从零开始学中医第31讲：中医的卫气营血辨证

卫气营血辨证

清代叶天士的《温热论》就在这个基础上，把温病传变划分为卫气营血四个阶段，作为临床上辨证施治的纲领。

今天咱们来学习中医辨证的卫气营血部分，叫“卫气营血”辨证，卫气营血辨证也比较重要。卫气营血辨证和六经辨证是一样的道理。是由表入里，病情由轻到重的一个逐步过渡的过程。它对疾病分成四个阶段，最表浅就是卫分证，再入里就到气分证，到了营分，病就比较重了，到血分证就是重病了。

卫分证

首先我们讲“卫分证”的辨证，卫分证就是中医的体表营卫，六经讲营卫，卫分证就是身体的表浅部分，从解剖上讲是人体的最外层。一般讲，外感外邪侵入人体首先袭表，在卫气营血的部分就是卫分证，在六经辨证就是太阳表证。卫分证的主要证候：主证是发热恶寒，太阳表证也有发热恶寒，太阳表证口不渴，但是卫分证有口微渴或有咳嗽，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮或浮数。我们太阳表证是脉浮紧或浮缓，它不数。这个我们讲相当于六经辨证的表里合病，也就是太阳阳明合病。有些人讲你这个讲法肯定是不恰当，但是我们是讲相当于表里合病。

卫分证根据症状证型分成几个部分。像太阳病的提纲一样，知道它有恶寒发热，口微渴，舌尖红，脉浮或浮数，这是远远不够的，根据不同症状分成以下四个部分。

风温卫分证

第一部分讲风温卫分证，脉证除上述的特点兼有鼻干，咽痛，咳嗽，浓痰，常常兼有这些症候。咱们治疗原则就是辛凉解表，常用的方剂就是银翘散加减，银翘散的方证是：银翘散主上焦疴，竹叶荆牛豉薄荷，甘桔芦根凉解法，辛凉解表用时多。

暑温卫分证

第二个是暑温卫分证，暑温是夏天比较多，暑湿的季节比较明显，既有恶寒发热，头痛，无汗，身重脘闷，其实就是上述症候兼有暑湿在里面，它就会出现湿的症状，身重，脘痞，暑也是一个热象，暑一般都夹湿，舌质稍红苔白腻。但风温卫分证苔不会是白腻的，其实这个就是表里合病兼有湿，在这上的治法多以解表清暑，常用方剂是新加香薷饮加减。

湿温卫分证

第三个是湿温卫分证，其主症，除了恶寒发热无汗或微汗，头胀痛身重而痛。身重就是湿，也是以夏季为多见，但是没暑温季节的明显性。其实暑温在夏天是经常能够见到，所以学中医的，除了了解伤寒六经八纲的辨证，其他的辨证一定也要了解，昨天我们在群里讲的感冒病案一样的，假如这种症候用麻桂剂，往往容易出现问题，暑温容易迅速的化热，湿温症候除了恶寒发热，身疼痛外，可以身重，头胀痛，面色淡黄，胸闷不解，舌苔白腻，脉濡缓，治以解表化湿，这个方子经常用，就是三仁汤。

秋燥卫分证

第四个就是秋燥卫分证，这种卫分证除掉新凉解表方法外，秋天气候干燥，往往容易伤阴，咱们看其症候特点，除了恶寒发热，身疼痛，还有咽干唇燥，鼻干干咳或痰中带血，脉浮细，一般脉细，它是里面有虚分证，常常导致津液不足，治疗方法为两种，第一种叫凉燥，第二种叫温燥，凉燥咱们一般用辛温解表的方法，宣散风寒解表，还有宣肺润燥的方法，常用的一个方子叫杏苏散，凉燥咱们就用温的方法。温燥咱们就用辛凉的方法，辛凉解表，宣肺润燥，常用的方子叫桑菊饮。

同样在表，可以有风温卫分证，暑温卫分证，湿温卫分证，秋燥卫分证，就像咱们六经的在表，可以是麻黄汤证，桂枝汤证，还可以是少阴的麻黄附子细辛汤证，是同样的道理。同样在表，可以有不同症候，都要加以区分。

气分证

气分证就相当于我们讲的少阳证，半表半里。这个时候还没有完全入里，气分证就是以热为主的。气分证根据证候的不同分为以下几种：

热在气分

第一个热在气分，相当于我们讲的白虎汤证。它有哪些证候特点呢？身大热，面赤恶热，心烦，大渴，喜冷饮，舌苔黄燥，脉洪大。这就是我们讲的白虎汤的四大证，大热，大汗，大渴，脉洪大。里热炽盛，治法是清热生津。如果口渴比较明显可以加芦根花粉或者是党参。或者说是在白虎汤证的基础上津液明显不足，可加芦根花粉这一系列的药物。

痰热壅肺

第二个痰热壅肺，可以出现：身热，咳嗽，咳黏稠痰，胸痛，舌苔黄腻，脉滑数，这个相当于我们讲的麻杏石甘汤证，它的主要表现是汗出而喘。身热就有汗出、咳嗽气喘，痰黄胸痛，苔黄腻，脉滑数。这是以里热为主，它的治法按时方来讲就是清泻肺热，化痰平喘。常用的方剂是麻杏石甘汤加减。用清热解毒排脓的药物加上连翘、鱼腥草、黄芩、冬瓜仁、瓜蒌皮等等。

热结肠胃

第三个热结肠胃，它见于哪些证候呢？午后高热或者是午后潮热恶热，面部红赤，呼吸急促，大便秘结或者是泻下黄臭稀水。腹部疼痛拒按，时烦躁，手足多汗，舌苔黄厚腻，脉沉数而有力。这些证侯就是我们讲的阳明腑实证，它是热结肠胃，一系列的方子有：大承气汤，小承气汤和调胃承气汤。后市的还有瓜蒌承气汤，还有增液承气汤。根据不同的证候选择相应的方剂。

