭和社会经济负担。 （1）ADA建议对于BMI>35 kg/m2的成人T2DM患者，尤其是糖尿病或相关伴发病通过生活方式和药物治疗难以控制者，考虑代谢手术[45]。 （2）亚裔人群，BMI≥32.5 kg/m2时应积极手术；27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2时，经改变生活方式和药物治疗难以控制体质量及血糖且至少符合额外的2个代谢综合征组分或存在合并症，可慎重考虑手术。 （3）建议手术年龄为16~65岁。 （4）推荐标准术式为LRYGB和LSG。LSG对肥胖患者的糖代谢及其他代谢指标改善程度较好，手术简单，并发症少；LRYGB除减重效果显著外，可改善糖代谢及其他代谢指标，对于T2DM缓解率较高[46]，但手术复杂，并发症较多。 推荐腹腔镜微创手术，因为患者术后早期病死率及并发症发生率方面明显低于开腹手术。做好围手术期的处理至关重要，对于BMI≥37 kg/m2的患者，术前减重10%，有利于手术的安全实施。 6.3 缓解T2DM的效果评价 6.3.1 T2DM缓解的标准 停用降糖药物或单纯生活方式干预至少3个月后，HbA1c<6.5%，或在不适合用HbA1c作为血糖水平评价指标时，FPG<7.0 mmol/L或通过动态葡萄糖监测计算eA1c<6.5%。在确定处于糖尿病缓解状态后，仍需要每3个月或6个月复查HbA1c或FPG或采用动态葡萄糖监测计算eA1c[19]。 6.3.2 其他评价指标 （1）BMI≤24 kg/m2，减重≥10 kg或减重≥10%；（2）体脂肪率减少，达到男性<25%，女性<30%；（3）脂肪肝改善，超声显示脂肪肝消失，肝功能指标恢复正常；（4）肌肉含量达标，男性≥40%，女性≥35%[11]。 T2DM缓解是一个系统工程，需要医生、营养（医）师和其他医疗团队成员与患者共同努力，通过针对性地控制饮食和运动，实现体质量达标，辅以个体化的合理降糖方案，必要时采取代谢手术减重，才能实现T2DM的缓解目标。即使缓解成功，为了继续维持缓解状态，患者需要继续与医务人员合作进行严格的饮食管理、运动管理、体质量管理等。 7 T2DM缓解的预后改善 推荐16：早期缓解糖尿病维持时间越长，越能降低糖尿病并发症及全因死亡率。（证据级别：1，推荐级别：A） 大庆糖尿病预防研究（以下简称：大庆研究）显示，6年的生活方式干预可长期预防糖尿病达20年，并可降低20~30年的心脑血管并发症发生率和死亡率。大庆研究用30年的时间，在全球糖尿病预防领域树起了一座丰碑，很好地回答了糖尿病治疗领域一个简单而又十分关键的问题——不良生活方式是糖尿病的病因以及生活方式干预能够减少糖尿病和其并发症的发生。在糖尿病高危人群中进行生活方式的干预可以显著全方位地降低该人群的死亡和大血管及微血管事件风险。这对于降低致死和致残率、提高患者生活质量、减少医疗花费有重要的社会效益和经济效益。大庆研究证明，生活方式干预简单易行、花费低、效果持久，对世界各国，尤其是发展中国家，制定慢性病防控策略提供了有利依据。大庆研究提出的'5-000-111法则'对生活方式调整具有较强的指导价值，包括每周至少运动5 d；晚餐后不再进食，不喝甜饮料，不吸烟，少饮酒；每天至少减少100 g主食，每天至少吃500 g（1斤）蔬菜，每周外出聚餐至多1次。大庆研究30年随访显示，通过早期生活方式干预降糖，能使新发心血管事件风险降低27%[6]。 DPPOS研究[47]也显示，与安慰剂组对比，强化生活方式干预组的糖尿病发病率下降27%，二甲双胍组下降18%；与安慰剂组和二甲双胍组比较，强化生活方式干预组的女性微血管并发症患病率下降了21%；与糖尿病患者相比，未进展为糖尿病患者的微血管并发症患病率下降了28%，该研究再次证明了强化生活方式干预的重要意义。 瑞典肥胖受试者研究（SOS）经过平均19年的随访，发现通过代谢手术带来的体质量减轻可以改善糖尿病长期缓解率。与对照组相比，代谢手术组微血管并发症发生风险明显下降，而且在糖尿病前期患者中这种获益甚至比糖尿病患者更为显著[48]。MOMS研究[49]显示，与内科药物治疗组相比，T2DM合并慢性肾病患者接受代谢手术治疗的缓解率明显升高，而且两种治疗方案在安全性方面没有明显差异。有研究对接受代谢手术治疗的重度肥胖患者进行了长达12年的随访，结果表明患者体质量及各项代谢指标保持良好[50]。 糖尿病是一种复杂性的疾病，本共识推荐的缓解方案不可能将每一位早期T2DM患者的药物治疗停掉，但通过缓解方案的实施可以让更多的T2DM患者重获健康生活，提高其生命质量。帮助患者缓解T2DM，不仅是减药、停药、平稳控制血糖，更是教会患者健康长寿的科学生活方式，并终身获益，也使患者的家庭受益，使国家受益。 ，可联系您的专属健康专员 本文部分知识摘录于互联网，如有侵犯到作者的知识产权，请及时联系我们删除，谢谢！ |
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