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名医董建华论温病三期辨证!

 中医知识圈 2022-06-28 发布于山东


董建华,上海市青浦县人,生于1918年,卒于2001年。幼读私塾,16岁时从学于上海名医严二陵。七年后,回乡开业。1941~1955年间,边实践边学习,参加了秦伯未举办的中医函授学校。1955年,到江苏省中医师资进修学校深造1年。1957年,调入北京中医学院任教。曾任北京中医学院附属医院内科主任、副院长,中华全国中医学会常务理事,国家科委中医专业组成员,卫生部科委委员,北京中医学院学位评定委员会副主任,中国医学科学院、中医协和医科大学第三届学术委员会委员,全国政协第五届委员,全国人大第六、七届常委等。著有《董建华医案选》、《温热病论治》、《中医内科学》、《中医内科急症医案辑要》、《中国现代名医医案精华》等。

温病学派是伤寒学派的继承和发展。尽管由于伤寒与温病之间因受邪性质不同,而在病变过程中疾病的转归方面存在差别,如寒为阴邪,易伤阳气,临床上伤寒以伤阳、亡阳为多见;温为阳邪,易于伤阴,临床上温病以伤阴亡阴为多见,但六经、卫气营血和三焦辨证三者之间,却具有不少共性。

例如:

  1. 病情性质方面:这三种理论所示的病情性质大体上是相吻合的。比如,伤寒化热,阳明燥热亢盛于内或外蒸肌肉而见壮热、汗大出、大烦大渴、脉洪大等症,同卫分温病不解,热邪传入气分证及中焦气分证是一致的。

2.受邪深浅方面:温热病的这三种辨证方法,都能预示病邪的深浅。如邪在太阳、卫分、上焦,病变在表,受邪较轻;如邪在厥阴,血分、下焦,病变在里,受邪较重。

3.传变过程方面:六经、卫气营血和三焦理论,都说明疾病的传变过程。如六经认为病的传变是由“太阳一阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”;卫气营血理论认为病的传变过程是“卫之后方言气,营之后方言血”;三焦学说则认为病的传变过程是从上至中及下,由浅入深,由表及里的传变。

4.病变部位方面:如“凡病温者,始于上焦,在手太阴”,同“温邪上受,首先犯肺”的说法也是一致的。因此,把六经、卫气营血和三焦辨证三种理论有机地结合起来,以八纲辨证为基础,进行综合辨证,把热性病分为表证、表里证和里证三个阶段或三期,作为温热病辨证的总纲。

一、表证期

表证是指病邪尚浅,居于卫气,病在皮毛,以肺卫症状为主。临床可见恶寒、发热、鼻塞、咳嗽。以解表宣肺为治疗原则。但亦应根据所感病邪之不同,脉象、舌苔和症状的差异灵活处理。一般可分为表寒、表热、秋燥和表湿四种。1.表寒证:以恶寒无汗为主症,根据口不渴、舌润可与表热证加以区别。此证脉多浮紧、舌淡红、苔厚白,应予辛温解表,常用荆防解表汤等主之。

2.表热证:咳嗽突出,兼有轻微发热,微恶寒或短暂恶寒,咽干,脉浮稍数。按照《温病条辨》上讲的“咳重热轻者,桑菊饮主之”。若热势高,咳嗽不重,咽干疼,渴能饮,舌边尖赤若微黄,脉数者,宜辛凉解表,银翘散主之。方中荆芥、淡豆豉两味虽然风寒、风热都可以用,但若没有恶风者,最好减去不用。

3.秋燥证:又分温燥和凉燥两种。温燥则见口、唇、鼻、咽均觉干燥,咳嗽无痰或少痰甚至带血,痰液粘稠难咯,脉细数涩,舌少津等一派燥象,治以辛凉清润,桑杏汤加减主之。凉燥者温燥症状不重,且伴有恶寒,治宜辛散为主,佐以清润,杏苏散加减主之。

