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图*珠海市中西医结合医院院长刘志龙教授 一般认为，消渴的病位在肺、胃、肾，肺燥、胃热、肾虚是病机关键。 因此在治疗上，润肺、益胃、滋肾为历代治消之大法。 但在临床，消渴病的病因病机十分复杂，许多脏腑都参与了消渴发生发展和变化的过程， 今天小师妹整理了刘志龙教授对肝与消渴之间关系的探讨。 花5分钟与小师妹一起学习名医经验吧~   肝与消渴的发病  肝主疏泄，调畅气机，肺气之宣肃，心气之运血，脾气之运化，肾气之封藏，全赖肝之疏泄正常。 肝气疏泄正常，气机调畅，是保证全身气血调和、经络通利，各脏腑功能正常协调的重要条件， 若肝之疏泄失常，气机不畅，郁而化火，可使脏腑功能紊乱，从而发生消渴病。 病机  🔹肝郁火旺，阴伤成消： 消渴的发病，离不开火与燥，燥火为犯，阴津被伤，则可发展为消渴。 刘完素《三消论》认为：“消渴之病者，本湿寒之阴气极衰，燥热之阳气太甚”。 若七情内伤，肝气不畅，郁而化火，火邪伤阴，久则成消渴之病。 清代郑钦安《医学真传·三消症起于何因》说：“消症生于厥阴风木主气，是以厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴诸症”。 说明肝火可以直接导致消渴。 🔹肺津被灼，津液干涸： 肝属木，肺属金，木火可刑金而致金伤。 肝郁气滞，郁而化火，或肝阴不足，肝火偏旺，则可上灼肺金，耗伤肺阴，津液干涸，故有口干舌燥、烦渴多饮； 肺气虚燥，失其治节，水不化津，直趋于下，故尿多且甘。 🔹引动心火，燔灼阴液： 肝属木，心属火，木火相生；肝主疏泄，心主神志，二者相辅相成。 若不节嗜欲，不慎喜怒，情志不畅，肝失疏泄，气郁化火，可引起心火上炎，燔灼阴液，津液亏耗，形成消渴之病。 🔹横逆犯脾，脾失健运： 脾主运化，具有主管消化饮食和运输水谷精微的功能，关系到精微物质的生成、输布和排泄。 脾的运化功能正常有赖肝之疏泄条达。 若肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运之功，不能运化精微物质，机体得不到水谷精微的滋养，导致气虚津亏，化燥生热，而生消渴。 如脾不能散精达肺，肺中阴液不足，则口渴多饮； 脾失健运，四肢肌肉得不到精微物质滋养，虽然食多，但不能吸收利用，亦表现为肌肉消瘦，倦怠乏力； 脾失健运，清气不升，反而下降，水谷精微注入小肠，清浊未分而渗入膀胱，从小便而出，故尿多而味甜。 🔹郁火犯胃，胃热炽盛： 肝郁化火，郁火犯胃，胃阴被伤，胃热炽盛，消谷善饥，则成为“中消”。 清代汪昂《素问灵枢类纂约注·病机第三》说：“胃与大肠热结则消谷善饥，所谓瘅成为消中”。 🔹郁火伤肾，精气不固： 肝肾同源，二者相互依存和影响， 肝失疏泄，气郁化火，既伤肝阴，亦损肾阴，肾阴被耗，下焦虚衰， 肾气摄纳不固，不能约束小便，故尿频量多； 不能固摄精微，故尿有甜味。 宋代黎民寿《简易方·消渴》说：“若热伏于下焦，肾虚受之……名曰消肾”。 此外，肾阴亏虚，不能制火，火浮于上，还可煎熬脏腑，加重消渴病症。 正如清代陈士铎《石室秘录·消渴》所说：“消渴之症，虽有上中下之分，其实皆肾水不足也”。 肝与消渴的变证  消渴的变证是消渴病危害人体健康的主要因素。 除消渴的发病外，肝在消渴变证的发生中亦起着十分重要的作用。