里热夹湿

第四个里热夹湿，主要证候：身热午后发热，胸脘痞闷，困倦。这个胸脘痞闷和困倦就表明湿重。有湿有热的时候虽然渴，但是不喜饮，大便可以是干的也可以是溏的，大便的气味是臭的，气味比较重，舌苔是腻的。脉是软的，如果是里面的湿热比较重，它的证候表现：黄疸，神昏谵语。(说明热象比较重。)涉及到具体的辩证，你要看它是湿重于热还是热重于湿。所选用的方剂是连朴饮。

连朴饮，有两个方剂，一个是连朴饮，另一个是王氏连朴饮，假如出现神昏谵语，要用芳香开窍的药，在清热化湿的同时还要开窍，有一个方剂叫菖蒲郁金汤，这个方子平时很少用到。所以我们讲在湿热症的治疗切不可以过用寒凉或滋腻的药，这个大家一定要清楚。我平时讲了，有湿有热的时候，用药切忌用过于寒凉。现在临床有个陋习，一看到热象特别学伤寒的人喜欢用黄连石膏，大辛大热的喜欢用附子干姜之类的东西。所以一定要重视温病讲的治疗原则。任何存在就是合理的，不要讲伤寒六经辨证多好，而否定其他学说。做中医要兼容并收，古人有记载的东西都有它合理的部分。

备注：

王氏连朴饮：厚朴、黄连，石菖蒲、半夏、 豆豉、栀子、芦根。出自（王孟英《霍乱论》）。

清热化湿，理气和中。

湿热蕴伏，胸脘痞闷，口渴心烦，小便短赤，舌苔黄腻。

菖蒲郁金汤：石菖蒲、栀子、鲜竹叶、牡丹皮、郁金、连翘、灯芯草、木通、竹沥、玉枢丹。

清营头热，开窍辟秽。

主治：伏邪风温，辛凉发汗后，表邪虽解，暂时热退身凉，而胸腹之热不除，继则灼热自汗，烦躁不寐，神识时昏时请，夜多谵语，四肢厥而脉陷，脉数时绛。

营分证

营分证根据症状的不同，分三个部分。我们平时最了解的卫分证银翘散，气分证白虎汤，营分证清营汤，血分证犀角地黄汤。其实临床根据症状的不同还是要细分，在营分证主证有哪些症候呢?发热夜间比较重，夜热身凉、口渴不欲饮、心烦躁扰、神昏谵语、伴见斑疹隐隐，这是我们常讲的热在营分。

第一热在营分斑疹隐隐，舌绛无苔，脉细数。脉细伤阴，数有热，病理症候是热伤阴血，心神内扰。治疗大法就是清营泻热，用清营汤。

第二是热入心包，里热重了就热入心包。热入心包开始抽搐，四肢厥冷，高热，神昏谵语，相当于阳明里热证承气汤证，但是在这里有个什么特点呢，明显津液不足，到了营分就津液明显不足了，这种治法是清营泻热，清心开窍，常用清营汤、安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。

第三个是热极生风，比较重，病人出现抽筋。之前传染病特别多见，包括犀牛角比较好用，现在少见，这种情况用犀牛角挫粉冲服，退热止痉效果特别好，这种药比较珍贵，以前的老中医都备。热极生风可以出现高烧，烦躁不宁，抽搐、颈项强、四肢角弓反张。舌颤、舌质红或者讲是脉弦数，有时伴有昏迷，这些症候就比较重了，治疗的原则大法就是清热熄风，它的方剂可选的羚羊钩藤汤或者白虎汤加羚羊角或者钩藤之类的药物。

血分证

血分证就相当我们西医讲的DIC阶段，也就是“弥漫性血管内凝血的阶段”，这个是比较危险的。血分证是我们临床上营分证的进一步发展，到达温热病的危重阶段。咱们做西医的都知道，DIC阶段相当危险，这个时候血液是不凝固的了，所以我们后世这个犀角地黄汤有这样一个说法，叶天世有讲“入血就恐动血耗血，直须凉血散血”。血分证分两种，一种热在血分，第二个是气血两燔，气血两燔有个方子叫清瘟败毒饮。

热在血分

热在血分,跟上面一样发热，夜重日轻，心烦，少寐，这就是“入血就恐动血耗血，直须凉血散血”，这种出血，包括咯血，衄血，便血，尿血，皮下出血，皮肤可以出现紫色的斑疹，兼有神昏谵妄，或者是抽搐，四肢僵直，少苔或者无苔，脉是细数，常用方子，大家都知道犀角地黄汤。

气血两燔

气血两燔这个症候就更严重了，高热汗出，烦躁口渴，斑疹隐隐，舌绛苔黄，脉是细而数。这个症候相当于阴血不足，假如里面高热，教科书用玉女煎，我觉得玉女煎不是最合适的选择。气血两燔咱们可以用白虎汤和犀角地黄汤，还有一个清瘟败毒饮。

后面热在营分，热在血分，基本上这个病人都到了重症监护室去了。咱们中医很少能见到这些症候，假如大家能看到这种病人，舌绛无苔，高热，神昏谵语，皮肤有出血点，这种基本上就是我们讲得卫气营血辨证的营分证，到了这个阶段，都到了疾病的危重阶段，咱们中医还可以治。但是要是不是特别了解你的人，可能像这种症候，一辈子也碰不到几个。

好，今天我们就学习到这里。

讲师：桂双喜

文字整理：李莹莹，张露文，零莲艳，包万成，徐广信