4.表湿证:除恶寒发热外,并见头重身困胸脘饱闷,脉濡,苔腻等湿象,治宜透表逐湿,予羌活胜湿汤或藿香正气散主之。

二、表里证期

表里证有两种含义,从温病卫气营血辨证来看,属于卫气之间,就是“邪在膜原”;从伤寒六经辨证来看,属于少阳证。病邪在此阶段既不能汗也不能下,须用和解法以驱邪外出。当然,表里同病也可用表里双解法治疗。邪在半表半里可用小柴胡汤,表邪偏重者,合桂枝汤,里热偏重者用大柴胡汤,湿热偏重者用蒿芩温胆汤,邪伏膜原者用达原饮,湿热而热偏重者可用柴胡清膈煎化裁。

表里同病之证,表寒里热,症见恶寒发热,咳喘痰稠,口渴,舌红,苔黄,脉滑数者,可用麻杏石甘汤解表清里;若膈热便秘,症见心烦舌疮,口渴,小便短赤,脉数,舌红苔黄者,用凉膈散清膈通便。

三、里证期

里证范围较广,内容较多,它包括了气、营、血等方面的证症,具体的可以分为如下几种:

  1. 气分热炽:症见壮热,大汗出,口大渴,脉洪大,舌红苔黄。治以清气生津,方用白虎汤加石斛、芦根、花粉之类.津伤严重者,加西洋参或沙参。

2.气热腑结:症见壮热,大汗出,口渴,唇干,便秘,腹痛,有时谵语,苔灰黑而干,舌红,脉沉细无力,应予增液承气汤增液通腑。若脉细而有力,说明津液未伤,可予三承气汤。

3.湿热困脾:湿重于热者,热象不高,口粘干呕,胸闷身倦,小便不利,舌红苔白腻,脉濡细。治宜芳香宣气,可予三仁汤或藿朴夏苓汤加减。热重于湿者,热势较重,口渴胸闷,溲赤,脉濡数,苔黄腻。治宜清热燥湿,用连朴饮加减主之。湿热并重者,热势不高,口渴不能多饮,汗出,小便短黄,大便溏而不爽,苔黄腻,脉濡数。治宜清热利湿,黄芩滑石汤加减。发者发热朝轻暮重,缠绵不退,汗出酸臭,约周余后头颈胸腹可见白痦,脉濡数,舌红苔黄厚腻。治宜清气透瘩,方用苡仁竹叶散加减。白瘩中有红点者可加银花、连翘、丹皮;白瘩枯黄瘪者加芦根、石斛、花粉等生津之品。

4.气营两燔:症见壮热,口渴,汗出,心烦不眠,舌红苔黄少津,脉洪。治宜清气凉营,玉女煎加减主之。

5.热入营分:按其深浅不同,又分为气热入营和热入心包两种。气热入营,可见灼热,心烦不眠,有时谵语,舌红绛,脉沉细而数,治宜清热透气,清营汤加减。若上症不减且见神昏、舌红绛,脉沉细而数,则为热入心包,治宜清心开窍,可予清宫汤兑服安宫牛黄丸。若苔黄腻,脉虚滑数,为痰湿蒙蔽心包。治应豁痰开窍,可予菖蒲郁金汤兑服至宝丹。

6.热入血分:病情较重,病变部位在肝、肾、心。其中又可分为实风、虚风、发斑、出血四端。“实风”即血热动风或痰热动风,症见高烧不退,抽搐,神志不清,脉张。因热者,舌红绛,治宜平肝熄风,方用羚角钩藤汤;因痰热者,舌红苔黄腻,治宜豁痰开窍,用紫雪散主之。“虚风”即阴虚风动,症见循衣摸床,撮空理线,神志似清非清,舌质红绛无苔,脉沉细弱。治宜育阴潜阳,可予大小定风珠加减主之。“发斑”由于气热迫血外溢肌肤所致,症见身热,发斑色红,烦躁,神志模糊,口干渴,舌红绛,苔黄,脉疾数。治宜清热化斑,方用化斑汤加减。“出血”的表现是鼻、牙龈出血或小便带血,烦躁不眠,舌红绛无苔或剥苔,脉沉细,“治宜清热凉血,可予犀角地黄汤主之。

以上所述说明,中医对温热病的辨证是有一套完整的理论。已经摸索出一条规律,值得我们去探索继承和进一步发扬。

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