|
其深层次原因还是在于部分临床外科知识面相对狭窄，大内科基本功不扎实。 急性腹痛由于病因复杂，涉及病种多，临床表现多样，病情紧急，做出正确的诊断往往需要较长的时间。
虽然剖腹探查能诊治各种外科急腹症，但有时候医师未必能在短时间内做出正确的判断，进而导致剖腹探查阴性，尤其是在分科不细的基层医院。 所以，如何降低剖腹探查的阴性率，是外科医生长期关注的热点问题。 另一方面，万一出现剖腹探查阴性时，如何进一步处理也是每个外科医生面临的现实问题。 查阅文献，剖腹探查阴性的病例中，不少是因为术前误诊和术前准备不充分所致，其中系统而详细的病史询问、体格检查是防止误诊、漏诊的关键。而这一点，恰恰是大部分基层外科医生容易忽略的重要环节和基本功。另一个重要原因在于医生对一些实验室检查细节的“视而不见”，缺乏对一些特征性检查结果的敏感性。其深层次原因还是在于部分临床外科知识面相对狭窄，大内科基本功不扎实。当然，也有少数探查结果阴性的情况确实是一时难以凭借当时医院的技术条件做出准确的术前诊断。对于前两种情况，预防的最好办法就是临床外科医师在术前，能仔细而系统地询问病史和体格检查，理清外科急腹症的临床特点，做好腹痛的诊断和鉴别诊断。- 有明显的突发剧烈腹痛，或为持续，或为短期阵发，或为持续疼痛基础上的阵发加剧，但极少表现为长时间的完全无痛间歇期；
- 有固定的特有压痛点，如急性阑尾炎在右下腹，急性胆囊炎在右上腹；
- 压痛点与患者自述的腹痛部位一致，而且有明显肌紧张；
- 腹痛、腹膜刺激征的强度，随着时间推移越来越明显，强度持续上升；
- 局部热敷和常规解痉、解热镇痛药物治疗效果不佳，或虽有短暂缓解，但很快又出现腹痛；
- 腹痛为疾病开始发生时的主要症状，而且一直存在，贯穿整个疾病过程。
针对最后一种情况，对诊断不清的疑似外科急腹症患者，需要完善血、尿、便常规，心电图，血生化（包括肝肾功能、血糖）、胸片、B超、腹部CT等检查。其实在临床实践中，强调病史和体格检查对减少误诊、漏诊固然重要，但由于临床医师经验、知识的差异，还是需要一套客观量化的风险评价方法来作为指导。白细胞计数、C-反应蛋白（CRP）是炎症反应重要而常见的参数，D-二聚体是反映机体血栓栓塞或高凝状态的重要指标，研究证实其水平高低可以判断急腹症患者肠系膜栓塞的可能性大小。再加上需要剖腹探查的外科急腹症患者主要包括绞窄性肠梗阻（肠扭转、套叠、缺血）、消化道穿孔、脏器出血或感染等。这些疾病基本的病理生理过程都是疾病初期发生全身炎症反应综合征，如果继续发展，会导致多器官功能不全综合征（MODS）。而白细胞计数、CRP和D-二聚体正是反映机体炎症严重程度或发生MODS的重要预测指标。目前，已有文献报道这三种指标的水平可以作为判断急腹症患者是否需要紧急探查的重要指标。其中白细胞计数16.8×109/L，D-二聚体水平1600ng/ml，CRP42.5mg/L为其最佳截断点。所以在临床上，外科医生在决策是否进行剖腹探查时，不但需要考虑患者的临床诊断可能，还需要参考这三个指标的水平。如果指标都明显升高则探查结果阳性可能性大，失误风险小；反之，如果指标只是轻微升高或正常，就要慎重选择急诊探查，进一步排除内科疾病所致腹痛的可能性。例如主动脉夹层、肺栓塞等，虽然D-二聚体可以明显升高，但白细胞计数和CRP却往往升高不明显；心肌梗死患者D-二聚体和CRP可以明显升高，但白细胞计数升高不明显。面对剖腹探查阴性的结果，外科医生在手术中必须保持冷静，切忌浮躁，此时应该迅速将患者病历在大脑中过一遍，或许可以找到新的突破点。例如一腹型破伤风患者，术中观察到出现单下肢肌肉痉挛，追问病史，在排除了因麻醉、局部刺激和其他因素所致后，根据患者在3天前有过趾与足底不洁物割伤史，伤后只进行简单包扎，而未注射破伤风抗毒素，术中确立了腹型破伤风的诊断。其次，无论术中是否确诊，探查必须遵循顺序、全面、仔细探查的原则，以免漏诊、误诊，造成二次手术，同时还要正确处理，提高术后治愈率。然后，对于术中不能确立诊断的病例，术后要严密观察患者的病情变化，利用现代化诊断技术，尽早确立诊断。例如一带状疱疹患者，术后第2天出现右侧腹壁痒痛，继之出现腹壁疱疹而明确诊断。最后，术后加强与患者及其家属的进一步交流和沟通，是必不可少的处理方法之一。详细告诉患者及其家属，其发病原因、病程经过、病程演变和治疗，误诊原因以及一些特殊病例的介绍，相信也能获得他们对医生的理解和对治疗的认同。总之，对于剖腹探查阴性，我们可以通过仔细询问病史和体格检查，重视实验室检查结果，术前参考白细胞计数、CRP和D-二聚体水平，以预测探查阴性的风险。
而在阴性结果出现后，我们要以高度的责任心，全面考虑，严密观察，有序分析，利用现代化诊断技术明确诊断，同时在术后加强医患交流和沟通，减少致残、致死和医疗纠纷的发生。
|