其病机主要表现如下几方面。 病机 🔹肝失疏泄，气滞血瘀： 肝主疏泄，又主藏血，对全身的血液运行起调节作用。 消渴日久不复，精微物质外泄，不为体用，肝血生化无源，肝体失养，疏泄失常，气机郁滞，血行不畅，气滞血瘀，产生瘀血； 消渴日久不复，患者忧郁焦虑，情怀不畅，使肝失条达，肝气郁滞，亦可使血液运行障碍而产生瘀血。 淤血 瘀血是消渴病变证的重要病理基础，可直接导致多种消渴变证的产生： 如瘀血阻于脑络，则出现中风偏瘫、口眼歪斜、健忘痴呆等； 瘀血阻于心脉，则出现胸痹心痛、心悸、怔忡等；瘀血阻于肾络，则出现腰痛、水肿、尿浊或血尿、癃闭等； 瘀血阻于目窍，目络瘀阻，精血不能上承于目，则出现视物模糊、两目干涩、视力减退或内障目盲等； 瘀血阻于四肢脉络，则出现肢体麻木疼痛，甚至肢体末端失去血液滋养、发生脚趾坏疽、肉溃骨脱； 瘀血阻于肌肤，肌肤脉络瘀阻、营卫不行、气血壅滞，热腐成脓，则出现皮肤疖肿、疔疮等。  🔹肝肾阴虚，肝阳上亢： 消渴病以燥热有余、阴精不足为特点，其中又以肾阴不足为根本。 肾阴为全身阴液的根本，“肾水不竭，安有所谓渴哉”（《仁斋直指方·消渴》）。 因此，消渴日久，必耗肾阴，肝肾同源，水不涵木，肝失所养，肝阴亦亏。 肝阴不足，肝阳无制，亢旺于上，则出现头晕目眩、心烦易怒、面红目赤等症； 甚则肝阳暴张，冲逆犯脑，脑脉破裂，可致突然昏仆、不省人事，危及生命。 消渴病治肝法则 在临床上，消渴病除治肺、治胃、治脾、治肾外，又可从肝论治，其主要法则有： 🔹疏肝解郁法： 如前文所述，消渴的形成，与情志所伤，肝失疏泄有密切关系， 现代医学研究亦证实，情绪紧张是引起糖尿病的主要因素之一。 因此，疏肝解郁成为治疗消渴病的重要法则之一。 此法常应用于消渴初期，患者有忧郁不乐，或烦躁易怒，胸胁撑胀等症，三消症状不明显者。 可选用柴胡疏肝散或逍遥散加减化裁。 🔹清肝泻火法： 肝气郁滞，日久化火，则出现火盛伤阴或伤及他脏而成消渴之病。 病机关键是郁火内伤，治当以清肝泻火为主。 临床上，病人已有明显的三消症状，并见头痛、目眩、烦燥易怒、面目红赤、口干口苦、舌红脉数者，可用此法。 方用丹栀逍遥散或龙胆泻肝汤化裁。 🔹平肝潜阳法： 消渴日久，肾阴亏损，肝阴亦损，不能制约肝阳，则肝阳上亢。 临床见尿频量多，浊而不清，心烦易怒、头晕目眩、耳鸣、头目胀痛、腰膝酸软， 或跌仆神昏、目赤面红，舌红苔少，脉弦或弦数者，可用滋补肝肾，平肝潜阳法。 方以天麻钩藤饮或镇肝熄风汤加减。 🔹柔肝养阴法： 消渴后期，肝之阴血亏耗，失其滋养之功，目失所养，则视物模糊或失明；筋脉失养，则四肢麻木不仁或疼痛。此时可用柔肝养阴法，方选四物汤合芍药甘草汤加减，或配伍桃仁、红花等辛润通络、和血活血之品，则效果更好。 糖尿病属中医学消渴病范畴,是一种病程长、病理变化复杂、并发症较多的慢性进行性加重的终身性疾病。 其病变不仅在肺、胃、肾,发展后期常累及心、脑、肝脾甚至全身之筋脉、骨骼、皮肤、肌肉等。 想听刘志龙教授讲授更多糖尿病的理论知识与诊疗技巧吗？ 2019年9月19—22日，来第二期“糖尿病”精修班将湖南长沙站。 珠海市中西医结合医院院长刘志龙教授携手 广州中医药大学李赛美教授 北京中医药大学东直门医院赵进喜教授 3位大师亲临，传授多年临床经验，公开糖尿病临床治验方。 |
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